陳明金

[摘要]目的 探討玻璃酸鈉對肌腱縫合術(shù)后粘連的預(yù)防作用及對術(shù)后手部功能的影響。方法 選取2014年3月～2016年12月我院收治的74例手外傷伴至少有1條手指伸肌腱或屈肌腱斷裂患者作為研究對象，按隨機(jī)對照、自愿原則分為對照組（伸肌腱27例，屈肌腱10例）和治療組（伸肌腱27例，屈肌腱10例），各37例。對照組采用改良Kessler縫合法，局部不使用玻璃酸鈉；治療組采用改良Kessler縫合法，加用玻璃酸鈉外涂肌腱縫合接頭，或修補腱鞘后用注射器將玻璃酸鈉直接注入。觀察并記錄兩組治療1、2、3個月后的手指總主動活動度（TAM）狀況，比較治療3個月伸、屈肌腱斷裂臨床治療效果，同時記錄患者是否發(fā)生肌腱粘連并發(fā)癥。結(jié)果 兩組治療1、2、3個月后的手指總主動活動度高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療1、2、3個月后的手指總主動活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療3個月后的伸肌腱、屈肌腱優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組的肌腱粘連率為5.40%，低于對照組的27.02%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 玻璃酸鈉能有效緩解肌腱縫合術(shù)后粘連，促進(jìn)術(shù)后手部功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]玻璃酸鈉；肌腱縫合術(shù)；肌腱粘連；手指總主動活動度

[中圖分類號] R622+.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（a）-0079-04

[Abstract]Objective To investigate the preventive effect of Sodium Hyaluronate on adhesion after tendon suture and the influence of hand function.Methods 74 patients with hand injuries accompanied by rupture at least 1 extensor tendons or flexor tendons from March 2014 to December 2016 in our hospital were selected as the subjects，all patients were divided into the control group （27 cases of extensor tendon，10 cases of flexor tendon） and the treatment group （27 cases of extensor tendon，10 cases of flexor tendon） according to random control and voluntary principle，37 cases in each group.The control group was treated with modified Kessler suture，and no Sodium Hyaluronate.The treatment group was treated with modified Kessler suture，and sodium hyaluronate was used to suture the tendon suture，or Sodium Hyaluronate was injected into the tendon sheath，all patients were observed and recorded in 1，2，3 months after the finger total activity （TAM），and clinical effect of the treatment of flexor tendon rupture were recorded at the same time，the complications of tendon adhesion were compared after 3 months.Results The TAM of the fingers in the two groups after 1，2 and 3 months was higher than that before the treatment，with significant difference （P<0.05）.The TAM of the fingers in the treatment group after 1，2 and 3 months was higher than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of extensor tendon and flexor tendon in the treatment group after 3 months was higher than that in the control group，with significant difference（P<0.05）.The adhesion rate of the treatment group was 5.40%，which was lower than 27.02% of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Sodium Hyaluronate can effectively relieve tendon adhesion，promote postoperative recovery，improve the quality of life of patients，and no obvious adverse reaction，it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words]Sodium Hyaluronate；Tendon suture；Tendon adhesion；Total active finger

手部手指伸肌腱或屈肌腱損傷是臨床常見的手外傷之一，其相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動功能，給患者的正常生活造成極大影響。既往多采用手術(shù)措施來治療本病，隨著操作技術(shù)的不斷完善，改良的Kessler縫合法成為常用的手術(shù)術(shù)式，其具有縫合牢固，抗拉力較好等優(yōu)點，得到了廣泛的應(yīng)用[1]。然而此方法術(shù)后需要固定制動，嚴(yán)重限制了肌腱滑動，常伴隨不同程度的肌腱粘連現(xiàn)象，影響了手部主動活動，預(yù)后效果較差。相關(guān)文獻(xiàn)報道，肌腱縫合術(shù)后肌腱粘連現(xiàn)象與患側(cè)手部主動活動功能的恢復(fù)具有密切關(guān)系[2]，因此采用有效方式來預(yù)防肌腱縫合術(shù)后粘連現(xiàn)象、恢復(fù)手部功能成為臨床所關(guān)注的重點?，F(xiàn)階段臨床對于肌腱粘連的治療措施多種多樣，包括肌腱內(nèi)加用硫酸軟骨素和右旋糖酐70等藥物，然而臨床療效并不令人滿意，具有一定的局限性。隨著藥物治療研究的不斷進(jìn)展，玻璃酸鈉開始被逐步應(yīng)用于臨床來處理術(shù)后組織粘連的難題，其具有黏彈性高、可塑性、滲透性和良好的生物相容性，減輕肌腱粘連的效果而被醫(yī)學(xué)界認(rèn)可[3]。經(jīng)多次臨床研究證實，在肌腱縫合術(shù)中應(yīng)用玻璃酸鈉預(yù)防肌腱粘連的臨床效果較為顯著，是一種合適的治療方案[4]。本研究選取我院的手指伸肌腱或屈肌腱斷裂患者作為研究對象，旨在探討玻璃酸鈉對肌腱縫合術(shù)后粘連的預(yù)防作用及對術(shù)后手部功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2016年12月我院收治的74例手外傷伴至少1條手指伸肌腱或屈肌腱斷裂患者作為研究對象，其中男性45例，女性29例；年齡為18～52歲，平均（31.65±8.12）歲；病程1 h～7 d，平均（3.35±1.04）d；均為開放性損傷，損傷原因：切割傷27例，壓砸傷24例，機(jī)器絞傷13例；患手類型：左手32例，右手42例；肌腱損傷類型：伸肌腱54例，屈肌腱20例。按照隨機(jī)對照、自愿原則將入選患者分為對照組（37例）和治療組（37例），兩組的基線資料數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)手外傷史、臨床表現(xiàn)、體格檢查等綜合分析，參照《手外科學(xué)》[5]和《手外科診斷學(xué)》[6]中肌腱損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均采用改良Kessler縫合法；②年齡為18～52歲，性別不限；③語言表達(dá)功能正常，無精神病史；④本著自愿參與原則，家屬簽署治療知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡>52歲或者<18歲；②存在心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙或者其他原發(fā)疾病；③合并手部主要神經(jīng)、血管損傷、軟組織碾挫嚴(yán)重或者骨折；④過敏性體質(zhì)或者對玻璃酸鈉等藥物過敏，不能耐受整個治療過程；⑤處于妊娠或哺乳期婦女或者癲癇急性發(fā)作、精神病等并發(fā)癥不能配合治療；⑥既往存在酒精中毒史或藥物濫用史；⑦曾接受過預(yù)防肌腱粘連治療或既往存在肌腱粘連；⑧基礎(chǔ)資料不全，用藥依從性差。

1.4治療方法

所有患者入院時均急診切開探查。對照組采用臂叢麻醉，止血帶控制下，采用0.3%～0.5%的碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾，傷口常規(guī)清創(chuàng)后找出肌腱斷端，適當(dāng)修剪后采用3-0的強(qiáng)生線行改良Kessler縫合法，縫合肌腱兩斷端，修補腱鞘或腱鞘周圍組織，使肌腱表面光滑整齊，徹底止血后縫合皮下及皮膚，應(yīng)用石膏固定患手3～4周，局部不用玻璃酸鈉。治療組采用臂叢麻醉，止血帶控制下，采用0.3%～0.5%的碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾，傷口常規(guī)清創(chuàng)后找出肌腱斷端，適當(dāng)修剪后采用改良Kessler縫合法，縫合肌腱兩斷端，將玻璃酸鈉（上海昊海生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20051837，批號：160722）直接涂在肌腱縫合接頭上，或修補腱鞘后用注射器將藥物直接注入腱鞘內(nèi)，修補腱鞘或腱鞘周圍組織，使肌腱表面光滑整齊，徹底止血后縫合皮下及皮膚，應(yīng)用石膏固定患手3～4周。兩組患者的其他物理治療相同，在不影響關(guān)節(jié)及骨折固定的前提下，在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，術(shù)后第5天起所有患者均活動固定范圍外的肢體近端和遠(yuǎn)端各關(guān)節(jié)，以能耐受為宜，4周后加強(qiáng)活動，使主動幅度增大，以提高肌腱活動度及力量，必要時可配合口服消炎鎮(zhèn)痛藥。治療期間禁煙禁酒，禁食辛辣刺激性食物。

1.5手指總主動活動度（total action motionm，TAM）

對患者進(jìn)行3個月的隨訪，觀察并記錄所有患者治療1、2、3個月后患肢掌指關(guān)節(jié)（MP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）的主動屈曲度和伸直受限角度，按不同手指的測量指標(biāo)進(jìn)行分組紀(jì)錄，采用手功能屈曲測量器進(jìn)行測量，參照《中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會手部肌腱修復(fù)后評定標(biāo)準(zhǔn)》[7]制訂的TAM系統(tǒng)評定法進(jìn)行功能評價，TAM=（MP+PIP+DIP）總屈曲度-（MP+PIP+DIP）總伸直受限度，各關(guān)節(jié)伸直以0°為準(zhǔn)，過伸部分不計。

1.6臨床治療效果評價

兩組患者于治療3個月后隨訪，觀察屈肌腱或伸肌腱愈合情況及手指總主動活動度，通過測量總主動活動度，與健側(cè)對比，標(biāo)準(zhǔn)分為四個等級，具體如下。①優(yōu)：正?；蚩傊鲃踊顒佣取萁?cè)活動度的90%；②良：健側(cè)活動度的75%<總主動活動度<健側(cè)活動度的90%；③中：健側(cè)活動度的50%<總主動活動度≤健側(cè)活動度的75%；④差：總主動活動度≤健側(cè)活動度的50%。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7安全性評定

術(shù)后隨訪3個月，記錄患者是否發(fā)生肌腱粘連并發(fā)癥，分為輕度、中度、重度三個分級。同時每月隨訪1次，觀察并記錄不良反應(yīng)狀況，包括傷口腫脹、持續(xù)疼痛、感染、切口不愈合狀況，收集相關(guān)資料進(jìn)行分析并保存。

1.8統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)性計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間不同時間點計量資料采用單因素方差（One-way ANOVA）分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，α=0.05，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療不同時間段手指總主動活動度狀況的比較

兩組治療1、2、3個月后的手指總主動活動度高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療1、2、3個月后的手指總主動活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組3個月后伸肌腱臨床治療效果的比較

治療組3個月后的伸肌腱優(yōu)良率為77.78%（21/27），高于對照組的59.26%（16/27），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3兩組3個月后屈肌腱臨床治療效果的比較

治療組3個月后的優(yōu)良率為80.00%，高于對照組的60.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

2.4兩組隨訪期間肌腱粘連并發(fā)癥發(fā)生率的比較

所有患者均獲得隨訪，術(shù)后切口均一期愈合，部分病例早期可出現(xiàn)輕度腫脹、疼痛不適，均可自行緩解，無感染及肌腱再次斷裂，無惡性不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪期間，治療組的肌腱粘連率為5.40%（2/37），低于對照組的27.02%（10/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表5）。

3討論

肌腱損傷是手外科常見損傷之一，對于手指伸、屈肌肌腱斷裂的手術(shù)方法已經(jīng)較為成熟，采用改良的Kessler縫合法取得了顯著療效，然而術(shù)后長時間制動，很容易造成肌腱粘連。肌腱粘連大多發(fā)生在修復(fù)的早期，成為導(dǎo)致手主動功能恢復(fù)的重要原因[8-9]。最大程度地降低術(shù)后肌腱粘連發(fā)生率，恢復(fù)手部功能，同時不會影響到肌腱自身的愈合過程，成為臨床工作中亟待解決的問題之一。肌腱縫合術(shù)后粘連作用機(jī)制可以涉及到多方面，與圍術(shù)期內(nèi)多個環(huán)節(jié)關(guān)系密切，任何環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致肌腱粘連，影響到手部功能[10]?，F(xiàn)階段臨床預(yù)防肌腱粘連的屏障材料較多，這些材料均能取得一定的預(yù)防效果，但均都存在藥物降解快、屏障作用不理想等問題，難以較好地預(yù)防肌腱修復(fù)后粘連現(xiàn)象[11]。玻璃酸鈉是一種生物屏障，具有一定的預(yù)防粘連作用，既往曾在眼科手術(shù)、關(guān)節(jié)疾病及粘連預(yù)防等方面廣泛應(yīng)用[12]。隨著應(yīng)用研究的不斷進(jìn)展，玻璃酸鈉不僅能夠抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，阻斷纖維肉芽組織的生成，而且可以阻斷外源性組織細(xì)胞靠近肌腱修復(fù)處，具有天然生物屏障的作用，從而降低肌腱粘連[13]。然而臨床關(guān)于玻璃酸鈉對肌腱縫合術(shù)后粘連的預(yù)防作用及對術(shù)后手部功能影響的文獻(xiàn)報道較少。

肌腱是手指進(jìn)行復(fù)雜、協(xié)作活動的基礎(chǔ)，對于手指的屈伸運動起著十分重要的意義[14]。手部肌腱損傷手術(shù)后最重要的目的是維持關(guān)節(jié)活動度和肌力的被動和主動運動。肌腱粘連伴隨著肌腱修復(fù)的過程而形成，肌腱縫合術(shù)后的修復(fù)過程存在外源性和內(nèi)源性的兩種愈合機(jī)制，均對肌腱愈合起到推動作用，外源性愈合是通過周圍肉芽組織和血管來營養(yǎng)肌腱，外源性愈合的過程就是發(fā)生肌腱粘連的病理基礎(chǔ)，肌腱在愈合過程中不可避免地出現(xiàn)粘連[15-16]，因此臨床治療原則是減緩腱周組織細(xì)胞增生，預(yù)防修復(fù)治療后肌腱粘連而又不影響肌腱愈合，這成為大多數(shù)學(xué)者的共識。根據(jù)肌腱縫合術(shù)后黏連的病理基礎(chǔ)，采用玻璃酸鈉的生物屏障效應(yīng)能阻止外源性組織細(xì)胞靠近肌腱修復(fù)處，抑制纖維肉芽組織生成，減少粘連的發(fā)生，而不對內(nèi)源性愈合產(chǎn)生太大影響。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)玻璃酸鈉治療后，手指總主動活動度和治療效果均顯著提高，且肌健粘連發(fā)生率明顯降低，提示玻璃酸鈉能有效緩解肌腱縫合術(shù)后粘連現(xiàn)象，促進(jìn)術(shù)后手部功能的恢復(fù)，是一種切實、有效的治療方案。

綜上所述，玻璃酸鈉能有效緩解肌腱縫合術(shù)后粘連，促進(jìn)術(shù)后手部功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。然而本次研究時間、樣本數(shù)有限，以后需要加大樣本數(shù)，進(jìn)一步證明玻璃酸鈉對肌腱縫合術(shù)后粘連的預(yù)防作用。

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（收稿日期：2017-03-23 本文編輯：祁海文）