石 瑛，路 璐，王云鳳，任靜靜，路雁惠，王 艷

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州450052；3.鄭州大學(xué)檢驗(yàn)系，河南 鄭州450052)

反復(fù)自然流產(chǎn)與封閉抗體相關(guān)性的Meta分析

石 瑛1，3*，路 璐1，王云鳳1，任靜靜1，路雁惠2，王 艷1

(1.鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州450052；3.鄭州大學(xué)檢驗(yàn)系，河南 鄭州450052)

目的 采用Meta分析方法評(píng)價(jià)封閉抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)的相關(guān)性。方法 通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普和Medline數(shù)據(jù)庫(kù)，收集1994年4月到2016年8月中國(guó)公開(kāi)發(fā)表的所有關(guān)于封閉抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)相關(guān)性的病例-對(duì)照研究，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，提取資料和質(zhì)量評(píng)價(jià)，以合并比值比(odds ratio,OR)及其95% CI為效應(yīng)指標(biāo)，運(yùn)用STATA12.0軟件，進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 經(jīng)嚴(yán)格篩選后共納入13篇文獻(xiàn)，合計(jì)反復(fù)自然流產(chǎn)組5364例，對(duì)照組4774例。經(jīng)Meta回歸分析顯示，反復(fù)自然流產(chǎn)組的封閉抗體陽(yáng)性顯著低于對(duì)照組[OR=0.09，95% CI=(0.04,0.21)，P<0.05]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 反復(fù)自然流產(chǎn)與封閉抗體缺乏有關(guān)，對(duì)有流產(chǎn)病史者進(jìn)行封閉抗體檢測(cè)，可為診療提供參考依據(jù)。

反復(fù)自然流產(chǎn)；封閉抗體；Meta分析

(ChinJLabDiagn,2017,21:1195)

反復(fù)自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指育齡女性連續(xù)2次或2次以上在妊娠28周以前、胎兒體重1 000 g以下時(shí)，胚胎自動(dòng)停止發(fā)育而流產(chǎn)的現(xiàn)象。其發(fā)病率隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)連續(xù)發(fā)生2次的發(fā)病率為5%，具有3次流產(chǎn)的孕婦再次發(fā)生妊娠自然流產(chǎn)的概率則可達(dá)到73%。RSA病因復(fù)雜，常與遺傳、免疫、感染、生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌異常等多種因素有關(guān)[1]，其中免疫因素與RSA的發(fā)病密切相關(guān)[2]，封閉抗體的缺如與免疫性RSA密切相關(guān)。封閉抗體(blocking antibody,BA)是人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)、滋養(yǎng)層及淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原(TLX)等刺激母體免疫系統(tǒng)所產(chǎn)生的一類(lèi)IgG抗體[3]。大量研究表明，RSA患者的封閉抗體明顯減低[4-6]。BA血清檢測(cè)快速簡(jiǎn)便，若能將BA作為RSA的診斷指標(biāo)，將具有重要臨床價(jià)值和發(fā)展前景。因此本研究通過(guò)檢索反復(fù)自然流產(chǎn)與封閉抗體相關(guān)性的病例對(duì)照文獻(xiàn)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行大樣本的Meta 分析，為以后的RSA病因?qū)W研究及診療提供實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類(lèi)型：研究封閉抗體與反復(fù)自然流產(chǎn)相關(guān)性的病例對(duì)照性研究。(2)研究對(duì)象：RSA組為連續(xù)發(fā)生2次或2次以上自然流產(chǎn)的20-45歲中國(guó)女性患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查證實(shí)生殖器官無(wú)器質(zhì)性病變,內(nèi)分泌功能檢查無(wú)異常,夫婦染色體顯帶核型分析正常,男方生育因素未見(jiàn)異常,排除感染因素的存在,且未行相關(guān)治療)；對(duì)照組為與流產(chǎn)組同期隨機(jī)抽取的正常妊娠孕婦，年齡與RSA組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且無(wú)自然流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)史。(3)研究指標(biāo)：研究對(duì)象靜脈血中的封閉抗體。(4)檢測(cè)BA的方法：ELASA檢測(cè)。(5)樣本量不小于20。(6)相似文獻(xiàn)處理：若出現(xiàn)相似研究報(bào)道(如研究人群，研究人員，研究時(shí)間，研究類(lèi)型等相似)，納入NOS質(zhì)量評(píng)分高、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)全面的研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)；(2)不能獲取全文或信息量少的文獻(xiàn)；(3)綜述或論著類(lèi)、其他系統(tǒng)評(píng)價(jià)類(lèi)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，非人群研究文獻(xiàn)類(lèi)如細(xì)胞培養(yǎng)、動(dòng)物類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究；(4)重要數(shù)據(jù)報(bào)告不清或缺失；(5)NOS量表評(píng)分過(guò)低(<5分)的研究文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)聯(lián)合檢索 CNKI(中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù))、維普(中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù))和萬(wàn)方電子期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，并通過(guò)檢索MEDLINE追查國(guó)內(nèi)研究者在非中文期刊上發(fā)表的同類(lèi)文獻(xiàn)；國(guó)內(nèi)關(guān)于封閉抗體和自然流產(chǎn)相關(guān)的研究文獻(xiàn)。始末時(shí)間為1994年4月- 2016年8月。檢索式為：封閉抗體and(反復(fù)自然流產(chǎn)or流產(chǎn))。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

1.3.1 數(shù)據(jù)整理 由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和使用設(shè)計(jì)好的表格提取數(shù)據(jù)，若遇分歧，則討論決定是否納入，若仍未解決，則請(qǐng)第三者裁決。采用Newcastle-Ottawa Scale (NOS)量表對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病例選擇、基線可比性、暴露因素的測(cè)量這三方面，共8條，共9分。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)分析 使用STATA 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用I2檢驗(yàn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1，若I2<50%,表明異質(zhì)性較小或異質(zhì)性可忽略，則采用固定效模型進(jìn)行分析；若I2>50%,則表明研究間具有較明顯異質(zhì)性或異質(zhì)性不能忽略，可用Meta回歸分析對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無(wú)臨床異質(zhì)性或無(wú)臨床意義,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。并以合并比值比(odds ratio,OR)及其95% CI為效應(yīng)指標(biāo)。最后用Begg方法對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚檢驗(yàn)(α=0.05)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果、納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)檢索策略共檢索到中文文獻(xiàn)530篇，由2名工作人員嚴(yán)格按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)初篩、精篩、終篩，最終納入13篇文獻(xiàn)，其中包括RSA組5364例，對(duì)照組4774例。納入的研究中，2篇使用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)BA，12篇使用ELASA法檢測(cè)BA，NOS質(zhì)量評(píng)分均 ≥5，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

注：病例對(duì)照比是指RSA組總例數(shù)與對(duì)照組總例數(shù)的比值

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 封閉抗體在反復(fù)自然流產(chǎn)組與對(duì)照組中的陽(yáng)性率比較 對(duì)納入的13篇文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)，定量合并OR值，用I2檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)研究的異質(zhì)性，并繪制森林圖(圖略)，結(jié)果顯示，I2=95.7%，P<0.05，文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,但因無(wú)臨床異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。正常孕婦組即對(duì)照組血清中的封閉抗體陽(yáng)性率67.52%，RSA組的封閉抗體陽(yáng)性率僅為13.41%，合并后OR =0.09，95% CI為(0.04,0.21)，P<0.05，結(jié)果表明反復(fù)自然產(chǎn)組的封閉抗體陽(yáng)性率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 Meta回歸分析 首先對(duì)潛在影響異質(zhì)性的因素分別進(jìn)行單因素Meta回歸分析，為避免漏掉必要因素，因此規(guī)定α=0.1，擴(kuò)大篩選范圍，結(jié)果表明平均年齡(P=0.206)、病例對(duì)照比(P=0.121)和研究時(shí)間(P=0.616)不是研究異質(zhì)性的影響因素(表2)，樣本量(P=0.019)可能是異質(zhì)性的影響因素，但不能排除相互作用對(duì)異質(zhì)性的影響。為檢測(cè)各協(xié)變量間是否有交互作用或共線性等問(wèn)題，因此對(duì)樣本量、平均年齡和病例對(duì)照比進(jìn)行多因素Meta回歸分析，結(jié)果提示，以上四因素共同作用后不是文獻(xiàn)異質(zhì)性的影響因素(表3)。

表2 單因素Meta回歸分析

表3 多因素Meta回歸結(jié)果

2.2.3 亞組分析 根據(jù)Meta回歸分析出的影響因素進(jìn)行亞組分析，按照“樣本量<200、200-500、>500”分組，異質(zhì)性未見(jiàn)明顯降低(表4)。

2.2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 通過(guò)Begg法對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚分析，結(jié)果顯示P=0.352，說(shuō)明納入的研究不存在發(fā)表偏倚。

表4 亞組分析結(jié)果

3 討論

封閉抗體對(duì)于妊娠早期是一種保護(hù)性抗體。一般妊娠初期至前三個(gè)月水平最高，妊娠中期水平有所降低，到臨分娩前其表達(dá)又增高，且隨著妊娠次數(shù)增加而增加。盡管大量單個(gè)獨(dú)立研究表明，RSA患者血清中的封閉抗體缺乏明顯增高[4-16]，但由于病例組和對(duì)照組樣本量相對(duì)較小，即使差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究中出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差仍不能得到很好的控制，因此不能做出較為可靠的結(jié)論。本研究綜合多項(xiàng)研究結(jié)果，通過(guò)加大樣本量，減少小樣本量對(duì)結(jié)果的影響，進(jìn)行Meta分析后顯示結(jié)果與以往研究一致。本Meta分析結(jié)果表明：正常孕婦組即對(duì)照組血清中的封閉抗體陽(yáng)性率67.52%，RSA組的封閉抗體陽(yáng)性率僅為13.41%，合并效應(yīng)值后OR=0.09，95% CI=(0.04,0.21)，RSA組的封閉抗體陽(yáng)性率明顯降低。由此進(jìn)一步證實(shí)了封閉抗體對(duì)正常妊娠具有保護(hù)作用。很多學(xué)者認(rèn)為，封閉抗體可覆蓋胚胎中來(lái)源于父親的抗原成份，防止母體免疫系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行攻擊，如果妊娠時(shí)母體缺乏封閉抗體，則會(huì)引起母體同種免疫識(shí)別保護(hù)功能低下，使母體免疫系統(tǒng)把胚胎當(dāng)作異物來(lái)排斥清除，造成妊娠終止而流產(chǎn)[17-19]。因此可以推出RSA與封閉抗體缺乏有關(guān)，具體影響機(jī)制還尚待進(jìn)一步研究。

在進(jìn)行文獻(xiàn)異質(zhì)性分析時(shí)，為避免由于文獻(xiàn)的異質(zhì)性造成對(duì)結(jié)果的影響，本研究采用了單因素和多因素Meta回歸分析及亞組分析。由于本研究對(duì)象均為中國(guó)育齡期女性，各研究中均未闡述種族來(lái)源，因此本研究通過(guò)Meta回歸分析探討研究對(duì)象的平均年齡、樣本量、病例對(duì)照比和研究時(shí)間對(duì)異質(zhì)性的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些因素均不能對(duì)文獻(xiàn)異質(zhì)性產(chǎn)生重大影響。且各文獻(xiàn)間不存在臨床異質(zhì)性，因此采用了隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)同類(lèi)研究的OR值進(jìn)行了合并，對(duì)文獻(xiàn)抑制異質(zhì)性進(jìn)行了控制。同時(shí)還對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了客觀全面的偏倚分析，結(jié)果表明無(wú)偏倚，說(shuō)明該結(jié)論可信度高?？傮w來(lái)講，該研究結(jié)果具有可靠性。

綜上所述，本研究也存在一些不足之處：首先，僅檢索到了中文相關(guān)文獻(xiàn)，其他文種未有相關(guān)研究；其次，由于數(shù)據(jù)有限，未對(duì)種族、流產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行亞組分析。但是，本研究仍然可以驗(yàn)證封閉抗體陽(yáng)性有利于反復(fù)自然流產(chǎn)患者妊娠分娩成功，為進(jìn)一步對(duì)反復(fù)自然流產(chǎn)病因?qū)W的研究提供一些依據(jù)。同時(shí)，提示對(duì)于原因不明的自然流產(chǎn)患者可應(yīng)用 BA 檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，避免RSA的發(fā)生。

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A Meta-analysis of RSA Associated with Blocking Antibody

SHIYing,LULu,WANGYun-feng,etal.

(DepartmentofClinicalLaboratory,theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)

Objective To evaluate the association between the risk of recurrent spontaneous abortion(RSA) and blocking antibodies (BA) by Meta-analysis.Methods By searching CNKI,Wanfang,Vip,Medline database from April 1994 to August 2016,all the case-control studies about the association between RSA and BA were collected.The established items were used for the standard of selection and quality assessment.STATA12.0 was used to quantitative analyze the odds ratio(OR) and confidence interval (CI).Results Through strict literature search,13 articles were selected,including 5364 patients with RSA and 4774 health pregnant woman as control group.The result indicated that BA for RSA was lower than the control group[OR=0.06，95% CI=(0.05,0.08)，P=0.000].Conclusion RSA is related to the lack of blocking antibodies.It can provide reference for the diagnous and treatment of the patients who have the history of abortion.

Recurrent spontaneous abortion; blocking antibodies; Meta-analysis

河南省科技廳基礎(chǔ)研究項(xiàng)目(編號(hào)：132300410128)

1007-4287(2017)07-1195-04

R714.21

A

石瑛，女，45歲，博士，副主任技師，檢驗(yàn)科副主任，研究方向：免疫學(xué)檢驗(yàn)。

2016-12-21)

*通訊作者