陶國全 錢 燕 于 仁 王海嘯 侯國偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，淮安 223200)

·臨床研究·

3D腹腔鏡在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

陶國全**錢 燕 于 仁 王海嘯 侯國偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，淮安 223200)

目的 探討3D高清腹腔鏡在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。 方法 回顧性分析2014年5月～2015年12月腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)資料，3D高清腹腔鏡(3D組)24例，2D高清腹腔鏡(2D組)26例，對比2組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院費用方面的差異。 結(jié)果 3D組手術(shù)時間為(126.7±4.5)min，2D組為(132.6±3.8)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.171，P=0.000)，但無臨床意義，3D組術(shù)中失血量(62.5±12.2)ml，2D組(65.8±13.4)ml，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.908，P=0.368)；3D組淋巴結(jié)清掃數(shù)量(12.9±3.7)枚，2D組為(13.3±2.1)枚，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.720，P=0.351)；住院費用3D組(5.2±1.2)萬元，2D組(5.0±1.3)萬元，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.564，P=0.575)。2組術(shù)后無吻合口漏、腹腔感染和腸梗阻等重大并發(fā)癥，均痊愈出院。 結(jié)論 3D高清腹腔鏡能提供清晰的三維立體視覺，良好的深度感，可實現(xiàn)精確操作，同時淋巴結(jié)清掃效果相近。

全結(jié)腸系膜切除； 腹腔鏡； 三維； 二維

全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)核心為：在臟層及壁層腹膜之間進(jìn)行銳性分離，在欲切除血管根部進(jìn)行結(jié)扎切斷，以及確保足夠范圍的淋巴結(jié)清掃。該術(shù)式由全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)衍生而來，更符合結(jié)腸癌根治手術(shù)的原則[1]。后續(xù)研究表明，CME不但不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且腫瘤局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率亦有所降低[2]。腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)已成為結(jié)腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在我國各大醫(yī)院已大量開展，但大部分單位采用2D腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。本研究回顧性分析2014年5月～2015年12月我們應(yīng)用3D高清腹腔鏡完成腹腔鏡右半結(jié)腸全系膜切除24例資料，并與同期應(yīng)用2D高清腹腔鏡行右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)26例比較，探討3D高清腹腔鏡的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～74歲，術(shù)前經(jīng)腸鏡及下腹部增強CT明確診斷為Ⅰ～Ⅲ期右半結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺疾病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，嚴(yán)重糖尿病及有其他手術(shù)禁忌證；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍器官浸潤或復(fù)發(fā)。手術(shù)方式的選擇：與患者及家屬溝通后根據(jù)其意愿決定。所有手術(shù)均由同一組人員完成。

共50例，其中3D高清腹腔鏡組24例(3D組)，2D高清腹腔鏡26例(2D組)。2組年齡性別、腫瘤位置、TNM分期均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法

3D組使用STORZ高清光學(xué)雙通道3D腹腔鏡(30°)系統(tǒng)，2D組使用STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng)(30°)，均使用超聲刀為主的手術(shù)器械?；颊呷☆^高足低、仰臥位，氣管插管，全身麻醉。3D組手術(shù)室設(shè)備布置、術(shù)者站位、建立氣腹、放置trocar及各手術(shù)方式的手術(shù)過程均與傳統(tǒng)2D腹腔鏡相同。2組手術(shù)方法相同。于十二指腸水平部與腸系膜上靜脈交界處稍下方尋得回結(jié)腸動靜脈，以回結(jié)腸血管投影點為起始點以超聲刀打開腸系膜，并向背側(cè)尋得Toldt間隙，沿此間隙向外側(cè)及右上方以超聲刀銳性及小紗布鈍性分離，并于十二指腸水平部掀起胰十二指腸前筋膜，以腸系膜上靜脈為主線，向上游離，分別于根部Hem-o-lok雙重結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸動脈右支，緊貼胃網(wǎng)膜右血管弓以外用超聲刀切除右側(cè)大網(wǎng)膜，繼續(xù)沿Toldt間隙自內(nèi)向外游離，從而達(dá)到全結(jié)腸系膜切除。如果腫瘤位于結(jié)腸肝曲，需行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)，與前者差別在于后者需在中結(jié)腸動脈根部結(jié)扎血管，于胃網(wǎng)膜右血管弓內(nèi)切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)10～15 cm大網(wǎng)膜，并清除幽門下淋巴結(jié)及胰頭前淋巴結(jié)。3D與2D組均在腹腔鏡下完成淋巴結(jié)清掃和腫瘤的完整切除后，通過腹壁輔助小切口在體外完成消化道重建。

1.3 觀察指標(biāo)

2組觀察指標(biāo)一樣，手術(shù)時間為從trocar放置至切口完全縫合所需時間；術(shù)中出血量為吸引器儲液罐內(nèi)液體總量減去沖洗液體量；淋巴結(jié)清掃數(shù)依據(jù)術(shù)后病理報告；住院費用指病人入院至出院所產(chǎn)生的所有費用；術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、腹腔感染和腸梗阻等重大并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

50例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。2組觀察指標(biāo)比較見表2。3D組手術(shù)時間短于2D組(P<0.05)，但無臨床意義，2組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院費用無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),所有標(biāo)本的上下切緣均為陰性。2組術(shù)后均無吻合口漏、腹腔感染及腸梗阻等重大并發(fā)癥，無死亡。術(shù)后電話及門診隨訪，43例獲得隨訪，其中3D組19例，2D組24例。截至2016年5月，隨訪時間6～24個月，中位隨訪時間15個月，均無復(fù)發(fā)及死亡。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

自1991年Jacobs等[3]施行首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)經(jīng)歷了20多年的發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中。大部分腹腔鏡手術(shù)都是在2D腹腔鏡下完成的，2D腹腔鏡給醫(yī)生展示的手術(shù)視野都是平面圖像，缺乏立體感，手術(shù)操作時術(shù)者不易準(zhǔn)確判斷。3D腹腔鏡由于提高了視野中的立體感、深度感以及空間分辨力，明顯改善了以上缺陷，在游離血管及組織時更清晰，提高手術(shù)速度。

對于3D腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除手術(shù)的適應(yīng)證，我們認(rèn)為3D與2D腹腔鏡操作步驟完全一致，僅是器械的提高，故適應(yīng)證與2D腹腔鏡大致相同。本研究顯示3D組在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等方面與2D腹腔鏡相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明3D腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)與2D腹腔鏡同樣安全、可行[4]。即使在初期開展階段，亦能與2D腹腔鏡全結(jié)腸系膜切除術(shù)相當(dāng)。

3D腹腔鏡技術(shù)是在常規(guī)2D腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)之上的提高。在傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)中，術(shù)者只能通過臨床經(jīng)驗來判斷各臟器的解剖結(jié)構(gòu)，對于初學(xué)者缺乏立體的解剖思維，主要通過手術(shù)器械碰觸組織來判斷解剖位置，易造成手術(shù)操作的副損傷。3D腹腔鏡的設(shè)計初衷就是使外科醫(yī)師感覺到手術(shù)視野的深度，能夠準(zhǔn)確辨認(rèn)組織間隙，提高視野中的立體感、深度感，特別是在復(fù)雜的血管解剖中，提升術(shù)者的操作水平，最大限度地減少對血管、神經(jīng)及組織的損傷，提高手術(shù)的精確性[5，6]。多項研究結(jié)果表明[7，8]：3D腹腔鏡手術(shù)操作時間更短，即使是無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師，亦感覺到3D腹腔鏡手術(shù)更易掌握。很多研究[9～13]結(jié)果均證實3D腹腔鏡手術(shù)能提供精確的空間定位，操作更快速，縮短學(xué)習(xí)曲線。本研究顯示，3D組平均手術(shù)時間比2D組縮短6 min。但是如同所有的2D手術(shù)一樣[14，15]，需要對手術(shù)助手包括扶鏡手等進(jìn)行培訓(xùn)，以適應(yīng)新的視覺環(huán)境。

腹腔鏡下右半結(jié)腸全結(jié)腸系膜切除術(shù)首先要尋找右Toldt間隙的正確平面。提拉回結(jié)腸動脈，于其下l cm弧形切開，尋找右Toldt間隙的正確平面，打開后，鈍性加銳性拓展此間隙，此時3D腹腔鏡更容易提供立體的三維畫面，更加容易辨認(rèn)輸尿管，往上可以充分顯露十二指腸水平部，不至于解剖至其后方。沿著十二指腸前方繼續(xù)向上擴(kuò)展，3D腹腔鏡下能夠更加“直觀”地顯露胰腺前間隙，避免胰腺前側(cè)小血管損傷。完成后方間隙的解剖后，利用3D腹腔鏡可以清晰解剖分離腸系膜上靜脈并辨認(rèn)回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管的右支，在其根部結(jié)扎離斷。直到顯露十二指腸降部，再從下向上(不同于開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)時的從上向下解剖)，于其左側(cè)切斷及結(jié)扎主干血管動脈，沿胰頭十二指腸前筋膜和Gerota筋膜間隙由內(nèi)向外完整切除右半結(jié)腸系膜。在3D腹腔鏡下能夠更加立體地顯露右結(jié)腸旁溝，完成右半結(jié)腸的側(cè)方游離。在打開胃結(jié)腸韌帶后，3D腹腔鏡下能夠更加精準(zhǔn)地進(jìn)行結(jié)腸肝曲的游離，能夠清晰地顯露幽門下區(qū)，游離胃與橫結(jié)腸右側(cè)之間的間隙，并在三維立體的條件下離斷肝結(jié)腸韌帶，避免附近臟器如膽囊及十二指腸球部損傷，完整徹底地完成手術(shù)。

綜上，我們認(rèn)為，3D高清腹腔鏡立體感的存在，使解剖層次更清晰，從而使手術(shù)醫(yī)生能夠準(zhǔn)確判斷腹腔內(nèi)各臟器和各組織間的層次與距離，較傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)更易操作，手術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性相應(yīng)得到提升，故3D腹腔鏡技術(shù)可以在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2016-11-20)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of 3D Laparoscope in Radical Operation of Right Colon Cancer

Tao Guoquan, Qian Yan, Yu Ren, et al.

Department of Gastrointestinal Surgery, Huaian First People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Huaian 223200,China

Tao Guoquan,E-mail: taoguoquan5698102@163.com

Objective To investigate the clinical value of 3D high-resolution laparoscope in radical operation of right colon cancer. Methods The date of the patients receiving complete mesocolic excision from May 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups: 3D high-resolution laparoscope group (24 cases) and 2D high-resolution laparoscope group (26 cases). The differences in operative time, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissection, and hospitalization costs were compared between the two groups. Results The mean duration of surgery was (126.7±4.5) min in the 3D group and (132.6±3.8) min in the 2D group, with a statistically significant difference (t=5.171,P=0.000) but without clinical significance. The blood loss in the 3D group was (62.5±12.2) ml and in the 2D group was (65.8±13.4) ml, and the difference was not statistically significant (t=0.908,P=0.368). The number of lymph node dissection in the 3D group was (12.9±3.7) and in the 2D group was (13.3±2.1),without significant difference (t=0.720,P=0.351). The hospitalization costs were (5.2±1.2)×104yuanin the 3D group and (5.0±1.3)×104yuanin the 2D group and there was no statistically significant difference between the two groups (t=0.564,P=0.575). The major complications of postoperative anastomotic leakage, abdominal infection and intestinal obstruction in two groups were not found. The patients were all cured and discharged from the hospital. Conclusion 3D laparoscope can provide a clear 3D stereo vision and a good sense of depth, and also can achieve accurate operation, with a similar number of lymph nodes dissected.

Complete mesocolic excision; Laparoscopy; 3D; 2D

國家自然科學(xué)基金(基金號：83102490)

A

1009-6604(2017)07-0609-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.009

2016-04-11)

**通訊作者，E-mail:taoguoquan5698102@163.com