胡笑，曾至立，賈永偉，徐委，王建杰，占新華，趙經(jīng)緯，程黎明

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院脊柱外科，上海200065

·論著·

下腰椎爆裂性骨折不同手術(shù)方案的選擇

胡笑，曾至立，賈永偉，徐委，王建杰，占新華，趙經(jīng)緯，程黎明

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院脊柱外科，上海200065

目的探討下腰椎爆裂性骨折損傷特點和不同手術(shù)方法的選擇。方法本組22例下腰椎爆裂性骨折，分為兩類:合并有椎管內(nèi)占位，采用后路減壓+椎弓跟螺釘內(nèi)固定手術(shù)12例，其中4例結(jié)合傷椎椎體增強;單純爆裂性骨折不合并椎管內(nèi)占位10例，其中6例采用經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，4例采用后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)前術(shù)后X線片測量傷椎前緣高度、傷椎平均高度、Cobb角，CT片測量椎管內(nèi)占位率。以美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)損傷分級標準(AIS)評定神經(jīng)功能，以腰視覺模擬量表評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分評估患者功能改善情況。結(jié)果所有病例均順利完成手術(shù)，隨訪24～56個月，平均(32．9±11．4)個月。傷椎前緣高度術(shù)前(23．8±5．3)mm，術(shù)后2周(31．9±3．4)mm及末次隨訪(30．2±4．0)mm(P＜0．05);傷椎平均高度術(shù)前(24．3±4．6)mm，術(shù)后2周及末次隨訪(30．3±2．9)mm、(29．7±3．1)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);Cobb角術(shù)前(9．2°±9．6°)，術(shù)后2周(18．5°±7．0°)及末次隨訪(16．3°±7．3°)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);椎管內(nèi)占位面積由術(shù)前平均43．6%(30%～70%)減少到7．72%(0%～15%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);AISA分級提高0～1級;術(shù)后2周及末次隨訪腰痛VAS評分及ODI評分較術(shù)前明顯改善(P＜0．01)。結(jié)論下腰椎爆裂性骨折系不穩(wěn)定骨折，早期接受手術(shù)治療可以達到較好的恢復(fù)效果。術(shù)式的選擇取決于脊柱穩(wěn)定性、神經(jīng)損傷、椎管內(nèi)占位情況及合并癥等。

下腰椎;爆裂性骨折;手術(shù)治療

下腰椎骨折相對少見，多以爆裂性骨折為主，占所有脊柱骨折的4%左右。針對下腰椎爆裂性骨折的治療目前存在一定爭議。同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院自2012年6月—2016年9月共收治22例下腰椎爆裂性骨折，現(xiàn)就其損傷特點、手術(shù)方案的選擇及結(jié)果總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組共22例，其中男14例，女8例，年齡23～79歲，平均(46±14．9)歲。受傷原因:交通事故4例，墜落傷10例，摔傷8例。損傷部位:單椎體爆裂性骨折16例，其中L313例、L42例、L51例;跳躍性多個椎體骨折5例，其中T12－L41例、T12－L32例、L1，51例、L1，2，51例，下腰椎合并骶骨骨折1例，骨折合并脫位1例。合并神經(jīng)損傷情況:馬尾神經(jīng)損傷8例，神經(jīng)根損傷2例，兩者合并傷1例，其中完全性損傷1例，不完全損傷9例;無神經(jīng)損傷12例。根據(jù)美國髓損創(chuàng)傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)損傷等級標準(AIS)評估為A級1例，C級2例，D級7例。合并其他損傷情況:合并腦外傷1例，胸部外傷2例，骨盆骨折3例，四肢骨折3例，椎管內(nèi)脂肪瘤1例，椎板骨折3例，硬膜撕裂2例。

1．2 手術(shù)方法

對于單純椎體爆裂性骨折不伴有椎管內(nèi)占位，4例采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定(短節(jié)段及傷椎置釘)和椎板間植骨融合術(shù)，術(shù)后3～5 d佩戴腰圍逐漸下地活動;6例采用經(jīng)皮閉合復(fù)位椎弓跟螺釘內(nèi)固定手術(shù)(圖1)，術(shù)后3～5 d佩戴定制支具逐漸下地活動，佩戴時間為3個月，術(shù)后1～2年原切口取出椎弓根螺釘;對于合并有椎管內(nèi)占位及神經(jīng)損傷者，采用后路減壓和椎弓跟螺釘內(nèi)固定(短節(jié)段及傷椎置釘)以及植骨融合術(shù)，術(shù)中借助梅花骨刀及撐開椎弓根螺釘復(fù)位椎管內(nèi)占位骨塊，其中4例患者由于嚴重骨質(zhì)疏松采用骨水泥傷椎椎體強化治療(圖2);對于骨折脫位患者采用后路減壓及長節(jié)段椎弓跟固定;對于合并有其他脊柱骨折的患者，采用獨立切口分別固定的手術(shù)方式。

圖1 經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)Fig．1 Percutaneous pedicle screw fixation

圖2 短節(jié)段椎弓跟螺釘內(nèi)固定+傷椎置釘+傷椎骨水泥強化Fig．2 Short segem ental pedicle screw fixation with intermediate screw s technique p lus vertebrop lasty

1．3 評價方法

采用腰視覺模擬量表評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分評估患者功能改善情況;術(shù)前、術(shù)后隨訪時X線片測量傷椎前緣高度及傷椎平均高度(參照標準為傷椎相鄰上下椎體的相應(yīng)平均高度)，Cobb角(傷椎上一椎體上緣與下一椎體下緣之間的夾角)，CT片測量椎管占位率，神經(jīng)功能恢復(fù)按ASIA神經(jīng)損傷等級標準評定。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

22例患者隨訪24～56個月，平均(32．9±11．4)個月，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂。術(shù)后CT椎管內(nèi)占位面積7．72%(0%～15%)，術(shù)后2周及末次隨訪腰痛VAS評分及ODI評分較術(shù)前明顯改善(P＜0．01)。術(shù)后及末次隨訪時影像學(xué)評價(椎體前緣高度、椎體平均高度及前凸Cobb角)均較術(shù)前明顯改善，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。在單純椎體爆裂性骨折患者中，采用閉合復(fù)位內(nèi)固定平均手術(shù)時間95 min，出血66 mL;切開復(fù)位內(nèi)固定平均手術(shù)時間145 min，出血170 mL;合并椎管占位需減壓的手術(shù)，平均手術(shù)時間278 min，出血650 mL。

表1 22例下腰椎爆裂性骨折后路手術(shù)患者影像數(shù)據(jù)資料(±s)Tab．1 Image data analysis of 22 low lumbar burst fracture patientswith posterior surgery(±s)

表1 22例下腰椎爆裂性骨折后路手術(shù)患者影像數(shù)據(jù)資料(±s)Tab．1 Image data analysis of 22 low lumbar burst fracture patientswith posterior surgery(±s)

注:與術(shù)前比較，1)P＜0．05。

指標術(shù)前術(shù)后末次隨訪椎體前緣高度/mm 23．8±5．3 31．9±3．41)30．2±4．01)椎體平均高度/mm 24．3±4．6 30．3±2．91)29．7±3．11)Cobb角(°)9．2±9．6 18．5±7．01)16．3±7．31)

3 討論

3．1 下腰椎臨床解剖及損傷特點

下腰椎骨折指L3－5骨折。下腰椎的解剖特點決定了其骨折與胸腰椎骨折不同的臨床特點。首先，下腰椎曲度為生理性前凸，活動度大于胸椎及胸腰椎，故腰椎骨折中單純屈曲暴力引起者甚為少見。其次，下腰椎周圍有豐富的肌肉組織，外傷時誘發(fā)強大牽張軸向壓縮暴力合并剪切或扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致骨折多呈爆裂粉碎狀，伴有橫向脫位、后縱韌帶或棘間韌帶斷裂，往往有椎管內(nèi)的明顯占位。但下腰椎椎管較為寬大，神經(jīng)組織僅占骨性椎管容積的30%，且馬尾神經(jīng)對壓迫的耐受性大于胸腰段的脊髓及圓錐，故胸腰椎骨折中導(dǎo)致完全截癱的骨塊占位，在下腰椎則可能僅導(dǎo)致輕微的神經(jīng)癥狀。袁文等［1］回顧分析57例下腰椎骨折患者，發(fā)現(xiàn)平均椎管占位55%，而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的僅有50%。Zhang等［2］報道了1例腰4骨折脫位患者，但神經(jīng)功能完全正常。最后，下腰椎爆裂骨折有致硬脊膜損傷的可能性。Park等［3］報道31例下腰椎爆裂性骨折合并有椎板骨折的患者，67%有硬膜撕裂。本組22患者中，有9例患者多處骨折，符合下腰椎爆裂性骨折少見且嚴重的流行病學(xué)特點。

3．2 下腰椎爆裂性骨折的治療爭議

按照Denis三柱理論，爆裂性骨折為兩柱或三柱損傷，均為不穩(wěn)定骨折，需手術(shù)治療。但按照胸腰椎損傷分類及損傷程度的評分(TLICS)分級方法，無神經(jīng)癥狀或單根神經(jīng)根損傷的爆裂性骨折評分不超過4分，可以非手術(shù)治療。

嚴重的下腰椎爆裂性骨折需接受手術(shù)治療，但缺乏相應(yīng)的統(tǒng)一標準。Sansur等［4］總結(jié)后認為，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，建議手術(shù)治療:明確的神經(jīng)損傷，MRI顯示韌帶損傷或動力位X線提示脊柱不穩(wěn)定;椎管占位40%以上;后凸角度大于25°;椎體高度丟失超過50%以上。顏濱等［5］采用后路手術(shù)治療36例下腰椎爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷患者，取得較好的療效。譚俊銘等［6］比較了前路、后路手術(shù)方式治療下腰椎爆裂性骨折的效果，總結(jié)認為下腰椎爆裂性骨折伴不全性神經(jīng)損傷的患者，后路減壓融合SSTF(短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定)方法能達到即刻脊柱穩(wěn)定及椎管徹底減壓的目的。本組病例中，有11例合并有不同程度的椎管占位或神經(jīng)損傷，均采用后路減壓以及短節(jié)段椎弓跟內(nèi)固定手術(shù)，效果滿意。

針對無或單側(cè)神經(jīng)根癥狀的下腰椎爆裂性骨折治療爭議最大。傳統(tǒng)觀念認為應(yīng)采取保守治療，因為下腰椎骨折后不易發(fā)生脊柱后凸，且損傷的神經(jīng)具有一定的自我修復(fù)能力。Erkan等［7］采用定制型胸腰骶支架對15例下腰椎爆裂性骨折(無神經(jīng)損傷或神經(jīng)根損傷)進行保守治療，最終功能及影像學(xué)評估均提示明顯好轉(zhuǎn)。相反，手術(shù)治療不僅限制腰椎活動，對腰背部肌肉可能造成不能逆轉(zhuǎn)的損傷，從而引發(fā)慢性腰背痛，而且可能影響腰椎前凸角度甚至?xí)霈F(xiàn)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥［8］。但是，下腰椎爆裂性骨折保守治療過程中可能出現(xiàn)部分患者由于疼痛減輕，依從性變差，傷椎椎體壓縮程度加重甚至骨不愈合，從而產(chǎn)生慢性腰背痛;或者出現(xiàn)肺栓塞等臥床并發(fā)癥。針對難以忍受長期臥床的患者，短節(jié)段椎弓跟內(nèi)固定可以起到很好的治療效果。何大川等［9］采用傷椎置釘椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療下腰椎爆裂性骨折，發(fā)現(xiàn)該方法能有效地維持傷椎復(fù)位后的高度及腰椎前凸角，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對簡單，是一種治療下腰椎爆裂性骨折的有效方法。本組患者中有10例單純椎體爆裂性骨折患者，接受切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后疼痛VAS評分、椎體高度等明顯改善。

3．3 下腰椎爆裂性骨折手術(shù)方式的選擇

前路或后路手術(shù)的選擇很大程度取決于載荷分享系統(tǒng)(LSC)評分，對評分大于7分的患者應(yīng)采取前路手術(shù)。本組22例患者LSC評分均小于7分，故均行后路手術(shù)。后路手術(shù)的優(yōu)點在于能夠直視下減壓，并對可能存在的硬膜損傷進行探查修補。后路固定方式有長節(jié)段及短節(jié)段固定兩種，長節(jié)段融合固定可帶來堅強結(jié)構(gòu)重建效果，但卻限制了腰椎活動度，加快臨近節(jié)段的退化速度，隨著微創(chuàng)理念的深入，短節(jié)段固定結(jié)合傷椎置釘因保留更多的運動單元而備受青睞，對骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折可進行傷椎椎體強化，從而增強固定效果。Korovessis等［10］回顧分析18例腰椎爆裂性或嚴重壓縮性骨折患者，固定方式為后路短節(jié)段聯(lián)合傷椎置釘，傷椎球囊擴張后注入硫酸鈣進行椎體增強，隨訪效果滿意。

然而，不管采用后路何種手術(shù)方式，對腰背部肌肉的保護至關(guān)重要，因為腰背部肌肉的損傷對手術(shù)治療的效果有直接的影響，是產(chǎn)生術(shù)后慢性腰背痛最常見的原因。近年來經(jīng)皮內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，其治療胸腰段骨折趨于成熟，并取得滿意的臨床療效［11-12］。本研究對單純椎體爆裂性骨折不伴有椎管內(nèi)占位及神經(jīng)損傷的部分患者采用經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，結(jié)果表明其在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間方面優(yōu)勢明顯，患者術(shù)后早期佩戴支具下床活動，1～2年后原切口取出內(nèi)固定，隨訪效果滿意，椎體前緣高度、椎體Cobb角均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后內(nèi)固定取出是為了恢復(fù)脊柱活動度，避免內(nèi)固定釘斷裂等問題，但兩次手術(shù)往往讓患者感到恐懼甚至抵觸，這可能是影響經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用的因素之一。近期Chou［13］經(jīng)過回顧性分析69例胸腰椎、腰椎爆裂性骨折非融合手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定取出或保留在遠期影像學(xué)評估及功能方面無差異，認為非融合手術(shù)患者無需取出內(nèi)固定，這將對此類經(jīng)皮內(nèi)固定非融合手術(shù)的內(nèi)固定取出問題具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，下腰椎爆裂性骨折應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，可取得較為滿意的臨床效果;對于不伴有椎管內(nèi)占位及神經(jīng)癥狀的病例，經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點。但由于隨訪時間較短以及病例數(shù)的限制，該手術(shù)方式的遠期效果還需進一步隨訪研究。

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本刊啟用科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)

學(xué)術(shù)不端行為是指違反學(xué)術(shù)規(guī)范、學(xué)術(shù)道德的行為，國際上一般用來指捏造數(shù)據(jù)(fabrication)、篡改數(shù)據(jù)(falsification)和剽竊(plagiarism)3種行為。為了提高來稿質(zhì)量，防止抄襲、偽造、剽竊、一稿多投等學(xué)術(shù)不端行為的發(fā)生，本刊已啟用“科技期刊學(xué)術(shù)不端檢測系統(tǒng)”，對檢測出有嚴重不端行為的稿件，編輯部將一律退稿。

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《外科研究與新技術(shù)》編輯部

Choice of surgeries for low lumbar burst fractures

HU Xiao，ZENG Zhili，JIA Yongwei，XU Wei，WANG Jianjie，ZHAN Xinhua，ZHAO Jingwei，CHENG Liming
Department of Spine Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

ObjectiveTo analyze the characteristics of low lumbar burst fractures and the choice of surgery plans．M ethods Twenty-two patients with low lumbar burst fractures were included in the study and classified into two groups．Specifically，12 patients who had bone fragment in canal were treated with posterior decompression and short segmental pedicle screw fixation，in which 4 patientswere treated in combination with vertebral augmentation;10 patients had simple vertebral fracture，in which 6 patients

percutaneous pedicle screw fixation and other 4 patients received open surgery with pedicle screw fixation．Average height of anterior vertebral border，average height of injured vertebral body，and Cobb’s angle were evaluated before and after operation with X-ray．Intraspinal mass rate was evaluated on CT scan，neurofunction with American Spinal Injury(ASIA)Association impairment scale(AIS)，and clinical outcomes using visual analogue score(VAS)and oswestry disability index(ODI)．Results All patients were followed up for 24-56 months after successful operations，with an average of(32．9±11．4)months．The average height of anterior vertebral border changed from preoperative(23．8±5．3)mm to(31．9±3．4)mm two weeks after operationand(30．2±4．0)mm in the last follow-up(P＜0．05)．The average height of injured vertebral body changed from preoperative(24．3±4．6)mm to(30．3±2．9)mm two weeks after operation and(29．7±3．1)mm in the last followup(P＜0．05)．The Cobb’s angle increased from preoperative(9．2°±9．6°)to(18．5°±7．0°)two weeks after operation and(16．3°±7．3°)in the last follow-up(P＜0．05)．The intraspinalmass rate decreased from preoperative 43．6%(30%－70%)to postoperative 7．72%(0%－15%)．AISA scores increased 0-1 grade．VAS score and ODI score of low back pain showed significant improvement after operation(P＜0．01)．Conclusion Low lumbar burst fractures，which are unstable，should be treated with surgeries as early as possible．The best choice of surgery depends on the stability of spine，nerve injury，intraspinalmass，and complications．

Low lumbar;Burst fracture;Surgery

R683．2

A

2095-378X(2017)02-0073-05

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．001

2017－04－18)

國家自然科學(xué)基金項目(81572138)

胡笑(1987—)，男，住院醫(yī)師，博士研究生，從事脊柱外科臨床工作

曾至立，電子信箱:zengzhili@163．com