文/本刊記者 吳佳男

長效機制有望破解短缺藥癥結

文/本刊記者 吳佳男

欲打破相關癥結，除對藥企進行激勵、破除醫(yī)生“舊式思維”以解燃眉之急外，更須在政府層面建立長效機制。

醫(yī)院帶量采購藥品和政府現(xiàn)金帶量采購意義有明顯不同。

近兩年，為解決“短缺藥”問題，國家和各地方出臺的政策和動作并不少。

今年2月底，國務院印發(fā)了《“十三五”國家藥品安全規(guī)劃》，要求保證臨床必需、用量不確定的低價藥、搶救用藥和罕見病用藥的市場供應；4月18日，中央全面深化改革領導小組第三十四次會議強調(diào)，改革完善短缺藥品供應保障機制，強化政府責任，加強相關職能部門銜接配合，打通短缺藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、采購等各個環(huán)節(jié)，以更好滿足人民健康和臨床合理用藥需求。

自去年開始，福建、浙江、京津冀等省市或醫(yī)療協(xié)同地區(qū)紛紛上線“陽光采購平臺”，針對短缺藥，均提出“不限制全國最低價，供應價格可以根據(jù)市場的供求關系變化動態(tài)調(diào)整”等實施意見。

政策之外，湖北、遼寧等省創(chuàng)建的“短缺藥品監(jiān)測系統(tǒng)”也成為亮點辦法。

但伴隨醫(yī)藥分開綜合改革大幕拉開，以上相關舉措是否能有效緩解“救命藥荒”？很多專家對此存疑。

當困頓藥企遭遇官方監(jiān)測

今年4月是北京藥品陽光采購月。數(shù)據(jù)顯示，自4月8日至4月17日，“陽光采購平臺”累計訂購金額近18億元，累計節(jié)約藥費約1.5億元，節(jié)約幅度近9%，藥品配送企業(yè)對采購訂單的總響應率超過93%。

但在此類利好消息頻出之時，卻有部分患者反映一些短缺藥漲價了：某患者曾長期服用的速效救心丸此前單價為30.62元，現(xiàn)價則是39.72元——為何改革后反而漲了近10元？

對此，北京市衛(wèi)生計生委專門召開新聞發(fā)布會作出解釋：按照此前價格部門中成藥日均費用不超過5元即可納入低價藥品政策管理的原則，類似“速效救心丸”等藥品屬于國家低價藥品政策范圍。對這些藥品國家的政策是加大扶持，鼓勵生產(chǎn)和臨床更多使用。但同時，其價格在不違反國家低價藥品政策基礎上，醫(yī)療機構可參考周邊省份價格，隨行就市與生產(chǎn)企業(yè)談判形成供貨價格。

“造成這種情況的主要因素是成本倒掛。國家醫(yī)保藥目錄是多年前定的，很多急缺藥品的價格未漲，但藥企的原料、人工、稅務等成本卻逐漸上漲，等于生產(chǎn)多少賠多少?！北本┒Τ坚t(yī)藥管理咨詢中心創(chuàng)始人史立臣告訴《中國醫(yī)院院長》。

為鼓勵藥企生產(chǎn)低價藥的積極性，2014年5月，國家發(fā)改委宣布取消530種低價藥的最高零售價，允許企業(yè)在藥品使用的日均費用標準內(nèi)自行調(diào)價，以促進低價藥的有效供給。但對這一政策，一種聲音認為，盡管價格有所放開，但針對此類藥品的規(guī)定和限制仍然很多。因為低價藥短缺還與國家藥品招標有很大關系，近年來的藥改看似“擠掉了水分”，但多數(shù)醫(yī)院都會以所在地區(qū)的最低中標價來砍價，這讓本身缺少利潤空間的一些低價藥更無生存空間。

4月初，國家藥品供應保障綜合管理信息平臺在一則通知中公示了寧夏近期不供貨或不正常供貨的藥物目錄，其中包括某公司生產(chǎn)的呋麻滴鼻液等15種，大部分為基本藥物。對此，寧夏藥招辦相關人士表示，這部分中標藥品因價格、GMP證書到期等原因出現(xiàn)的生產(chǎn)企業(yè)不供貨或不正常供貨情況，已嚴重影響了醫(yī)療機構臨床用藥保障。根據(jù)有關規(guī)定，已取消相關企業(yè)的中標資格。

史立臣表示，一直以來，醫(yī)院“市場”從來都是制藥企業(yè)爭奪的重點“市場”，但現(xiàn)在企業(yè)寧愿置廢標結果于不顧，說明利潤缺失的情況下，企業(yè)生產(chǎn)和推廣動力已嚴重不足。

去年11月，湖北省衛(wèi)生計生委開發(fā)上線了“湖北省短缺藥品監(jiān)測系統(tǒng)”，力求“事前預警”，湖北省婦幼保健院、湖北省腫瘤醫(yī)院等15家醫(yī)院成為首批哨點醫(yī)院，隨時收集、定時上報藥品供應情況。今年3月，武漢大學人民醫(yī)院、黃石市中心醫(yī)院等15家醫(yī)院被納入監(jiān)測平臺，哨兵醫(yī)院已達30家?！斑@些醫(yī)院的選擇兼顧了大中小型城市和偏遠地區(qū)，也涵蓋了各級醫(yī)院，半年多以來，監(jiān)測系統(tǒng)收集到的短缺藥品信息除了用于指導省內(nèi)醫(yī)療機構，還會同步報送國家藥管平臺、國家食藥監(jiān)總局等部門。”湖北省衛(wèi)生計生委宣傳處的一位孫姓負責人員告訴記者。

去年4月，在全國多個省區(qū)市出現(xiàn)“魚精蛋白”缺貨問題時，江蘇省卻未受波及，這得益于該省在設置了動態(tài)監(jiān)測體系的基礎上建成了定點儲備制度：連續(xù)6個月及以上不能正常供應的一類短缺藥，以定點儲備方式保證供應；對連續(xù)3個月、1個月及以上不能正常供應的二、三類短缺藥，采取醫(yī)療機構間調(diào)劑、省藥采中心與藥企協(xié)商調(diào)劑、詢價采購等方式加以保障。

“監(jiān)測系統(tǒng)的最大作用是指導政府采購?！笔妨⒊急硎荆辛吮O(jiān)測系統(tǒng)，能清楚地知道短缺藥品存量和進出量，將這些數(shù)據(jù)與地方政府連接，可推動相關省份帶量采購，“最靠譜的是現(xiàn)金帶量采購?！?/p>

短缺藥的“院方責任”

建立陽光采購平臺和監(jiān)測系統(tǒng)，確實可以在一定程度上提升醫(yī)藥企業(yè)的積極性，有利于短缺藥儲備，以防“不時之需”。但在史立臣等人看來，“板子”也不應全部打在藥企身上，醫(yī)院“也有責任”?！坝绕涫请S著‘兩票制’步步落實，流通環(huán)節(jié)瓶頸已逐漸打通，剩下的很多問題指向了醫(yī)院。”

隨著北京新一輪醫(yī)改的推開，“醫(yī)事服務費”一詞漸為眾人所知。有樂觀人士認為，醫(yī)事服務費可打破此前的“以藥補醫(yī)”模式，引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員通過更好的診療服務以獲得合理收入。不久的將來，如果相關舉措在更廣范圍鋪開，也將有利于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)呈現(xiàn)更加均衡和全面態(tài)勢。不過也有專家認為，當下，首都以外地區(qū)醫(yī)務人員的思維模式仍難以在短期內(nèi)改變。

“去年上半年就有了新的低價藥占比要求，但一般醫(yī)生仍然不愿意開，開也是更貴一些的仿制藥。換句話說，有些低價藥本來是不缺的，但某些醫(yī)院一年都用不了幾盒低價藥，無形中拉低了藥企的期待值，最后形成惡性循環(huán)?！笔妨⒊忌踔帘硎?，監(jiān)測短缺藥的系統(tǒng)有了，監(jiān)測醫(yī)生處方的系統(tǒng)也應該出現(xiàn)。

史立臣還認為，隨著當下分級診療、零差價、藥占比、輔助藥目錄等政策力度的加大，醫(yī)院用藥結構也在發(fā)生巨大變化。“例如，分級診療會導致三甲醫(yī)院患者被有效分流，而這一結果又會導致此類醫(yī)院的用藥量降低；此外，取消藥品加成政策還會讓很多醫(yī)院認為藥房已經(jīng)是不賺錢的‘拖油瓶’，已經(jīng)或者正在琢磨將藥房托管出去。”

史立臣見過某家藥房已經(jīng)“外包”醫(yī)院的醫(yī)生開處方：面對醫(yī)生，患者并不明白，為什么還可以開具那么多藥品。

正是受制于以上頗多因素，一些低價藥和短缺藥生產(chǎn)企業(yè)被無形中置于而今這個尷尬的關口。

沉浸醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)多年的史立臣最后告訴記者，每種短缺藥的出現(xiàn)，背后都有一個基本原因和多年的深度原因，糾結于某一個點無濟于事?！岸倘彼幍奈磥硐Ｍ?，還是在政府那里。建立以政府為主導的，完備、科學，同時又‘不偏不倚’的長效機制尤其重要?！?/p>