胡燕琪王 瑩張雨萍唐紅梅

1.上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院(上海 201318)；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(上海 200127)；3.上海健康醫(yī)學(xué)院校長辦公室(上海 201318)

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兒科評估三角的意義和應(yīng)用

胡燕琪1王 瑩2張雨萍1唐紅梅3

1.上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院(上海 201318)；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(上海 200127)；3.上海健康醫(yī)學(xué)院校長辦公室(上海 201318)

經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)師可以在短時間內(nèi)大致判斷患兒的整體情況，從做出適當(dāng)?shù)奶幚?。然而，由于患兒語言表達(dá)能力有限、回避醫(yī)務(wù)人員、哭鬧等原因，對于基層醫(yī)師和院前急救人員這些非兒科?？漆t(yī)師而言，準(zhǔn)確地對患兒進(jìn)行整體的判斷并不容易，而這將影響其對疾病診療甚至延誤病情。

兒科院前急救標(biāo)準(zhǔn)化模擬課程（Pediatric Education for Prehospital Professionals，PEPP）是由美國急救醫(yī)學(xué)協(xié)會（National Association of Emergency Medical Technicians，NAEMT）和美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics，AAP）編寫的一套適用于院前急救人員和基層醫(yī)務(wù)工作者的標(biāo)準(zhǔn)課程[1]。PEEP課程最核心的理念是兒科評估三角（pediatric assessment triangle），見圖1。兒科評估三角要求從接觸兒童的第一時間就開始評估，在短短數(shù)秒鐘內(nèi)快速評估兒童的意識（consciousness）、呼吸（breathing）、皮膚顏色（color），即C-B-C。通過正確應(yīng)用兒科評估三角，可以幫助基層醫(yī)師和院前急救人員對急重癥患兒的情況迅速作出準(zhǔn)確的判斷，并指導(dǎo)隨后的處理。

圖1 兒科評估三角

1 兒科評估三角是一種評估工具

面對情況緊急的兒科急重癥，基層醫(yī)師和院前急救人員往往會陷入以下2種誤區(qū)：①急于找出病因，在病因上刨根究底，或者耗費(fèi)大量的時間進(jìn)行體格檢查，而忽視了針對呼吸系統(tǒng)急癥所應(yīng)采取的有效干預(yù)措施；②忙于對癥支持治療，急于緩解急癥，而沒有對病因進(jìn)行探究，造成干預(yù)措施無法針對病因，效果很差。這兩種情況都可能導(dǎo)致病情的延誤。使用兒科評估三角C-B-C皮膚顏色可以形成對兒童比較全面的初步印象，是快速判斷兒童是否患病、是否處于緊急情況最重要的一步；在兒科評估三角C-B-C的基礎(chǔ)上，再運(yùn)用初級評估工具A-B-C-D-E，A（airway）氣道、B（breathing）呼吸、C（circulartion）循環(huán)、D（disability）意識、E（exposure）暴露，來判斷兒科急重癥的嚴(yán)重程度；最后通過二級評估工具“SAMPLE病史”和體檢，病史問診根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行：S（signs and symptoms）癥狀和表現(xiàn)、A（allergies）過敏史、M（medications）藥物應(yīng)用史、P（past medical history）既往醫(yī)療史、L（last meal）上一次的進(jìn)食情況、E（event）誘因，結(jié)合體格檢查找出可能的病因，進(jìn)而針對病因采用有效的干預(yù)措施。

兒科評估三角C-B-C、初級評估工具ABCDE 以及二級評估工具SAMPLE病史、體檢都是通過循證依據(jù)所制定的簡單評估工具，可以幫助基層醫(yī)師及院前急救人員養(yǎng)成有條理地臨床思維模式，逐步對疾病類型、嚴(yán)重程度，乃至病因進(jìn)行評估和識別，防止遺漏重要信息。無論是美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）、NAEMT還是AAP都認(rèn)可這種簡單易記的評估工具，并作為其課程編寫的重要依據(jù)[1-4]。

2 兒科評估三角的評估內(nèi)容

兒科評估三角中的意識評估，有別于對成人使用的，以何時、何地、何人（When、Where、Who）的提問來判斷大致的意識情況，而需要根據(jù)不同年齡，對兒童的動作、可交流、可安撫3個方面進(jìn)行判斷。①動作：兒童表現(xiàn)出符合其年齡特點(diǎn)或與其平時相同的動作能力，通常表示意識正常。②可交流：不同年齡段的兒童通過不同的方式與人交流。新生兒通過大聲哭鬧表達(dá)不適或需求，哭聲有力是意識正常的表現(xiàn)；2個月以上的嬰兒就可以注視人臉，隨著感興趣的物體轉(zhuǎn)動頭部、移動肢體，目光專注，也是意識正常的表現(xiàn)；兒童能用語言與人交流，語言連貫，對答正確，這也是意識正常的表現(xiàn)。③可安撫：在短短數(shù)秒鐘的兒科評估三角中，很多兒童都會因害怕而回避醫(yī)務(wù)人員，當(dāng)無法觀察到動作和交流時，還可以通過觀察其親密照護(hù)者能否安撫兒童，能被安撫也是兒童意識正常的表現(xiàn)。只要兒童能夠表現(xiàn)出正常動作、可交流、可安撫中的任一種，就初步判斷兒童意識正常。很多疾病都可以導(dǎo)致意識障礙，當(dāng)判斷一個兒童意識改變，雖然暫時不能明確是哪一類生理紊亂，但這通常意味著疾病嚴(yán)重程度很高。當(dāng)遇到明顯意識改變的患兒，可進(jìn)一步運(yùn)用意識評估工具對其程度進(jìn)行初步判斷。

兒科評估三角中的呼吸的評估，其觀察內(nèi)容主要為異常呼吸音和呼吸做功的改變。①異常呼吸音：一些呼吸急癥的兒童可以出現(xiàn)明顯異常，不用聽診器就可以聞及的異常呼吸音。當(dāng)呼吸道梗阻或狹窄，大量氣體經(jīng)過狹窄處，就產(chǎn)生明顯的異常呼吸音。當(dāng)兒童吸氣費(fèi)力，吸氣過程中出現(xiàn)的高調(diào)聲音，通常為上氣道梗阻或狹窄所致；當(dāng)兒童出現(xiàn)呼氣費(fèi)力，呼氣時聽到高調(diào)聲音，通常為下氣道梗阻或狹窄；當(dāng)兒童出現(xiàn)嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)病變，為了增加呼氣末正壓，會厭關(guān)閉、橫隔收縮，從而出現(xiàn)短促、低調(diào)的聲音，就像嗚咽哭泣聲。從看到兒童第一時間起就應(yīng)注意辯聽異常呼吸音，以幫助判別兒童是否存在呼吸急癥，以及呼吸問題發(fā)生的部位。②呼吸做功的改變：呼吸做功的增加往往比呼吸做功減弱更常見。最容易被辨識的呼吸做功增加是強(qiáng)迫體位，兒童強(qiáng)迫坐或半臥位，從而使膈肌下降、胸廓擴(kuò)大，有利于呼吸深度的增加。嗅物位的兒童頭部和上半身整體前傾，這通常出現(xiàn)在嚴(yán)重上氣道梗阻的兒童。嚴(yán)重哮喘發(fā)作的兒童可以呈現(xiàn)三角坐位，兒童拒絕仰臥，上半身前傾，雙手支撐使身體呈三角形。此外，鼻翼煽動、三凹征、腹式呼吸增強(qiáng)都是輔助肌幫助呼吸的表現(xiàn)，可與強(qiáng)迫體位合并存在。異常呼吸音和呼吸做功增加是呼吸困難的代償表現(xiàn)，比較容易發(fā)現(xiàn)。但呼吸做功也可以減弱，呼吸減慢、減弱甚至消失，這是非常危險的信號，見于呼吸衰竭終末期，嚴(yán)重顱腦疾病、或呼吸肌驅(qū)動異常，見表1。

判斷兒童有無明顯的異常呼吸音和呼吸做功改變，有助于明確兒童呼吸的現(xiàn)狀，無論有無呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，都提示需要積極關(guān)注和處理呼吸困難，避免病情延誤。

表1 呼吸問題的識別

兒科評估三角中的皮膚顏色的評估，主要觀察有無蒼白、發(fā)紺和花紋。①蒼白：當(dāng)出現(xiàn)血流灌注不足，人體首先保證大腦、心臟等重要臟器的血供，所以在血流灌注不良情況下，機(jī)體首先關(guān)閉皮膚和黏膜這些非重要部位供血，血管收縮，造成皮膚黏膜蒼白。蒼白是灌注不足的早期征象。②發(fā)紺：缺氧使血紅蛋白不能充分氧合，血中還原血紅蛋白增多從而出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺是灌注或氧合不良極端的表現(xiàn)，在出現(xiàn)急性缺氧導(dǎo)致的發(fā)紺前兒童常常已經(jīng)有呼吸頻率、深度增加以及意識改變。③花紋：是機(jī)體對有效循環(huán)血量銳減所產(chǎn)生的代償反應(yīng)及失代償過程。很多疾病都可以導(dǎo)致皮膚顏色的改變，當(dāng)蒼白、發(fā)紺或花紋依次急性出現(xiàn)時，通常說明基礎(chǔ)疾病處于失代償狀態(tài)，患兒存在休克。

3 兒科評估三角是完整評估的第1步

兒科評估三角是面對兒科患兒所進(jìn)行的第1步評估，通過對意識、呼吸、皮膚顏色的評估，對兒童的整體情況進(jìn)行初步判斷，回答以下3個問題：“兒童是否患病？”“可能存在的生理異常是什么？”“現(xiàn)在需要緊急干預(yù)么”。 這3個問題有助于對兒童的疾病類型和嚴(yán)重程度有一個初步的預(yù)判，并且明確下一步的重點(diǎn)評估內(nèi)容和優(yōu)先順序。運(yùn)用兒科評估三角雖然不能直接找到疾病的病因，精準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度，但卻對最終明確診斷，避免基層醫(yī)師和院前急救人員遺漏重要信息具有重大意義。在這種預(yù)判的基礎(chǔ)上，提醒非兒科?？漆t(yī)師采取必要的干預(yù)，以防止病情惡化。

4 兒科評估三角的評估技巧

兒科評估三角的評估內(nèi)容雖然很簡單，但掌握兒科評估三角必須要注意評估技巧。兒童通常很容易緊張和恐懼，這會導(dǎo)致耗氧量增加，加重呼吸困難。所以從看到兒童的第一時間起就開始評估，特別強(qiáng)調(diào)在對進(jìn)行兒童體格檢查或侵入性操作前，盡可能通過觀察獲取更多信息。始終保持兒童比較舒適的體位，這不僅可以減輕兒童的恐懼，也是對于呼吸困難兒童最基本的處理。由于膚色的差異，在評估皮膚顏色時，口唇、黏膜、甲床是最佳的觀察部位。周圍環(huán)境溫度會干擾對皮膚顏色的評估，一些兒童出現(xiàn)蒼白可能僅僅是因?yàn)楹洹Ｍ瑫r還需注意兒童的自身情況，如嚴(yán)重貧血的兒童由于血紅蛋白很低，即使存在低氧血癥，也不容易出現(xiàn)發(fā)紺；先天性青紫型心臟病兒童的青紫可能不是因急性缺氧導(dǎo)致。所以評估要結(jié)合環(huán)境溫度和兒童自身情況綜合考慮。

兒科評估三角是一個快速評估工具。應(yīng)用該評估工具，可以形成對患兒疾病類型和嚴(yán)重程度的預(yù)判；在兒科三角評估的基礎(chǔ)上選擇下一步優(yōu)先評估的順序，同時采取必要的有效措施，預(yù)防病情惡化。正確使用兒科三角評估工具可以幫助基層醫(yī)師和院前急救人員快速獲得有效信息，避免病情快速惡化，為兒科?？浦委煚幦r間。

[1]NAEMT, AAP. American Academy of Pediatrics Pediatric Education for Prehospital Professionals [M]. Frederick, MD,U.S.A.：Jones and Bartlett Publishers, 2014.

[2]Chameides L, Samson RA , Schexnayder SM, et al. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual Instructor [M].Houston, TX, U.S.A. ：Amer Heart Assn, 2015.

[3]王瑩，李璧如，張躍暉，等. 評價兒科高級生命支持培訓(xùn)課程的有效性和必要性[J].臨床兒科雜志，2003，21(5)：300-302.

[4]李璧如，趙醴，錢娟，等. 《兒科高級生命支持》課程培訓(xùn)的回顧與總結(jié)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(12)：1338-1340.

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

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