姜 濤 歐陽文獻(xiàn) 譚艷芳 李雙杰

湖南省兒童醫(yī)院肝病中心（湖南長(zhǎng)沙 410007）

Shwachman-Diamond綜合征患兒的肝臟病理和基因分析

姜 濤 歐陽文獻(xiàn) 譚艷芳 李雙杰

湖南省兒童醫(yī)院肝病中心（湖南長(zhǎng)沙 410007）

目的分析Shwachman-Diamond綜合征（SDS）的基因異常及肝臟病理。方法回顧分析1例SDS患兒的臨床資料。結(jié)果患兒，男，1月齡起病，以中性粒細(xì)胞減少為首發(fā)表現(xiàn)，伴貧血、轉(zhuǎn)氨酶升高、反復(fù)感染，而胰腺外分泌功能障礙癥狀不典型。肝臟穿刺術(shù)病理學(xué)檢測(cè)，光鏡示肝細(xì)胞輕度損害。采集患兒及父母血標(biāo)本，采用二代基因測(cè)序檢測(cè)發(fā)現(xiàn)SBDS(NM_016038.2) Intron2 c.258+2T＞C p.?純合突變，突變來源于父母親。結(jié)論基因檢測(cè)有助于確診SDS，有條件者可行肝臟穿刺術(shù)。

Shwachman-Diamond綜合征； 肝臟病理； 基因

兒童胰腺功能不全并中性粒細(xì)胞減少綜合征也稱Shwachman-Diamond綜合征（Shwachman-Diamond sydrome，SDS），是一種少見的常染色體隱性遺傳?。∣MIM 260400），患病率為1/20 000～1/10 000，系SBDS等位基因突變導(dǎo)致，特點(diǎn)是胰腺外分泌功能不全，骨骼異常，血液系統(tǒng)異常，且有發(fā)展成骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）和再生障礙性貧血的風(fēng)險(xiǎn)[1]。至今我國(guó)確診的病例少見。本研究通過基因檢測(cè)確診1例SDS患兒，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)，肝臟病理學(xué)檢測(cè)和基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)告如下，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的了解。

1 臨床資料

患兒,男，1歲3個(gè)月。因發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少及轉(zhuǎn)氨酶升高1年余住院?；純撼錾?個(gè)月即出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，2月齡時(shí)出現(xiàn)肝功能受損和貧血，貧血嚴(yán)重時(shí)血紅蛋白為53 g/L，予以輸血、護(hù)肝、降酶等治療后貧血糾正，復(fù)查肝功能和中性粒細(xì)胞仍異常，一直無腹瀉等不適，在外院行骨穿確診單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血。既往體質(zhì)欠佳，平時(shí)易患呼吸道感染，有高膽紅素血癥，聽力受損病史，2月齡時(shí)曾感染結(jié)核，予以異煙肼及利福平抗結(jié)核治療3個(gè)月。個(gè)人史及家族史無特殊。入院體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)略欠佳，急性面容，心肺無異常，肝臟未觸及，脾臟未觸及，四肢肌力正常、肌張力正常，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：病程中患兒血常規(guī)中性粒細(xì)胞波動(dòng)在(0.28～1.42) ×109/L；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶波動(dòng)在52～695 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶波動(dòng)在100～487 U/L；輸血全套和肝炎全套正常，EB病毒抗體，巨細(xì)胞病毒DNA熒光定量陰性，甲狀腺功能檢查正常，血串聯(lián)質(zhì)譜篩查和尿氣相色譜質(zhì)譜正常，肝纖維四項(xiàng)（血清Ⅲ型膠原、血清層粘連蛋白、血清透明質(zhì)酸酶、Ⅳ型膠原蛋白）測(cè)定提示肝纖維化，地中海貧血基因陰性，甲胎蛋白和銅藍(lán)蛋白正常；血淀粉酶、脂肪酶正常。腹部B超：肝門區(qū)淋巴結(jié)稍大，胰腺回聲增強(qiáng)。左手X線片示骨齡落后1歲；四肢X片示四肢長(zhǎng)骨骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄。

經(jīng)家長(zhǎng)知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，對(duì)患兒進(jìn)行肝臟穿刺術(shù)和基因檢測(cè)。在靜脈麻醉下行肝臟穿刺術(shù)，病理示光鏡下肝細(xì)胞輕度損害（輕度炎癥和纖維化，即G1S1），見圖1。用Sanger雙脫氧鏈終止法檢測(cè)示SBDS(NM_016038.2) Intron2 c.258+2T＞C p.?純合突變，致病突變，其父母親均有SBDS(NM_01603 8.2) Intron2 c.258+2T＞C p.?雜合突變，見圖2。

圖1 肝臟光鏡檢查（×400）

圖2SBDS基因檢測(cè)

確診后患兒給予對(duì)癥支持治療，一直予以雙環(huán)醇降酶，水飛薊賓葡甲胺和復(fù)方甘草酸酐護(hù)肝，補(bǔ)充脂溶性維生素等治療，隨訪1年余，患兒仍有反復(fù)呼吸道感染，多次復(fù)查肝功能和中性粒細(xì)胞仍異常。

2 討論

SDS的經(jīng)典臨床表現(xiàn)為胰腺外分泌功能障礙與血細(xì)胞系統(tǒng)異常，大多數(shù)功能障礙一般在出生1年內(nèi)出現(xiàn)，往往是前6個(gè)月，胰腺腺泡細(xì)胞嚴(yán)重枯竭導(dǎo)致胰腺外分泌功能障礙，主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)吸收不良，脂肪瀉和生長(zhǎng)發(fā)育落后。隨著年齡的增長(zhǎng)，50%的患者4歲時(shí)在不補(bǔ)充胰酶的情況下能正常吸收脂肪[2]。血液學(xué)表現(xiàn)包括間歇性或持續(xù)性血細(xì)胞減少[3]，有的甚至是首發(fā)表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞趨化作用損傷可能是幼兒反復(fù)感染的最重要的因素[4]，急性和深部組織感染可能危及生命[5]。SDS患者發(fā)生全血細(xì)胞減少的重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征（MDS）的風(fēng)險(xiǎn)或進(jìn)展為急性髓系白血?。ˋML）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，MDS/AML的發(fā)生被認(rèn)為是終生的，但對(duì)其具體發(fā)病年齡現(xiàn)在的意見不統(tǒng)一[6,7]。另外，肝臟腫大，肝功能異常，骨骼特征變化（如軟骨發(fā)育異?；蛳忍煨孕匚s癥）也比較常見，有的甚至以神經(jīng)肌肉疾病[8]、肝脾腫大為首發(fā)表現(xiàn)[9]。

SBDS基因（OMIM 607744）定位于染色體7 q 11.21，針對(duì)外顯子的3種常見的SBD致病突變位點(diǎn)，c.183_184delinsCT，c.258+2T＞C，和c.[183_184delinsCT:258+2T＞C ]的分析顯示，約90%患者至少有一個(gè)致病突變，62%有多個(gè)致病突變[10]，約10%的臨床診斷患者中無此突變，其診斷依賴于臨床表現(xiàn)，包括胰腺功能外分泌障礙證據(jù)和骨髓衰竭與一系或多系血細(xì)胞減少[11,12]。隨診基因檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，更多的表現(xiàn)譜被發(fā)現(xiàn)，Myers等[13]研究顯示37例基因確診的SDS患者中，有一半沒有經(jīng)典的臨床表現(xiàn)。本研究中，患兒以中性粒細(xì)胞減少為首發(fā)表現(xiàn)，伴貧血，轉(zhuǎn)氨酶升高，易反復(fù)感染，而胰腺外分泌功能障礙癥狀不典型，基因檢測(cè)示c.258+2T＞C純合突變，為常見的基因突變，基因來源于父母親。由此可見，如果按經(jīng)典的臨床表現(xiàn)來診斷容易導(dǎo)致漏診，因此對(duì)臨床上懷疑SDS的患者應(yīng)盡早基因檢測(cè)。

SDS患者早期易合并有肝臟腫大和轉(zhuǎn)氨酶升高，但SDS相關(guān)性肝病總體預(yù)后良好，一般在5歲以后趨于正常[14]，而相關(guān)影像學(xué)和生化學(xué)亦無肝脂肪變性、肝硬化、或纖維化的證據(jù)，部分轉(zhuǎn)氨酶水平正?；笥休p度膽汁淤積[15]，有限的肝活檢提示輕微至明顯的肝臟病理學(xué)改變，其損傷為非進(jìn)展性的。本研究發(fā)現(xiàn)患兒有轉(zhuǎn)氨酶升高，持續(xù)2年余，肝臟病理學(xué)檢查中光鏡示肝臟組織結(jié)構(gòu)稍紊亂，可見中央靜脈，未見完整肝小葉結(jié)構(gòu)。肝索結(jié)構(gòu)尚清晰。膽小管發(fā)育尚可。肝細(xì)胞部分有水腫。胞核大小基本一致，以單個(gè)核細(xì)胞為主。個(gè)別肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死。匯管區(qū)多灶炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，肝細(xì)胞間少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，可見少數(shù)枯否細(xì)胞增生（G1）。纖維組織輕度增生，未見纖維間隔或假小葉結(jié)構(gòu)。血管內(nèi)皮細(xì)胞未見明顯增生（S1）。

SDS目前的治療主要是口服胰酶和脂溶性維生素[16]來補(bǔ)充胰外分泌胰腺功能不全。貧血，中性粒細(xì)胞和血小板減少癥可考慮輸入血小板和輸血和粒細(xì)胞集落刺激因子，嚴(yán)重的全血細(xì)胞減少癥，MDS或者AML者可考慮予以造血干細(xì)胞移植，同時(shí)應(yīng)注意檢測(cè)血常規(guī)，生長(zhǎng)發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，骨髓及骨關(guān)節(jié)，神經(jīng)心理篩查等。

SDS的發(fā)病率低，某些患者的癥狀不典型及臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足，容易漏診，故對(duì)于病因不明的反復(fù)肝功能和中性粒細(xì)胞異常的患兒，建議盡早行基因檢測(cè)，有條件者可行肝臟穿刺術(shù)，以免延誤治療，并可嚴(yán)密檢測(cè)其發(fā)展成MDS或AML的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為優(yōu)生優(yōu)育做出指導(dǎo)。

[1]Cho WK, Jung IA, Kim J, et a1. Two cases of Shwachman-Diamond syndrome in adolescents confirmed by genetic analysis [J]. Ann Lab Med, 2015, 35(2):269-271.

[2]Mack DR, Forstner GG, Wilschanski M, et a1. Shwachman syndrome: Exocrine pancreatic dysfunction and variable phenotypic expression [J]. Gastroenterology, 1996, 111(6):1593-1602.

[3]Donadieu J, Fenneteau O, Beaupain B, et a1. Classifcation of and risk factors for hematologic complications in a French national cohort of 102 patients with Shwachman-Diamond syndrome [J]. Haematologica, 2012, 97(9):1312-1319.

[4]Kuijpers TW, Alders M, Tool AT, et a1. Hematologic abnormalities in Shwachman Diamond syndrome: lack of genotype-phenotype relationship [J]. Blood, 2005,106(1):356-361.

[5]Grinspan ZM, Pikora CA. Infections in patients with Shwachman-Diamond syndrome [J]. Pediatr Infect Dis J,2005, 24(2):179-181.

[6]Hashmi SK, Allen C, Klaassen R, et a1. Comparative analysis of Shwachman-Diamond syndrome to other inherited bone marrow failure syndromes and genotype-phenotype correlation [J]. Clin Genet, 2011, 79(5):448-458.

[7]Tamary H, Nishri D, Yacobovich J, et a1. Frequency and natural history of inherited bone marrow failure syndromes:the Israeli Inherited Bone Marrow Failure Registry[J]. Haematologica, 2010, 95(8):1300-1307.

[8]Topa A, Tulinius M, Oldfors A, et a1. Novel myopathy in a newborn with Shwachman-Diamond syndrome and review of neonatal presentation [J]. Am J Med Genet A, 2016,170A(5):1155-1164.

[9]Wilschanski M, van der Hoeven E, Phillips J, et a1. Shwachman-Diamond syndrome presenting as hepatosplenomegaly [J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1994, 19(1):111-113.

[10]Boocock GR, Morrison JA, Popovic M, et a1. Mutations in SBDS are associated with Shwachman-Diamond syndrome[J]. Nat Genet, 2003, 33(1):97-101.

[11]Dror Y, Donadieu J, Koglmeier J, et a1. Draft consensus guidelines for diagnosis and treatment of Shwachman-Diamond syndrome [J]. Ann N Y Acad Sci, 2011, 1242: 40-55.

[12]Myers KC, Davies SM, Shimamura A. Clinical and molecular pathophysiology of Shwachman-Diamond syndrome: an update [J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2013, 27(1):117-128.

[13]Myers KC, Bolyard AA, Otto B, et a1.Variable clinical presentation of Shwachman-Diamond syndrome: update from the North American Shwachman-Diamond Syndrome Registry [J]. J Pediatr, 2014, 164(4):866-870.

[14]Toiviainen-Salo S, M?yr?np?? MK, Durie PR, et a1.Shwachman-Diamond syndrome is associated with lowturnover osteoporosis [J]. Bone, 2007, 41(6):965-972.

[15]Toiviainen-Salo S, Durie PR, Numminen K, et a1. The natural history of Shwachman-Diamond syndromeassociated liver disease from childhood to adulthood [J]. J Pediatr, 2009, 155(6):807-811.

[16]Pichler J, Meyer R, K?glmeier J, et a1. Nutritional status in children with Shwachman-diamond syndrome[J]. Pancreas, 2015, 44(4):590-595.

Liver pathology and gene analysis in children with Shwachman-Diamond syndrome

JIANG Tao, OUYANG Wenxian,TAN Yanfang, LI Shuangjie (Department of Hepatopathy Center, Hunan Children's Hospital, Changsha 410000, Hunan, China)

ObjectiveTo analyze the gene abnormality and liver pathology in Shwachman-Diamond syndrome (SDS) in a child.MethodThe clinical data of one child with SDS were analyzed retrospectively.ResultA male patient was 1 month old at onset with neutrophil decrease as the frst manifestation, accompanied by anemia, elevated transaminase and repeated infection.Exocrine pancreatic dysfunction was atypical. Pathological examination of liver biopsy showed slight damage of liver cells under light microscope. The blood samples of child and parents were collected, and homozygous mutations of SBDS (NM_016038.2)Intron2 c.258+2T＞C p.? were detected by two generation gene sequencing. And these mutations were from both his parents.ConclusionGene testing is helpful in diagnosing SDS and we suggest that liver biopsy should be performed if condition allows.

Shwachman-Diamond syndrome; liver pathology; gene

2016-12-06)

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.017

李雙杰 電子信箱:lesjie62@vip.sina.com