江萬里，劉斌

（山東中醫(yī)藥大學第一臨床學院，山東濟南250014）

復雜性肛瘺的CT、MRI表現(xiàn)

江萬里，劉斌

（山東中醫(yī)藥大學第一臨床學院，山東濟南250014）

目的：探討CT、MRI在復雜性肛瘺診斷中的優(yōu)劣互補性，以為手術提供更詳細、準確的資料，避免肛瘺的復發(fā)。方法：對30例無其他肛腸疾病的成年人行MRI和MSCT。結果：30例肛瘺內口在CT和MRI圖像上能完全顯示；5例微小的瘺管、2例隱藏的小囊腫在CT上完全顯現(xiàn)，而MRI未顯示；4例在CT圖像上能清晰區(qū)別瘺管腔和瘺管壁，MRI圖像上無法區(qū)別；6例MRI清晰顯示了肉芽組織的擴張范圍，但顯示較模糊；3例阻塞的瘺管在MRI圖像上顯示出來，CT未顯示。結論：CT與MRI對復雜性肛瘺的診斷各有優(yōu)勢，兩者結合能取長補短，為制訂手術方案、一次性根治肛瘺提供更詳盡信息。

直腸瘺；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像

肛瘺是肛管跟肛周皮膚之間的非正常通道，是一種較常見的外科疾病。手術是其主要治療方法，在徹底清除病灶及病灶感染組織的同時可保護肛門正常功能。為此，術前了解內口位置、瘺管主管和支管的走行及分布、瘺管主管和支管與括約肌的關系、炎癥的浸潤范圍等，對治療尤為重要。現(xiàn)搜集2015年10月至2016年6月經(jīng)手術證實的肛瘺30例，分析MSCT造影及MRI對肛瘺的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組30例，男25例，年齡26～49歲，平均37.5歲；女5例，年齡27～35歲，平均31歲。其中10例有多次肛瘺手術史。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT檢查采用第2代雙源CT掃描儀（Somatom Definition Flash，Siemens Medical Solutions，Germany）。掃描參數(shù)：120 kV，10mAs，128×0.6mm，螺距1.2，層厚6.0 mm，重建層厚1.25 mm，層距1.25mm。掃描范圍從恥骨聯(lián)合上緣至肛管下緣。患者取俯臥位，頭先進。常規(guī)準備腸道，皮膚外口常規(guī)消毒后，將一次性輸液針頭塑料導管一端連接30mL注射器，另一端削尖、盡可能地插入瘺管外口，用注射器抽取殘液后，注入稀釋（1mL碘海醇+10mL生理鹽水）35%碘海醇對比劑至有對比劑溢出，擦拭皮膚上的對比劑，行MSCT掃描及MIP、VR。

1.2.2 MRI檢查采用GE Signa Excite 3．0 T超導型MRI掃描儀，8通道相控陣表面線圈。掃描序列及參數(shù)見表1。

檢查前患者無需準備腸道，取仰臥位，足先進，將恥骨聯(lián)合定位為磁場中心。為了更準確的獲得肛管周圍解剖結構及其位置關系，應先通過軀體中線行矢狀位成像，以判斷肛管結構的相對位置，后再行平行于肛管長軸的斜冠狀位掃描及垂直于肛管長軸的斜軸位掃描。

2 結果

30例CT與MRI圖像均清晰準確地顯示肛瘺內口位置（圖1），CT、MRI對復雜性肛瘺的顯示各有優(yōu)勢：①5例微小的瘺管，CT圖像上均清晰顯示，MRI未能顯示（圖2）。②4例由于瘺管腔被對比劑充填，周圍被軟組織密度的炎癥組織包圍，在CT圖像上顯示清晰，在MRI圖像上顯示模糊。③2例隱藏的小膿腫在CT圖像上完全顯示，在MRI圖像上部分隱藏的小膿腫僅呈相對高信號，無法完全顯示（圖3）。④6例增生的肉芽組織在CT圖像上顯示較模糊，而MRI清晰顯示肉芽組織擴展范圍及與括約肌的關系（圖4）。⑤3例由于對比劑很難通過阻塞的、不成熟的瘺管，在CT圖像上無法顯示，MRI則可顯示清晰（圖5）。

表1 各序列掃描參數(shù)

圖1女，43歲圖1a，1b分別為CT與MRI矢狀位，圖像均能清晰顯示內口位置（+：瘺管，短箭：內口）圖2男，42歲圖2a CT軸位圖像顯示主瘺管（短箭）與瘺管微小分支（長箭）圖2b MRI軸位圖像上未能顯示瘺管微小分支（長箭）圖3男，45歲圖3a CT矢狀位圖像顯示主瘺管（短箭）及隱藏的小囊腫（長箭）圖3b MRI矢狀位圖像上隱藏的小囊腫（長箭）顯示不清圖4女，35歲，肛瘺的炎癥（+）浸潤范圍及與括約肌（*）的關系在MRI冠狀位圖像上顯示清晰圖5女，36歲圖5a MRI矢狀位圖像顯示主瘺管（長箭）及隱藏的、阻塞的微小瘺管（短箭）圖5b微小瘺管（短箭）在CT矢狀位圖像上未能顯示

3 討論

3.1 肛瘺術前診斷的重要性肛瘺的患病率僅為0.01%，男女發(fā)病率之比約2∶1［1］，年輕男性是肛瘺的好發(fā)人群。研究［2］表明，30%～50%的肛瘺在第1次手術后復發(fā)，10%在第2次肛瘺術后無法根治，所以復雜性肛瘺的根治是醫(yī)學上的一大難題。目前，治療肛瘺最有效的手段是手術，目的是在保證肛管正常功能的前提下，徹底清除肛瘺感染的病灶。

為保護括約肌功能，術中應盡量不破壞括約肌纖維組織。肛瘺感染的位置越高，周圍括約肌纖維越多，所以術前確定肛瘺內口位置的高度及其與肛管和括約肌的關系尤為重要。只有保護恥骨直腸肌的功能，才能保證肛管的正常功能［1］，恥骨直腸肌非常細小的破壞都會導致肛管失去括約作用。肛瘺能否治愈，關鍵在于是否完全清除感染組織。不能明確肛瘺感染的范圍往往是肛瘺復發(fā)的導火線，在Lilius［3］的研究中，25%的患者因此未得到充分治療，因此術前充分了解肛瘺的炎性浸潤范圍尤為重要。

術前影像學診斷不僅能準確判斷肛瘺與括約肌之間的關系，還能了解感染侵犯的范圍和炎癥浸潤程度，最大程度提高肛瘺的一次性治愈率［4］。

3.2 MSCT診斷復雜性肛瘺的優(yōu)勢CT造影作為一種新興的檢查肛瘺的技術，已廣泛應用于臨床，原理雖與普通X線造影一樣，但對肛周解剖結構的顯示及密度分辨力有了非常大的提高。吳丹妮等［5］比較了普通X線造影與CT造影對臨床手術的幫助，結果發(fā)現(xiàn)所有CT造影肛瘺診斷結果與手術結果完全相同，96.7%的患者能夠實現(xiàn)一次性手術根治，術前X線造影的肛瘺患者，僅70%一次性根治。MSCT可行MPR、MIP和VR等后處理，清晰顯示內口的位置和瘺管的走行，全面指導手術操作。馬海峰等［6］報道的31例肛瘺中，MSCT對肛瘺內口診斷的準確性、敏感度、特異度均在90%以上。王嵩等［7］隨機選擇20例肛瘺患者術前行MSCT造影，發(fā)現(xiàn)對內口的診斷率高達90%，其中多個高位內口也清晰顯示，僅2例由于管腔狹小無法充盈對比劑，未得到理想結果。龐偉明等［8］報道MSCT造影準確判斷32例肛瘺的分型和內口位置，對肛瘺支管走行的判斷準確率也高達92.3%。

3.3 MRI診斷復雜性肛瘺的優(yōu)勢無輻射、無創(chuàng)傷性、軟組織分辨能力強是MRI的三大優(yōu)點，但價格較高。MRI的特點是可選擇順應肛管走行的序列進行掃描，清晰觀察肛周肌肉與肛管的正常解剖及位置關系，從而提供更詳細的手術資料［9］。MRI對肛瘺診斷的準確率高達90%～93%［10-11］。邱磊等［12］對30例復雜性肛瘺術前行MRI檢查，將檢查結果與手術結果進行對比，準確率高達100%。范偉雄等［13］對58例肛瘺行術前MRI檢查，檢出的內口及瘺管與手術結果一致。趙秋楓等［14］對64例肛瘺行術前MRI檢察，手術證實共74個原發(fā)瘺管，89個內口，80個外口，48個肛周膿腫，術前MRI對原發(fā)瘺管、肛周膿腫、內口顯示的靈敏度分別為95.8%、100%和94.3%，特異度分別為85.7%、97.5%和92.3%。

綜上所述，MSCT診斷復雜性肛瘺的優(yōu)點是價格低，掃描速度快，無需增強掃描，當對比劑充盈時，一些不易發(fā)現(xiàn)的微小瘺管分支及隱藏的小膿腫也會清晰顯現(xiàn)，充盈對比劑的管腔呈高密度，也易與低密度的瘺管壁相區(qū)分，MPR、MIP及VR可立體觀察瘺管形態(tài)、走行及炎癥的浸潤范圍。MRI的優(yōu)點是無輻射、無創(chuàng)傷且軟組織分辨力高，可根據(jù)肛管、肛管周圍肌肉、瘺管及瘢痕組織的不同影像學信號明確瘺管的走行及炎癥的浸潤范圍。CT與MRI各有優(yōu)勢，兩者相結合能夠取長補短，可為一次性根治肛瘺手術提供更可靠的影像依據(jù)。

［1］Sainio P.Fistula-in-ano in a defined population.Incidence and epidemiological aspects［J］.Ann Chir Gynaecol，1984，73：219-224.

［2］Milligan ET，Morgan CN.Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistulae［J］.Lancet，1934，2：1213-1217.

［3］Lilius HG.Fistula-in-ano，an investigation of human foetal anal ducts and intramusc-ular glans and clinical study of 150 patients［J］.Acta Chir Scand Suppl，1968，383：7-88.

［4］Halligan S，Buchanan G.MR imaging of fistula-in-ano［J］.Eur J Radiol，2003，47：98-107.

［5］吳丹妮，陳玲，范亞明，等.CT在復雜性肛瘺診治中的臨床研究［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29（1）：7-10.

［6］馬海峰，王嵩，王夕富.肛瘺術前評估新方法：多層螺旋CT直腸填塞瘺管造影三維重組技術臨床應用探討［J］.臨床放射學雜志，2007，26（6）：605-608.

［7］王嵩，馬海峰，王夕富，等.多層螺旋CT瘺管造影在肛瘺中的應用價值［J］.中華放射學雜志，2007，41（5）：507-509．

［8］龐偉明，李顏屏.32例肛瘺的多層螺旋CT診斷［J］.河北醫(yī)學，2010，16（7）：816-818.

［9］蔡香然，孟悛非，張中偉.相位陣列線圈高分辨MRI顯示肛管和肛周結構及其意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2005，23（6）：570-575.

［10］張世界，王嵩，孔德偉，等.MRI對肛瘺的診斷價值［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2016，14（6）：638-639.

［11］銀浩強，王嵩.復雜性肛瘺的影像學診斷進展［J］.中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2015，13（5）：572-574.

［12］邱磊，謝沛標，廖健南.復雜肛瘺術前MRI檢查的臨床價值研究［J］.遼寧中醫(yī)學院學報，2005，7（6）：543-544.

［13］范偉雄，于昭，程鳳燕，等.肛門直腸周圍膿腫、肛瘺的磁共振診斷與應用價值［J］.醫(yī)學影像學雜志，2011，21（9）：1386-1388.

［14］趙秋楓，王嵩，張建軍，等.磁共振成像在肛瘺診斷中的應用價值［J］.上海醫(yī)學影像，2011，20（2）：120-122.

The imaging comparison between CT and MR of com plex anal fistula

JIANG Wanli，LIU Bin.The First Clinical Medical College，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan，250014，China.

Objective：To explore the display quality of complementarity of MSCT，MRI in the same anal fistula patients，providing more detailed and more accurate information for clinical doctors and preventing the recurrence of anal fistula.M aterials：30 anal fistula adults without any other anorectal diseases

MRI and MSCT scanning.Results：The internal openings of anal fistulas of the total 30 patients were completely displayed by CT and MRI.Small fistulas of 8 patients and small hidden cysts of 2 patients were completely displayed by CT images，but were not by MRI images.Fistula cavities and fistula walls of 4 patients were clearly distinguished by CT，while were not by MRI.Expansion scopes of granulation tissue of 6 patients were clearly displayed by MRI，but were not by CT.The obstructed fistulas of 3 patients were displayed by MRI，but were not be seen by CT.Conclusion：Both CT and MRI have their own advantages，combining the two in the diagnosis of the anal fistula can make the best of their merits，provide the clinical doctors the information as complete as possible，and provide a strong guarantee for the radical cure of anal fistula.

Rectal fistula；Tomography，X-ray computed；Magnetic resonance imaging

2016-08-03）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.008

劉斌，E-mail：bin6122@163.com。