牛雷，劉丙立，陳明波

(華北理工大學(xué)附屬唐山骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北 唐山 063000)

?

半月板周緣性脫位的相關(guān)因素分析

牛雷，劉丙立，陳明波

(華北理工大學(xué)附屬唐山骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北 唐山 063000)

目的 據(jù)膝關(guān)節(jié)MRI結(jié)合半月板周緣性脫位移位指數(shù)統(tǒng)計(jì)半月板周緣性脫位的發(fā)生率及相關(guān)影響因素，探討其臨床意義。方法 回顧性分析2015年10月至2016年3月共201例因膝關(guān)節(jié)疾病在我科住院患者的膝關(guān)節(jié)MRI。以膝關(guān)節(jié)股骨和脛骨關(guān)節(jié)面內(nèi)外側(cè)緣連線或脛骨平臺(tái)前緣為基線，半月板滑膜緣突出部分寬度超過(guò)同層面自體寬度的25%認(rèn)定存在半月板周緣性脫位。結(jié)果 分析發(fā)現(xiàn)男女之間(χ2=10.745，P=0.001)，內(nèi)外側(cè)半月板之間(χ2=79.90，P<0.001)，不同年齡組患者(<50歲，≥50歲)之間半月板周緣性脫位的發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.616，P<0.001)，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)不同(<25 kg/m2，≥25 kg/m2)的兩組患者之間半月板周緣性脫位的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.248，P=0.619)，半月板體部周緣性脫位的發(fā)生率與前角和前角+體部的發(fā)生率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=46.391，P<0.001)。經(jīng)卡方分割法比較，半月板體部脫位的發(fā)生率較高。經(jīng)Logistic回歸分析，女性(比值比2.605，95%可信區(qū)間1.412～4.807)和年齡(比值比1.051，95%可信區(qū)間1.022～1.081)可能是半月板周緣性脫位的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 女性和年齡偏大可能是半月板周緣性脫位的危險(xiǎn)因素，BMI與半月板周緣性脫位的發(fā)生無(wú)相關(guān)性，內(nèi)側(cè)半月板較外側(cè)半月板周緣性脫位的發(fā)生率高，半月板體部較前角和前角+體部的發(fā)生率高。

半月板；脫位；磁共振成像；膝關(guān)節(jié)

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)股骨髁與脛骨平臺(tái)之間的纖維軟骨組織，其功能主要包括吸收震蕩、傳導(dǎo)負(fù)荷、提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等。大量研究表明半月板處于異常生理狀態(tài)是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變的重要原因之一，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)的重要因素之一。半月板周緣性脫位被視為“功能性半月板切除”，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注該現(xiàn)象。本文采用勞山的描述，將半月板向關(guān)節(jié)周圍的脫位稱為半月板周緣性脫位。當(dāng)前關(guān)于半月板周緣性脫位的相關(guān)研究較多且逐漸深入，多數(shù)研究認(rèn)為導(dǎo)致半月板箍形應(yīng)力破壞的損傷如：橫裂、放射狀裂、復(fù)合撕裂、根部撕裂等與周緣性脫位有相關(guān)性，且隨年齡增長(zhǎng)半月板周緣性脫位的發(fā)生率增高。但與性別的相關(guān)性不同研究者得出了不同的結(jié)論。關(guān)于半月板周緣性脫位和身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)相關(guān)性研究較少且有不同結(jié)論，查閱相關(guān)文獻(xiàn)未見(jiàn)半月板不同部位(前角、體部、后角)周緣性脫位發(fā)生率的差異。本次研究將分析半月板周緣性脫位的發(fā)生和年齡、性別、BMI的相關(guān)性，內(nèi)外側(cè)半月板周緣性脫位發(fā)生率的差異，半月板不同部位周緣性脫位發(fā)生率的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2015年10月至2016年3月因膝關(guān)節(jié)疾病就診于我科的患者，排除膝關(guān)節(jié)脫位、骨折、腫瘤、感染、病例資料不全及膝關(guān)節(jié)術(shù)后的患者，共有201例，其中半月板損傷68例，骨關(guān)節(jié)炎76例，韌帶損傷35例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，其他膝關(guān)節(jié)疾病(膝關(guān)節(jié)游離體、絨結(jié)炎等)17例，男性95例，女性106例；年齡14～69歲，平均45.4歲。

1.2 MRI檢查方法 均采用美國(guó)GE公司1.5 T全身MRI掃描儀，常規(guī)使用膝關(guān)節(jié)線圈?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)取伸直位，并且足尖外旋15°，在非負(fù)重狀態(tài)下接受MRI掃描。所有病例均接受常規(guī)膝關(guān)節(jié)MRI檢查，掃描軸面、矢狀面和冠狀面，采用SE T1WI、T2WI和抑脂序列；掃描層厚均為4 mm，間距1 mm。

1.3 圖像測(cè)量方法及分析 膝關(guān)節(jié)MRI圖像測(cè)量：在T2WI上半月板表現(xiàn)為低信號(hào)，可以清楚的和周圍組織區(qū)別(見(jiàn)圖1～2)，必要時(shí)可參照T1WI。本研究影像資料均經(jīng)兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科診斷醫(yī)師通過(guò)醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(picture achiving communication systems，PACS)分析和測(cè)量。參照Miller等[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)膝關(guān)節(jié)MRI測(cè)量半月板滑膜緣超出脛骨平臺(tái)外緣寬度與同層面半月板寬度，半月板超出脛骨平臺(tái)部分寬度與同層面半月板總寬度之比大于25%作為半月板周緣性脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)圖3)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)性別、年齡、BMI進(jìn)行Logistic回歸分析。統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、身高、體重，計(jì)算患者的BMI，統(tǒng)計(jì)半月板周緣性脫位的發(fā)生部位。

圖1 MRI示半月板體部脫位 圖2 MRI示半月板前角脫位 圖3 ab/ac>25%認(rèn)為存在半月板周緣性脫位

2 結(jié) 果

201膝中發(fā)現(xiàn)半月板周緣性脫位90例，總發(fā)生率為44.78%。男性95例，發(fā)生脫位31例，發(fā)生率為32.63%；女性患者106例，發(fā)生脫位59例，發(fā)生率為55.66%，男女患者半月板周緣性脫位的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.745，P=0.001)，女性患者發(fā)生率較高。本次統(tǒng)計(jì)半月板周緣性脫位例數(shù)共90例。其中內(nèi)側(cè)半月板發(fā)生83例(1膝內(nèi)外側(cè)半月板均有脫位)，發(fā)生率為41.29%；外側(cè)半月板發(fā)生8例，發(fā)生率為3.98%，內(nèi)外側(cè)半月板發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=79.90，P<0.001)。按BMI小于25 kg/m2和大于等于25 kg/m2將患者分為兩組，兩組發(fā)生率分別為42.86%和46.36%，發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.248，P=0.619)。將患者按年齡小于50歲和大于等于50歲分為兩組，兩組患者發(fā)生率分別為32.63%和63.16%，發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.616，P<0.001)。本次研究共發(fā)現(xiàn)半月板脫位90例，其中單純半月板前角脫位14例，發(fā)生率為6.97%；體部脫位58例，發(fā)生率為28.86%；前角和體部均脫位18例，發(fā)生率為8.96%，半月板各部位的周緣性脫位的發(fā)生率不完全相同(χ2=46.391，P<0.001)，經(jīng)卡方分割法比較前角和前角+體部發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.843，P=0.461)，體部和前角的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=32.756，P<0.001)，體部和前角+體部的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=35.961，P<0.001)，半月板體部脫位的發(fā)生率較前角和前角+體部的發(fā)生率高。經(jīng)Logistic回歸分析，女性(比值比2.605，95%可信區(qū)間1.412～4.807)和年齡(比值比1.051，95%可信區(qū)間1.022～1.081)可能是半月板周緣性脫位的危險(xiǎn)因素。

3 討 論

Choi等[2]通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，半月板通過(guò)吸收震動(dòng)和分載負(fù)荷對(duì)膝關(guān)節(jié)有重要的保護(hù)作用，半月板脫位指數(shù)超過(guò)0.38關(guān)節(jié)軟骨退變會(huì)明顯加快。因半月板周緣性脫位與膝關(guān)節(jié)OA的發(fā)生和發(fā)展有密切的關(guān)系，受到越來(lái)越多學(xué)者的廣泛關(guān)注。文獻(xiàn)中眾多的名稱描述的是半月板脫離正常解剖位置向外緣突出的同一種現(xiàn)象。

Bloecker等[3]采用三維CT研究正常半月板大小時(shí)，發(fā)現(xiàn)女性生理性半月板半脫位(小于3 mm)發(fā)生率高于男性。Zhang[4]等研究了340例患者不同時(shí)間點(diǎn)半月板脫位的情況認(rèn)為女性是半月板體部周緣性脫位的危險(xiǎn)因素之一，半月板周緣性脫位是中年女性患者OA發(fā)生率較高的原因。本次研究結(jié)論顯示女性患者半月板周緣性脫位的發(fā)生率高于男性患者，這可能是女性O(shè)A發(fā)病率高于男性的原因之一。

Ding[5]等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)半月板突出和BMI(比值比1.13，95%可信區(qū)間1.02～1.25)，有顯著相關(guān)性。而Gale等[6]分析了233例有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎和58例無(wú)癥狀對(duì)照者放射性影像和膝關(guān)節(jié)MRI，研究發(fā)現(xiàn)半月板突出和年齡及體重?zé)o相關(guān)性。本次研究得出的結(jié)果和Gale的結(jié)論類似，BMI的大小與半月板周緣性脫位的發(fā)生率之間無(wú)相關(guān)性。

現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道均認(rèn)為半月板周緣性脫位在內(nèi)、外側(cè)半月板之間的發(fā)生率不同，內(nèi)側(cè)明顯高于外側(cè)[7-9]。本次研究得出的結(jié)論與此相同。可能原因?yàn)閮?nèi)側(cè)半月板承載較大負(fù)荷及半月板與周圍組織固定相對(duì)牢固，移動(dòng)度較小有關(guān)，該現(xiàn)象與臨床所見(jiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝內(nèi)翻畸形較多一致，考慮內(nèi)側(cè)半月板周緣性脫位是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室較重的原因之一。國(guó)外有研究認(rèn)為半月板嵌插韌帶撕裂與半月板周緣性脫位有相關(guān)性[10]。Costa等[11]認(rèn)為半月板根部損傷中外側(cè)半月板突出的發(fā)生率遠(yuǎn)低于內(nèi)側(cè)。這可能與外側(cè)半月板板股韌帶存在及外側(cè)間室所受的應(yīng)力小于內(nèi)側(cè)間室應(yīng)力相關(guān)。

關(guān)于年齡與半月板周緣性脫位的研究所得均為肯定結(jié)論，隨年齡增長(zhǎng)半月板周緣性脫位的發(fā)生率增加，移位指數(shù)增大，年齡與半月板周緣性移位程度存在顯著正相關(guān)關(guān)系[12-13]。本次研究得出了相同結(jié)論，年齡增長(zhǎng)可能是半月板周緣性脫位的危險(xiǎn)因素，年齡較大組半月板周緣性脫位的發(fā)生率較高。本次統(tǒng)計(jì)總體發(fā)生率較高，考慮與病例均為住院患者，且年齡偏大有關(guān)。

現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于半月板周緣性脫位部位描述較少，本次研究發(fā)現(xiàn)半月板各部位脫位的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)外較多研究認(rèn)為半月板周緣性脫位的發(fā)生和半月板根部撕裂有相關(guān)性[14]。Hein等[15]通過(guò)對(duì)新鮮冷藏的人尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)內(nèi)側(cè)半月板后根部發(fā)生斷裂時(shí)，半月板向內(nèi)側(cè)突出。Kan等[16]研究發(fā)現(xiàn)半月板后角較前角承受更大負(fù)荷，故半月板后根撕裂相對(duì)多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為半月板周緣性脫位是半月板后根部撕裂的間接征象[17]。半月板后根部撕裂引起半月板箍形應(yīng)力減弱或消失，半月板后根部撕裂后在負(fù)重狀態(tài)下將導(dǎo)致半月板有向前或內(nèi)側(cè)脫位的傾向，可出現(xiàn)前角或體部的周緣性脫位，而半月板與關(guān)節(jié)囊的連接結(jié)構(gòu)將部分限制其向前移位，考慮這可能是半月板體部周緣性脫位常見(jiàn)的原因之一。

半月板周緣性脫位與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生相關(guān)，研究其發(fā)生的機(jī)制會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防提供理論支持，但不同文獻(xiàn)對(duì)半月板周緣性脫位與BMI的相關(guān)性得出了不同結(jié)論，對(duì)性別之間的發(fā)生率及半月板周緣性脫位的部位研究較少，本次研究提出半月板周緣性脫位不同部位的發(fā)生率不同，未發(fā)現(xiàn)半月板后角的周緣性脫位。因膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)復(fù)雜未能對(duì)該現(xiàn)象的機(jī)制進(jìn)行具體分析，后續(xù)尚需進(jìn)一步觀察和分析。

[1] Miller TT，Staron RB，F(xiàn)eldman F，et al．Meniscal position on routine MR imaging of the knee[J]．Skeletal Radiol，1997，26(7)：424-427．

[2] Choi YR，Kim JH，Chung JH，et al．The association between meniscal subluxation and cartilage degeneration [J]．Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24 (1)：79-84

[3] Bloecker K，Englund M，Wirth W，et al．Revision 1 size and position of the healthy meniscus，and its correlation with sex，height，weight，and bone areaacross- sectional study[J]．BMC Musculoskelet Disord， 2011，28(12)：248．

[4] Zhang F，Kumm J，Svensson F，et al．Risk factors for meniscal body extrusion on MRI in subjects free of radiographic knee osteoarthritis：longitudinal data from the Osteoarthritis Initiative[J]．Osteoarthritis Cartilage，2016，24(5)：801-806．

[5] Ding C，Martel-Pelletier J，Pelletier JP，et al．Knee meniscal extrusion in a largely non-osteoarthritic cohort： association with greater loss of cartilage volume [J]．Arthritis Res Ther，2007，9(2)：21．

[6] Gale DR，Chaisson CE，Totterman SM，et al．Meniscal subluxation：association with osteoarthritis and joint space narrowing[J]．Osteoarthritis Cartilage， 1999，7(6)：526-532．

[7] 孫仁光，王希強(qiáng)，房剛，等．膝關(guān)節(jié)半月板半脫位的 MRI測(cè)量與診斷[J]．中華損傷與修復(fù)雜志(電子 版)，2010，5(3)：48-50．

[8] 李潤(rùn)根，郭永明，滕云升．膝關(guān)節(jié)半月板周緣性脫位 的MRI診斷及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中國(guó)臨床研究，2011， 24(5)：416-417．

[9] 陳堅(jiān)，勞山，呂厚山，等．膝關(guān)節(jié)半月板周緣性脫位現(xiàn)象 及其臨床意義[J]．中華骨科雜志，2005，25(7)：426-430．

[10] Yao J，Lancianese SL，Hovinga KR，et al．Magnetic resonance image analysis of meniscal translation and tibio-menisco-femoral contact in deep knee flexion [J]．J Orthop Res，2008，26(5)：673-684．

[11] Costa CR，M orrison WB，Carrino JA．Medial meniscus extrusion on knee MRI：Is extent associated with severity of degeneration or type of tear？[J]．Am J Roentgenol，2004，183(1)：17-23．

[12] 胡衛(wèi)東，張衛(wèi)紅，霍慧艷，等．半月板周緣性移位程度 與年齡及前交叉韌帶損傷程度相關(guān)性分析[J]．中華 臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015，9(24)：4575-4578．

[13] 郭慶偉，劉筠，許亮，等．膝骨關(guān)節(jié)炎半月板周緣性移 位的CHD研究及其臨床意義[J]．臨床放射學(xué)雜志， 2013，32(3)：242-245．

[14] Park HJ，Kim SS，Lee SY，et al．Medial meniscal root tears and meniscal extrusion transverse length ratios on MRI[J]．Br J Radiol，2012，85(1019)：1032-1037．

[15] Hein CN，Deperio JG，Ehrensberger MT，et al． Effects of medial meniscal posterior horn avulsion and repair on meniscal displacement[J]．Knee，2011， 18(3)：189-192．

[16] Kan A，Oshida M，Oshida S，et al．Anatomical significance of a posterior horn of medial meniscus：The relationship between its radial tear and cartilage degradation of joint surface[J]．Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol，2010，12(2)：1．

[17] 李達(dá)，梁潔，劉存兵．內(nèi)側(cè)半月板半脫位與后根部撕 裂的相關(guān)性[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32(3)： 433-436．

1008-5572(2017)07-0659-03

R684.7

B

2016-11-08

牛雷(1983- )，男，研究生在讀，華北理工大學(xué)附屬唐山骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，063000。

牛雷，劉丙立，陳明波，等.半月板周緣性脫位的相關(guān)因素分析[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(7)：659-661.