季濤云 張 堯 張?jiān)氯A 包新華

北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）

涎酸貯積癥一家系報(bào)告

季濤云 張 堯 張?jiān)氯A 包新華

北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科（北京 100034）

目的探討涎酸貯積癥的臨床特點(diǎn)及致病基因。方法回顧分析一家系涎酸貯積癥的臨床資料及基因檢測結(jié)果。結(jié)果先證者為13歲女童，7歲時(shí)出現(xiàn)肢體疼痛，隨后出現(xiàn)進(jìn)行性視力下降及抽搐發(fā)作；有共濟(jì)失調(diào)體征；眼底檢查提示視神經(jīng)萎縮；視誘發(fā)電位顯示雙眼P100潛伏期明顯延長。先證者哥哥有類似表現(xiàn)。應(yīng)用PCR方法對NEU1基因的外顯子及其外顯子-內(nèi)含子連接區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)增，采用DNA直接測序?qū)Υ嘶蛐型蛔儥z測。發(fā)現(xiàn)先證者及其哥哥均攜帶NEU1基因c.239C＞T(p.P80L)和c.544A＞G(p.P80L)復(fù)合雜合突變，分別來自其表型正常母親和父親，均為已報(bào)道的致病突變。結(jié)論明確涎酸貯積癥家系的NEU1基因致病突變。

涎酸貯積癥； 癲癇； 視力下降； 共濟(jì)失調(diào)；NEU1基因突變

涎酸貯積癥由Durand等于1977年首先命名，是一種罕見的常染色體隱性遺傳的溶酶體病[1]。其致病基因?yàn)镹EU1，此基因突變導(dǎo)致唾液酸苷酶（neuraminidase）活性降低，引起唾液酸化的復(fù)合糖分解途徑缺陷，使其在溶酶體中貯積，從而產(chǎn)生一系列臨床表型，如面容丑陋，肝脾腫大，進(jìn)行性視力下降、肌陣攣、小腦性共濟(jì)失調(diào)等。中國大陸地區(qū)鮮見相關(guān)病例報(bào)道?，F(xiàn)將確診的涎酸貯積癥一家系報(bào)告如下。

1 臨床資料

先證者，女，13歲，因“肢體疼痛6年余，視力下降4年余，間斷抽搐15天”入院。患兒以肢體疼痛起病，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)小腿疼，多在勞累和遇冷時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)睡眠中可疼醒，1分鐘左右緩解，3～4天出現(xiàn)1次。發(fā)病后不久出現(xiàn)單側(cè)肢體（左右不固定）節(jié)律性抖動(dòng)，入睡后不久出現(xiàn)，每晚發(fā)作3～4次，每次持續(xù)數(shù)秒鐘。4年前患兒出現(xiàn)視物模糊，之后呈進(jìn)行性下降。3年前因肢體節(jié)律性抖動(dòng)于外院診斷癲癇予左乙拉西坦治療無明顯效果。15天前出現(xiàn)抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，持續(xù)2分鐘左右自行緩解，共出現(xiàn)2次。患兒既往體鍵，圍生期無特殊，體型消瘦?；純焊绺绗F(xiàn)29歲，10歲出現(xiàn)大腿疼痛和陣發(fā)性肢體抖動(dòng)，后逐漸出現(xiàn)行走時(shí)步態(tài)拖曳，易摔跤。12歲出現(xiàn)視力下降，呈進(jìn)行性下降；15歲左右癱瘓，現(xiàn)仍有陣發(fā)性肢體抖動(dòng)，僅能在10 cm左右看到手動(dòng)，聽力及智力正常。當(dāng)?shù)卦\斷“癲癇，肌陣攣發(fā)作？”，未予特殊治療。父母、姐姐（31歲）、雙胞胎妹妹（非同卵）身體健康。入院體格檢查：體型消瘦，身高141 cm，體質(zhì)量25 kg，頭圍50 cm，視物模糊，雙眼視力均為0.1，心、肺、腹查體未見異常，四肢肌力及肌張力正常，指鼻不準(zhǔn)，走直線欠穩(wěn)，四肢腱反射對稱引出，病理征及腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能以及電解質(zhì)、血糖、碳酸氫根、肌酶均無異常；乳酸、β-羥丁酸、同型半胱氨酸、血氨及血尿串聯(lián)質(zhì)譜分析未見異常；甲狀腺功能、甲狀腺抗體、皮質(zhì)醇、生長激素、胰島素生長因子無異常。視誘發(fā)電位：雙眼分別圖形翻轉(zhuǎn)刺激，雙側(cè)波形不規(guī)則呈多切跡、低波幅狀，基線漂移，其P100潛伏期均明顯延長，左191.3 ms，右185.0 ms，波形分化及重復(fù)性較差。眼底檢查：視神經(jīng)萎縮，余未見明顯異常。頭顱磁共振成像正常。腦電圖病初正常，3年后復(fù)查雙側(cè)Rolandic區(qū)為主棘波，快波活動(dòng)，多棘波，多棘慢波發(fā)放，監(jiān)測到左下肢肌電短暫爆發(fā)不伴有EEG改變。

經(jīng)北京大學(xué)第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審批，患兒家屬簽署知情同意書后，采集包括先證者、其哥哥及父母等家系成員的外周血標(biāo)本，鹽析法提取外周血白細(xì)胞基因組DNA。以PCR引物作為測序引物，用末端終止法在ABI 9700型熱循環(huán)儀上進(jìn)行測序反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)束后，延伸產(chǎn)物在ABI PRIS M3730型XL DNA序列分析儀上進(jìn)行分析，對測序異常的片段重新進(jìn)行PCR擴(kuò)增，再次正、反向測序，以驗(yàn)證結(jié)果的可靠性。測序結(jié)果應(yīng)用DNA Star軟件包中的SeqMan（Lasergene公司產(chǎn)品）軟件進(jìn)行序列對比分析。據(jù)序列分析結(jié)果查閱基因突變數(shù)據(jù)庫，若為尚未報(bào)道過的新突變，通過分析氨基酸變化、保守性，已知基因多態(tài)性數(shù)據(jù)庫檢索及與50例健康成人序列對照，以確定所發(fā)現(xiàn)的突變?yōu)橹虏⊥蛔儯懦蚨鄳B(tài)性。若為已知致病突變或新突變已排除了基因多態(tài)性，則進(jìn)一步對其父母進(jìn)行基因擴(kuò)增測序，確定突變來源。

NEU1基因檢測結(jié)果：患兒及其哥哥有相同的復(fù)合雜合突變，分別為c.239C＞T(p.P80L)和c.544A＞G(p.S182G)，見圖1。c.239C＞T和c.544A＞G分別來自表型正常的母親和父親。患兒姐姐和妹妹未進(jìn)行基因檢測。

2 討論

涎酸貯積癥起病年齡不同，表型亦不同。1979年，Lowden 等[2]根據(jù)表型的不同將其分為Ⅰ型和Ⅱ型。涎酸貯積癥Ⅰ型起病晚（多見于10～20歲），癥狀輕，無體表及內(nèi)臟畸形，其典型的表現(xiàn)包括進(jìn)行性視力損害、肌陣攣、小腦性共濟(jì)失調(diào)，無或僅有輕微智力損害，眼底檢查可發(fā)現(xiàn)櫻桃紅斑，因此，Ⅰ型也稱為櫻桃紅斑肌陣攣綜合征。涎酸貯積癥Ⅱ型發(fā)病較Ⅰ型早、臨床表現(xiàn)亦更為嚴(yán)重。根據(jù)起病年齡不同分為3型，分別為先天型（宮內(nèi)起?。?、嬰兒型（1歲內(nèi)發(fā)病）和少年型（2歲后發(fā)?。?。涎酸貯積癥Ⅱ型常伴面容丑陋，肝脾腫大、骨骼異常（如骨骼發(fā)育不全、椎骨畸形）、嚴(yán)重的智力障礙等，先天型常表現(xiàn)為胎兒水腫。

圖1 先證者NEUT1基因測序圖

本例患兒臨床特點(diǎn)為：①女性13歲，慢性病程，逐漸進(jìn)展；②以肢體疼痛起病，后出現(xiàn)進(jìn)行性視力下降，肢體抖動(dòng)，癲癇發(fā)作及行走不穩(wěn)的表現(xiàn)；③自幼體格發(fā)育落后，運(yùn)動(dòng)耐力差，智力發(fā)育可；④家族史：患兒哥哥有類似表現(xiàn)；⑤體格檢查：體型消瘦，共濟(jì)失調(diào)（指鼻試驗(yàn)及走直線欠穩(wěn)）；⑥輔助檢查：眼科視神經(jīng)經(jīng)萎縮，視誘發(fā)電位P100潛伏期均明顯延長，腦電圖Rolandic區(qū)為主癲癇放電。根據(jù)患兒的癥狀、體征及輔助檢查有多系統(tǒng)受累包皮層，視神經(jīng)及小腦?；純浩鸩『蟊憩F(xiàn)為慢性病程，緩慢進(jìn)展，神經(jīng)系統(tǒng)多部位受累，結(jié)合家族史，遺傳性疾病尤其是神經(jīng)變性病可能性大。結(jié)合典型的進(jìn)行性視力損害、癲癇發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)和基因檢測結(jié)果，最終明確診斷為涎酸貯積癥Ⅰ型。

患兒及其哥哥攜帶NEU1基因c.239C＞T(p.P80L)和c.544A＞G(p.P80L)復(fù)合雜合突變，分別來自其表型正常母親和父親，此兩個(gè)突變均為已報(bào)道的致病突變。c.544A＞G可能是中國人較為常見的熱點(diǎn)突變。在中國臺(tái)灣地區(qū)，17例確診唾液酸沉積癥Ⅰ型病例均攜帶c.544A＞G(S182G)突變，其中15例為純合突變，另2例為復(fù)合雜合突變[3]。另2例中國大陸報(bào)道的唾液酸沉積癥Ⅰ型患者也均有此位點(diǎn)的突變[4,5]。研究發(fā)現(xiàn)，在COS-7細(xì)胞中表達(dá)含有S182G突變的NEU1基因，唾液酸苷酶的活性為正常的20%～40%，有缺陷的酶可被運(yùn)送至溶酶體，形成多酶復(fù)合物并穩(wěn)定存在[5]。另一個(gè)突變位點(diǎn)c.239C＞T所編碼的氨基酸（P80）位于唾液酸苷酶蛋白第1個(gè)β折疊單元的保守FRIP模體內(nèi)，此氨基酸能引起較大的主鏈構(gòu)象改變，從而影響唾液酸苷酶的活性[6]。

眼底櫻桃紅斑是涎酸貯積癥Ⅰ型的特征性表現(xiàn)，也可在Ⅱ型中出現(xiàn)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道在涎酸貯積癥Ⅰ型患者中的發(fā)生率為100%[2]。亦有報(bào)道部分患者可延遲在發(fā)病后15年發(fā)現(xiàn)眼底櫻桃紅斑[8]。曾有報(bào)道1例15歲時(shí)以肌陣攣起病的唾液酸沉積癥Ⅰ型患者，35歲首次觀察到眼底櫻桃紅斑[9]。本例患兒眼底檢查未發(fā)現(xiàn)櫻桃紅斑，不除外與病程尚短有關(guān)，仍需繼續(xù)隨訪。進(jìn)行性視力下降為唾液酸沉積癥Ⅰ型另一常見表現(xiàn)，主要由視網(wǎng)膜及視神經(jīng)病變引起。部分患者視力下降不突出，而早期出現(xiàn)視誘發(fā)電位的異常。在中國臺(tái)灣地區(qū)的17例唾液酸沉積癥Ⅰ型患者中，16例（94.1%）視覺誘發(fā)電位異常，僅4例（23.5%）有視力下降的臨床癥狀，因此視覺誘發(fā)電位檢查具有早期診斷價(jià)值[3]。

除以上兩點(diǎn)之外，涎酸貯積癥Ⅰ型常伴有肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作等癥狀[10]，需要與幾種可致進(jìn)行性肌陣攣癲癇的常見病因進(jìn)行鑒別,如神經(jīng)元蠟樣脂褐質(zhì)沉積癥、線粒體腦肌病如MERRF、Lafora病、戈謝病等[11,12]，但與以上疾病相比涎酸貯積癥Ⅰ型智力影響較輕。唾液酸沉積癥尚無可靠治療方法[13]，臨床治療也多限于對癥治療。如癲癇的治療，文獻(xiàn)報(bào)道氯硝西泮、丙戊酸等用于治療此病的肌陣攣有較好的效果[3]。

本研究通過對一個(gè)家系的NEU1基因研究分析，明確了該家系中的致病基因突變及相關(guān)個(gè)體基因狀況，為該家庭進(jìn)行準(zhǔn)確的遺傳咨詢提供了可能。

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Sialidosis: a case report

JI Taoyun, ZHANG Yao, ZHANG Yuehua, BAO Xinhua (Department of Pediatrics, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China)

ObjectiveTo explore the clinical features and pathogenic genes of sialidosis.MethodsThe clinical data and genetic test results of a family with sialidosis were retrospectively analysed.ResultsThe proband was a 13-year-old girl who presented with limb pain at age 7, followed by progressive vision loss and convulsive seizure. In addition, she also had the sign of ataxia. Fundus examination showed optic atrophy in her eyes. Visual evoked potential showed that the latency of binocular P100 was signifcantly prolonged. The elder brother of the proband showed similar manifestation. PCR was used to amplify the exons and exon-intron boundaries of theNEU1gene, and DNA direct sequencing was used to detect the mutation in this gene. It was found that both proband and her brother carried two known pathogenic heterozygous mutations in the NEU1 gene, c.239C＞T(p.P80L) and c.544A＞G (p.P80L) respectively from both their mother and father of normal phenotype.ConclusionThe causative mutation of theNEU1gene in the family of sialidosis has been defned.

sialidosis; epilepsy; decreased vision; ataxia;NEU1gene mutation

2016-10-08）

（本文編輯：梁 華）

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.014

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