王艷華 翻譯 陳建海審校

·國際肩肘之窗·

凝肩：ISAKOS上肢委員會專家共識（下）

王艷華 翻譯 陳建海審校

四、檢查

（一）病史

凍結(jié)肩起病隱匿［7，52，100－101］，一般無解剖 和影像學異常，無明顯病因、無器質(zhì)性異常［51］。凍結(jié)肩可分為三期［102］，第一期為急性期，以肩部疼痛及漸進性加重的肩關節(jié)僵硬為主要特點，一般持續(xù)2～9個月。疾病早期肩痛以夜間痛為主，癥狀較重者可有夜間痛醒病史。隨著病程的進展，肩痛逐漸演變?yōu)槿旌虺掷m(xù)存在的疼痛。在這個階段，患者主要以肩部疼痛為主要表現(xiàn)，肩關節(jié)的僵硬并不是特別明顯，僅僅依靠臨床表現(xiàn)并不能將凍結(jié)肩與其他原因?qū)е碌哪鐓^(qū)分開來。第二期為慢性期，一般持續(xù)4～12個月，與第一期相比，患者肩痛有所緩解。第三期為解凍期或恢復期，持續(xù)5～26個月，患者肩部疼痛及僵硬的癥狀逐步緩解恢復。有些患者可在12～18個月完全恢復正常，但也有些患者不能完全康復，肩痛及僵硬持續(xù)數(shù)月。

（二）查體

查體應測量肩關節(jié)主動活動范圍，包括肩關節(jié)前屈角度、體側(cè)外旋角度、站立位內(nèi)旋角度。凍結(jié)肩的典型表現(xiàn)是肩關節(jié)主動與被動活動范圍均受限，且至少在兩個及以上肩關節(jié)運動平面，主動活動范圍和被動活動范圍一樣［47，96，103］。此外，在測量外旋角度時，應取患者仰臥位，因為仰臥位有助于固定肩胛骨［104］。外旋角度丟失通常是凝肩典型的首發(fā)癥狀。凝肩患者肩關節(jié)活動范圍丟失一個重要的特點是患肩活動范圍是固定的，不受疼痛影響。即患肩在麻醉無痛狀態(tài)下與非麻醉狀態(tài)下其活動范圍是相似的。在凍結(jié)肩由第一期（急性期）向第二期（慢性期）發(fā)展過程中，肩關節(jié)疼痛可有所緩解，但是肩關節(jié)僵硬持續(xù)存在。ISAKOS上肢委員會制定的指南建議：如果患者肩關節(jié)前屈＜100°，外旋＜10°，后伸內(nèi)旋低于L5水平，我們將其定義為肩關節(jié)活動綜合受限。這是凍結(jié)肩患者在第二期典型的臨床表現(xiàn)。

（三）影像學檢查

在凍結(jié)肩的第二期（慢性期），肩關節(jié)活動綜合活動范圍減小、受限，此時行肩關節(jié)MRI檢查可看到下方關節(jié)囊增厚、短縮，并伴有下方腋袋體積的減小。在凍結(jié)肩的第一期（急性期），影像學檢查并無異常。大多數(shù)肩袖全層撕裂的患者患側(cè)肩關節(jié)被動活動范圍受限，但通常是輕微或中度受限，并無嚴重的活動范圍丟失或綜合受限。而在肩關節(jié)活動嚴重受限和綜合受限的患者中，91%其MRI或超聲檢查提示肩袖是完整的，僅9%的患者顯示肩袖部分撕裂，無全層撕裂者［105］。

五、保守治療

（一）口服藥物或關節(jié)內(nèi)注射

盡管非甾體藥物是治療凍結(jié)肩最常用的手段之一，但對此研究較少，僅發(fā)現(xiàn)一項比較研究，該研究發(fā)現(xiàn)口服鎮(zhèn)痛藥物的治療效果低于其他保守治療［106］。有證據(jù)表明，僅僅應用非甾體消炎藥對凍結(jié)肩的自然病程并無影響［107］。此外，相較于口服安慰劑或不給予任何處理，患者短期口服類固醇可能會獲益，但在第6周時獲益即消失。我們建議可延長用藥時間或逐漸停藥以提高治療效果［108］。關節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素是治療凍結(jié)肩常用的治療方式，關節(jié)內(nèi)注射類固醇激素可能使凍結(jié)肩患者在短時間內(nèi)獲益。從首次注射算，在16周以內(nèi)多次注射可使患者獲益。但不要超過6次。低劑量和高劑量的皮質(zhì)類固醇注射的療效并無差異［107，109］。與肩峰下注射相比，在關節(jié)內(nèi)進行皮質(zhì)類固醇注射能使患者短時期內(nèi)在疼痛和被動運動范圍方面有更大的改善，但長期看并沒有更好的結(jié)果［110］。對于糖尿病患者，皮質(zhì)類固醇激素注射是禁忌［111－112］。

（二）物理療法

對于凍結(jié)肩患者，物理療法是最常用的治療方法之一。但對于物理療法的療效、強度和治療時機存在爭議。有些文章認為，物理療法對于凍結(jié)肩的治療無效果。但多數(shù)研究報道，物理療法作為功能鍛煉、關節(jié)擴張、類固醇激素注射或關節(jié)囊松解的輔助干預措施，治療凍結(jié)肩取得了良好的療效。關于不同物理療法的相關研究有很多，各家報道的療效差異不大，但每項研究的入選及排除標準、療效評定標準不統(tǒng)一，療效的評定受操作者本人的主觀影響較大。沒有證據(jù)支持對于凍結(jié)肩患者進行關節(jié)囊或肌肉的被動牽拉、軟組織手法松解、關節(jié)功能鍛煉與有計劃的家庭鍛煉、康復鍛煉療法一樣有效果［113114］。一般來說，應于凍結(jié)肩第二期（慢性期）在肩關節(jié)無痛區(qū)進行物理治療，輕柔的手法治療比集中高強度的手法治療療效更佳。為減少肩部疼痛，增加肩關節(jié)活動度，恢復肩胛骨肱骨正常的活動，應循序漸進地增加無痛的肩胛胸部鍛煉。而在凍結(jié)肩第三期（解凍期），應增大肩關節(jié)康復鍛煉的強度和肩關節(jié)活動的幅度，以實現(xiàn)肩關節(jié)功能最大程度的恢復［104］。

（三）關節(jié)擴張

關節(jié)擴張常被用于肩關節(jié)僵硬的治療，但沒有證據(jù)表明其效果優(yōu)于其他療法［115］。關節(jié)擴張治療原發(fā)性凝肩和繼發(fā)性凝肩的療效無差異［116］，但都有效果。在擴張治療時添加皮質(zhì)類固醇激素以及不同劑量之間其療效并無差異。在首次進行關節(jié)擴張治療的2周后再次重復進行關節(jié)擴張并無益處［117］。術后6個月，關節(jié)擴張治療與麻醉下進行手法松解療效相似［118］（表5）。

六、手術治療

（一）麻醉下手法松解

對于凍結(jié)肩患者，保守治療無效時可在麻醉下行手 法 松 解 （視 頻 1，www．a(chǎn)rthroscopyjournal．org）。對于難治性凍結(jié)肩，麻醉下手法復位是一個有效的治療方法［119－120］。臨床隨機對照研究表明麻醉下手術松解治療凍結(jié)肩的療效與其他治療方法無明顯區(qū)別［118，121－122］。該法比關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解花費低，二者療效相似［121］?？稍谌砺樽硐逻M行手法松解［47］，也可在肌間溝入路臂叢阻滯麻醉下進行松解［123－124］。在進行手法松解時應盡量的輕柔，避免暴力操作造成嚴重的并發(fā)癥，如骨折、神經(jīng)血管損傷等。在這方面需要建立高質(zhì)量的證據(jù)［121］。麻醉下手法松解療法治療凍結(jié)肩可使患者外展、上舉獲得良好的恢復，但由于術者擔心過度旋轉(zhuǎn)會造成繼發(fā)性損傷導致患者內(nèi)外旋轉(zhuǎn)受限［125－126］。

（二）關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解

盡管保守治療是治療凍結(jié)肩的主要手段，但對于難治性凍結(jié)肩患者，應考慮行關節(jié)鏡下肩關節(jié)囊松解術（視頻2，www．a(chǎn)rthroscopyjournal．org）。關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術包括阻滯麻醉，關節(jié)囊松解，韌帶松解，切除粘連組織，術中被動活動肩關節(jié)進行手法松解，術后口服可的松和有計劃的康復鍛煉［51，127］。

通過該手術可以對粘連的關節(jié)囊及韌帶進行精確的松解，同時可以避免手法松解造成繼發(fā)性損害。術中使用射頻將關節(jié)囊、韌帶及相關結(jié)構進行松解可能會造成愈合延遲，但射頻也可防止患肩再次發(fā)生粘連。關節(jié)鏡下肩關節(jié)囊松解術可通過臂叢麻醉使患者在完全清醒的狀態(tài)下進行，這有助于增強患者的信心和術后康復的醫(yī)從性。

術后可口服類固醇以減輕疼痛，利于做好康復鍛煉早期的疼痛控制。研究表明，與其他治療方法相比較，關節(jié)鏡下肩關節(jié)囊松解術可更快、更徹底、更長久的改善和提高凍結(jié)肩患者肩關節(jié)的疼痛和功能。此外長時間的術后隨訪（平均7年，術后4～13年）證明關節(jié)鏡下肩關節(jié)松解治療凍結(jié)肩效果確切［126，128］。

對于術中患側(cè)肩關節(jié)囊松解的范圍爭論較多。除了松解喙肱韌帶和肩袖間隙外，有些學者主張對肩胛下肌、下方及后方關節(jié)囊、全部的關節(jié)囊進行松解［93，95］，以提高改善肩關節(jié) 上抬、內(nèi)外 旋功能。Pearsal等［129］報道了術中肩關節(jié)囊的松解范圍應根據(jù)術前肩關節(jié)活動丟失程度決定。

對于同時存在肩關節(jié)損傷的凝肩患者，在其肩關節(jié)活動范圍恢復、相關癥狀緩解前，不應進行肩袖修復或肱二頭肌腱固定等手術治療。對于合并糖尿病的凝肩患者，其手術療效不如非糖尿病凝肩患者，這可能與血糖控制不佳和微血管紊亂有關。

表5 保守治療

關于肩關節(jié)鏡下進行關節(jié)囊松解的最佳時機目前仍有爭議。通常認為，在保守治療6～12個月無效后即可考慮手術治療。目前沒有證據(jù)表明如果早期進行關節(jié)鏡手術可以縮短病程。

最近有1篇系統(tǒng)綜述比較了關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術和麻醉下手法松解治療凍結(jié)肩的療效［130］。結(jié)果表明二者療效相近，但是由于文獻證據(jù)級別低，很難根據(jù)現(xiàn)有出版的文獻提供任何強有力的臨床推薦。需要進一步設計隨機對照研究對這一問題進行深入研究。但是目前認為，對于難治性凍結(jié)肩患者，關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術是一個合適的選擇。

患者麻醉后，依次建立后方通道、前方通道，以射頻通過前方通道依次松解肩袖間隙、喙肱韌帶、肩胛盂肱中韌帶和下韌帶，直至肩關節(jié)外旋活動完全恢復。然后通過后方通道以射頻松解后方關節(jié)囊和盂肱下韌帶的后方。少數(shù)情況下術中需要手法松解，以完全恢復患側(cè)肩關節(jié)的前屈和外展，繼而使得射頻設備可觸及到下關節(jié)囊。在松解下關節(jié)囊時應注意保護腋神經(jīng)［131］。最后松解粘連的肩峰下間隙。

術后疼痛控制對于提高患者功能康復的醫(yī)從性、改善其術后肩關節(jié)活動至關重要。術后鎮(zhèn)痛的手段有許多，包括口服或關節(jié)內(nèi)注射類固醇藥物，神經(jīng)阻滯，術區(qū)注射布比卡因脂質(zhì)體混懸液。上述方法均可減少對阿片類藥物的依賴。作為對患者的積極激勵，術后應及時與患者分享患肩術后即時的活動范圍，以鼓勵并增加患者康復的信心和醫(yī)從性。

文章報道關節(jié)囊松解術后短期院內(nèi)康復如物理治療、術后疼痛控制、早期持續(xù)的被動肩關節(jié)活動等會使患者獲益［96，132－133］。但是沒有證據(jù)支持 臨床上常規(guī)應用持續(xù)被動肩關節(jié)活動。有文獻確認持續(xù)被動活動可更好的減輕康復期早期肩關節(jié)的疼痛［134］。但是否進行持續(xù)被動活動對于遠期肩關節(jié)活動范圍和功能改善并無差別［135］。

多數(shù)學者推薦早期停止吊帶懸吊固定，有學者推薦術后于患肢外展外旋90°進行短期制動固定［96，128，132］。目前任何術后固定制動的方法均缺乏數(shù)據(jù)支持。

關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術后的康復鍛煉包括4個階段，早期被動活動、主動活動、抗阻力鍛煉、肌肉力量恢復鍛煉。需要指出的是，這4個階段會有不同程度的重疊。在康復鍛煉過程中，鍛煉方法應因人而異。術后24h內(nèi)應開始被動活動，以減少瘢痕組織形成。早期被動活動的主要目的是控制疼痛和炎癥反應，預防瘢痕組織形成和軟組織粘連，增加肩關節(jié)活動度。重要的是應根據(jù)患者的個體需要制定術后康復計劃，以滿足患者個體康復目標（表6）。

七、缺點

ISAKOS上肢委員會組織本次會議主要目的是收集高質(zhì)量的關于凝肩的病因、診斷和處理原則的臨床研究。但遺憾的是本次入選的文獻證據(jù)等級較低，大多是單中心研究或非隨機對照研究和專家治療建議。在大多數(shù)的文獻中，關于凝肩和凍結(jié)肩并沒有給出明確的定義，因此很難去比較其療效。由于只有描述性的內(nèi)容，缺少病因組織學、生物化學因素以及凍結(jié)肩的證據(jù)，因此需要進一步深入研究以了解和認識這個疾病。

在本文中，我們根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同將凝肩進行了分類。在治療方面，我們只找到了藥物治療和保守治療科學合理的證據(jù)支持，而對更加積極的治療方法，如麻醉下手法松解、關節(jié)擴張、切開或關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解，我們未能明確其不同治療方法各自的適應證。文章中的相關結(jié)果需要謹慎對待。

八、總結(jié)

關于凝肩目前缺乏高質(zhì)量的臨床研究，需要進一步深入探索。ISAKOS根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查對凝肩進行了分類，并對凝肩不同治療方式的療效進行了總結(jié)分析。本文的主要目的是提醒廣大骨科醫(yī)師正確區(qū)分原發(fā)性凝肩和繼發(fā)性凝肩，并根據(jù)具體情況選擇合適的治療方式。在原發(fā)性凝肩中，首選保守治療，包括局部封閉和皮質(zhì)類固醇藥物的應用。對于頑固性/難治性凝肩可考慮行關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解術。對于繼發(fā)性凝肩的治療，明確并重視原發(fā)病因的治療至關重要。

表6 手術治療

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2017－01－05）

（本文編輯：胡桂英）

王艷華，陳建海．凝肩：ISAKOS上肢委員會專家共識（下）［J/CD］．中華肩肘外科電子雜志，2017，5（1）：61－65．

10．3877/cma．j．issn．2095－5790．2017．01．010

100044 北京大學醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

陳建海，Email：shoulderchen＠foxmail．com