裴培，劉志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽110001）

急診社區(qū)獲得性肺炎患者中類肺炎性胸腔積液的危險(xiǎn)因素分析

裴培，劉志

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽110001）

目的探討急診社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者中類肺炎性胸腔積液（PPE）的常見危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析2014年1月至2016年11月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就診的276例CAP患者的臨床資料，根據(jù)是否存在PPE將276例患者分為PPE組和無PPE組（NPPE組），收集2組患者的臨床資料，包括年齡、性別、生命體征、初診的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、住院時(shí)間、28 d患者死亡率，計(jì)算2組患者的CURB-65評(píng)分，對(duì)各項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析，單因素分析有顯著意義的變量行二項(xiàng)分類logistic回歸分析。結(jié)果276例CAP患者中PPE組46例，NPPE組230例?；颊呤欠翊嬖赑PE與年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶無關(guān)（P＞0.05），與低鈉血癥、低蛋白血癥、降鈣素原、CURB-65評(píng)分相關(guān)（P＜0.05）。二項(xiàng)分類logistic回歸分析顯示，低鈉血癥、低蛋白血癥、降鈣素原是PPE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PPE組患者入住急診ICU的比例更高（分別為22.1%和7.5%，P＜0.05），住院時(shí)間更長（中位時(shí)間分別為16和5 d，P＜0.05），但2組患者28 d死亡率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論低鈉血癥、低蛋白血癥、降鈣素原與PPE發(fā)生存在正相關(guān)，臨床上應(yīng)給予重視，積極調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。

社區(qū)獲得性肺炎；類炎性胸腔積液；危險(xiǎn)因素

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎［1-2］。類肺炎性胸腔積液（parapneumonic pleural effusion，PPE）指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱為膿胸，是CAP重要并發(fā)癥，這類患者往往需要肋間置管引流甚至反復(fù)外科手術(shù)治療［3-5］。CAP患者合并PPE在急診十分常見，本文對(duì)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就診的276例CAP患者進(jìn)行回顧性分析，探討急診CAP患者發(fā)生PPE的常見危險(xiǎn)因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年11月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就診的CAP患者為研究對(duì)象。共有344例患者進(jìn)入本研究，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)55例，28 d隨訪期內(nèi)失訪13例。對(duì)資料完整的276例患者進(jìn)行分析，其中男性194例，女性82例；年齡24～83歲，平均年齡59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2009年版英國胸科協(xié)會(huì)CAP治療指南［6］；（2）患者均在我院急診首診，就診前未在其他醫(yī)院和社區(qū)診所接受過治療，發(fā)病在24 h以內(nèi)；（3）臨床資料完整詳細(xì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病者，確診或疑似診斷肺栓塞者，長期使用抗凝藥或皮質(zhì)激素或抗血小板藥物者，免疫功能抑制者，孕婦。

1.2 方法

入院后行實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，測(cè)量患者的血壓、心率、血氧、呼吸頻率、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、降鈣素原、胸部X線片。根據(jù)是否存在PPE將276例患者分為PPE組和無PPE組（NPPE組），其中PPE組46例，NPPE組230例。計(jì)算2組患者的CURB-65評(píng)分［7］、入住急診ICU情況和患者28 d生存狀況?；颊咦≡簳r(shí)間為患者急診治療時(shí)間+入院治療時(shí)間。對(duì)37例胸腔積液患者行胸腔穿刺術(shù)，9例患者因胸水過少或穿刺風(fēng)險(xiǎn)過大未進(jìn)行穿刺。對(duì)胸水進(jìn)行臨床分析，化驗(yàn)胸水pH、蛋白、乳酸脫氫酶、葡萄糖，并進(jìn)行胸水培養(yǎng)，尋找胸腔積液的病因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，PPE影響因素的多因素分析采用二項(xiàng)分類logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，急診CAP患者是否存在PPE與年齡、性別、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與低鈉血癥、低蛋白血癥、降鈣素原、CURB-65評(píng)分相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 logistic回歸分析結(jié)果

將單因素分析中有顯著意義的低鈉血癥、低蛋白血癥、降鈣素原、CURB-65評(píng)分納入到logistic回歸分析中，結(jié)果顯示，低鈉血癥、低蛋白血癥、降鈣素原是PPE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

2.3 臨床預(yù)后比較

PPE組和NPPE組患者入住急診ICU的比例分別為22.1%和7.5%，住院時(shí)間中位時(shí)間分別為16（10～25）d和5（2～10）d，28 d死亡率分別為8.6%和8.3%。PPE組患者入住急診ICU的比例更高（P＜0.05），住院時(shí)間更長（P＜0.05），但2組28 d死亡率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 CAP患者發(fā)生PPE影響因素的單因素分析結(jié)果Tab.1 Univariate ana lysis o f early prediction-re lated factors o f PPE in patients w ith CAP

表2 CAP患者發(fā)生PPE影響因素的logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Logistic regression analysis of early prediction-related factors of PPE in patients w ith CAP

3 討論

CAP是急診臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和死亡率不斷升高，因此研究急診CAP患者的臨床特征，有利于疾病的診治。本研究分析了急診276例CAP患者的常用臨床指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)急診CAP患者發(fā)生PPE主要與低蛋白血癥、低鈉血癥、降鈣素原密切相關(guān)，是PPE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CURB-65評(píng)分較早應(yīng)用于臨床評(píng)估CAP的嚴(yán)重性，因其所需參數(shù)較少，適合急診科使用。但在本研究中CURB-65評(píng)分對(duì)PPE的預(yù)測(cè)價(jià)值很小，可能與大多數(shù)CAP患者評(píng)分為0分或1分、需要結(jié)合臨床情況綜合分析有關(guān)，CURB-65評(píng)分并不是評(píng)估急診CAP病情的理想工具［8］。降鈣素原是20世紀(jì)90年代由ASSICOT等［9］發(fā)現(xiàn)的一種新型炎癥標(biāo)志物，是急性細(xì)菌感染的早期敏感指標(biāo)，它能促使炎癥因子、中性粒細(xì)胞趨化因子的釋放，可提高對(duì)下呼吸道感染中細(xì)菌感染的鑒別能力［10］。當(dāng)降鈣素原＞0.5 μg/L時(shí)，患者非常可能發(fā)生細(xì)菌感染，強(qiáng)烈建議使用抗生素［11］。有研究［12］表明，胸腔積液患者的炎癥標(biāo)志物水平明顯升高。本研究中，降鈣素原高的患者更傾向于發(fā)生PPE。低蛋白血癥、低鈉血癥CAP患者是PPE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與先前研究［13］一致。PPE組患者治療時(shí)間更長，入住急診ICU的比例更高，這與PPE患者常常需要肋間置管引流甚至反復(fù)外科手術(shù)治療［3-5］有關(guān)。臨床上應(yīng)該重視CAP合并PPE的患者，做到早期診斷，及時(shí)治療，充分引流，以減少患者的住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

本研究為單中心小樣本研究，所得結(jié)論可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。合并PPE的患者臨床結(jié)局更差，仍然需要全面的研究以進(jìn)一步改善患者預(yù)后。

綜上所述，低鈉血癥、低蛋白血癥、降鈣素原與PPE發(fā)生存在正相關(guān)，對(duì)于這樣的高危人群，臨床上應(yīng)給予重視，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，及時(shí)置管充分引流，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

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（編輯陳姜）

Analysis of Risk Factors for Parapneumonic Pleural Effusion in Patients with Community Acquired Pneumonia in the Emergency Department

PEI Pei，LIU Zhi

（Emergency Department，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To evaluate the risk factors for parapneumonic pleural effusion（PPE）in patients with community acquired pneumonia（CAP）in the emergency department.Methods A total of 276 patients with CAP were enrolled.Based on the presence of PPE，they were divided into a PPE group and a non-PPE（NPPE）group.Age，gender，vital signs，initial laboratory results，length of stay，28-day mortality，and CURB-65 score were collected.A univariate analysis was performed，and logistic regression analysis was used to determine statistical significance.Results There were 46 patients in the PPE group and 230 in the NPPE group.The univariate analysis indicated that differences in age，gender，white blood cell count，platelet count，and serum alanine aminotransferase were not statistically significant（P＞0.05）between the two groups.The differences in hyponatremia，hypoproteinemia，serum procalcitonin levels，and CURB-65 scores were statistically significant（P＜0.05）.The logistic regression analysis revealed that hyponatremia，hypoproteinemia，and serum procalcitonin level were independent risk factors.The patients in the PPE group were more likely to be admitted（22.1%vs 7.5%，P＜0.05）and had longer hospital stays（median 16 days vs 5 days，P＜0.05）than those in the NPPE group.However，there was no difference in 28-day mortality between PPE and NPPE groups（8.6%vs 8.3%，P＞0.05）.Conclusion CAP patients with PPE in the emergency department were more likely to be admitted and had longer hospital stays，Hyponatremia，hypoproteinemia，and serum procalcitonin were independent risk factors for pleural effusion.Therefore，to decrease morbidity，as well as economic burden，we should pay more attention and provide earlier treatment to patients with PPE.

community acquired pneumonia；parapneumonic pleural effusion；risk factors

R561.3

A

0258-4646（2017）07-0653-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.07.018

裴培（1984-），男，醫(yī)師，碩士.

劉志，E-mail：liuzhicmu@163.com

2017-01-03

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：