王 毅 謝棟棟 畢良寬 張 濤 丁德茂 閔 捷 陳 磊 鄒 慈 張志強(qiáng) 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

·臨床研究·

零缺血腹腔鏡腎血管平滑肌脂肪瘤剜除術(shù)

王 毅 謝棟棟 畢良寬 張 濤 丁德茂 閔 捷 陳 磊 鄒 慈 張志強(qiáng) 于德新

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

目的 探討不阻斷腎動(dòng)脈的零缺血腹腔鏡腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)剜除術(shù)的可行性及有效性。 方法 2013年12月～2015年6月，行14例不阻斷腎動(dòng)脈的腹腔鏡下RAML切除術(shù)，2例為孤立腎。右側(cè)8例，左側(cè)6例。單發(fā)11例，多發(fā)3例。腫瘤直徑3.5～8 cm，平均4.5 cm。腫瘤位于腎臟上極5例，下極6例，腎竇內(nèi)3例。10例經(jīng)后腹腔途徑，4例經(jīng)腹腔途徑。術(shù)中先游離腎動(dòng)脈以備阻斷。充分暴露腫瘤后，于腫瘤邊緣標(biāo)記切除范圍，超聲刀沿腫瘤邊緣邊切邊用吸引器吸引，逐步切除腫瘤，用吸引器徹底吸除基底部殘留腫瘤組織。小的腫瘤創(chuàng)面用V-Loc免打結(jié)縫線全層縫合，大的創(chuàng)面先縫合基底部止血并縮小創(chuàng)面，再縫合創(chuàng)面；腎竇內(nèi)小的腫瘤切除后用止血材料填塞。 結(jié)果 14例手術(shù)均成功，均未阻斷腎動(dòng)脈，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間54～87 min，平均67 min。術(shù)中出血30～350 ml，平均130 ml。術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血、漏尿及急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。隨訪5～12個(gè)月，平均8.3月，未見(jiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。 結(jié)論 不阻斷腎動(dòng)脈的狀態(tài)下可以完成腹腔鏡RAML剜除術(shù)。術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，了解腫瘤與腎臟血管的位置關(guān)系，術(shù)中要游離腎動(dòng)脈做好阻斷準(zhǔn)備工作。

血管平滑肌脂肪瘤； 腹腔鏡； 零缺血

腎血管平滑肌脂肪瘤(renal angiomyolipoma，RAML)是泌尿外科常見(jiàn)的良性腎臟腫瘤，絕大部分為良性，極少病例有惡性傾向。小的RAML對(duì)患者影響較小，一般不需特殊處理；大的RAML容易自發(fā)破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重出血，甚至需要切除患腎，多需積極處理。RAML治療以手術(shù)剜除為主，現(xiàn)在多采取腹腔鏡下RAML剜除術(shù)，手術(shù)時(shí)常規(guī)需要阻斷腎動(dòng)脈[1]，腎動(dòng)脈血管的阻斷必然帶來(lái)缺血再灌注損傷，尤其對(duì)于孤立腎，腎功能損害更嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭。為減少或避免腎動(dòng)脈阻斷帶來(lái)的熱缺血損傷，局部降溫的冷缺血手術(shù)方法[2]、局部阻斷血流[3]或選擇性腎分支動(dòng)脈阻斷[4]的零缺血手術(shù)方法均有報(bào)道，但仍然會(huì)導(dǎo)致腎功能下降。我們根據(jù)RAML的組織學(xué)特點(diǎn)，選擇腹腔鏡下不阻斷腎臟血流的零缺血RAML剜除術(shù)，2013年12月～2015年6月共開(kāi)展14例，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男4例，女10例。年齡45～71歲，平均57.3歲。腰部酸脹不適5例，9例無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。2例為孤立腎。術(shù)前均行彩超及CT檢查，明確診斷為RAML。右側(cè)8例，左側(cè)6例。單發(fā)11例，多發(fā)3例。直徑3.5～8 cm，平均4.5 cm。腫瘤位于腎臟上極5例，下極6例，腎竇內(nèi)3例。術(shù)前常規(guī)行CT血管成像檢查，了解腎臟血管與腫瘤的位置關(guān)系(圖1)。合并糖尿病2例，腎功能不全2例(肌酐分別為123和145 μmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑3～10 cm；②腫瘤呈外生性生長(zhǎng)；③增強(qiáng)CT顯示病灶內(nèi)可見(jiàn)脂肪成分，臨床診斷為RAML；④無(wú)嚴(yán)重手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻下行腹腔鏡RAML剜除術(shù)。術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，了解腫瘤的位置及腫瘤與集合系統(tǒng)和腎蒂血管的關(guān)系，根據(jù)腫瘤的位置決定手術(shù)入路。10例腫瘤位于腎臟背側(cè)選擇后腹腔途徑，4例腫瘤位于腎臟腹側(cè)選擇經(jīng)腹腔途徑。先游離出腎動(dòng)脈以備阻斷。游離暴露腫瘤后，于腫瘤邊緣標(biāo)記切除范圍。超聲刀沿腫瘤邊緣邊切邊用吸引器吸引暴露視野，由淺入深逐漸切除腫瘤。切緣有明顯出血的小血管可用鈦夾或Hem-o-lok直接夾閉。切除腫瘤后用吸引器保持創(chuàng)面清晰，注意辨別腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)的界限，徹底吸除基底部殘留腫瘤組織。位于腎竇內(nèi)的先切除腫瘤，再將腹腔鏡置入腎竇內(nèi)觀察，將殘留腫瘤組織吸除，并用止血材料填塞止血。小的腫瘤創(chuàng)面用免打結(jié)縫線全層縫合，大的腫瘤創(chuàng)面分兩層縫合，先縫合基底部止血并縮小創(chuàng)面，第二層全層連續(xù)縫合創(chuàng)面，關(guān)閉腎臟切口。術(shù)后常規(guī)留置引流管，保留導(dǎo)尿，臥床制動(dòng)5～7天。

2 結(jié)果

14例手術(shù)均成功，術(shù)中均未阻斷腎動(dòng)脈，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間54～87 min，平均67 min。術(shù)中出血30～350 ml，平均130 ml。術(shù)后病理報(bào)告均為RAML(圖2、3)。術(shù)后均無(wú)繼發(fā)出血、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后5天復(fù)查腎功能，血肌酐與術(shù)前相近。術(shù)后7天出院。隨訪5～12個(gè)月，平均8.3月，影像學(xué)復(fù)查未見(jiàn)腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。

圖1 男，46歲，腹部增強(qiáng)CT示左腎腹側(cè)4.3 cm×4.0 cm占位，內(nèi)有大量脂肪成分 圖2 術(shù)后病理示腎血管平滑肌脂肪瘤(HE染色 ×100) 圖3 免疫組化HMB45胞漿陽(yáng)性(×100)

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)已成為目前治療RAML最常采用的手術(shù)方式。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)中通過(guò)阻斷腎臟血供，獲得清晰的手術(shù)視野。腹腔鏡下采用開(kāi)放手術(shù)的阻斷方法，用哈巴狗鉗或阻斷帶阻斷腎動(dòng)脈，獲得清晰的手術(shù)視野。但大量研究表明熱缺血對(duì)腎臟的有氧代謝影響很大，長(zhǎng)時(shí)間熱缺血可能導(dǎo)致不可逆的腎功能損害[5]。腎臟熱缺血時(shí)間的安全范圍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為熱缺血在30分鐘之內(nèi)對(duì)腎功能造成的損害可以逐漸恢復(fù)。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少腎臟熱缺血的時(shí)間，在治療腎功能不全的腎臟腫瘤時(shí)選擇冷缺血或零缺血的保留腎單位手術(shù)更有助于保護(hù)腎臟功能[6]。手術(shù)時(shí)采取非阻斷的腎腫瘤切除術(shù)，對(duì)術(shù)后腎功能的恢復(fù)非常重要，尤其對(duì)于孤立腎更為重要[7]。需要手術(shù)切除的RAML，往往瘤體大，而且腹腔鏡下RAML剜除術(shù)或腎臟部分切除術(shù)時(shí)操作空間小，切除范圍大，縫合時(shí)間長(zhǎng)，要在30分鐘內(nèi)完成主要操作，要求術(shù)者必須具有熟練的腹腔鏡操作技能。

腹腔鏡下單純腫瘤剜除術(shù)是治療腎臟良性腫瘤的安全、有效方法，但是在選擇使用無(wú)腎動(dòng)脈阻斷的腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)時(shí)手術(shù)適應(yīng)證的選擇非常重要，我們認(rèn)為該術(shù)式主要適用于術(shù)前診斷明確、外生性生長(zhǎng)RAML治療。以前認(rèn)為對(duì)于體積較大(直徑>5 cm)的RAML采用腹腔鏡手術(shù)難度較大，應(yīng)盡量采用開(kāi)放手術(shù)[8]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)提高及手術(shù)器械的更新和改進(jìn)，現(xiàn)在體積更大的腫瘤已不是手術(shù)的禁忌證。本組14例RAML腫瘤直徑3.5～8 cm，平均5.5 cm，手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。但我們認(rèn)為直徑≥10 cm的腫瘤，術(shù)中創(chuàng)面大，出血多，創(chuàng)面縫合難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)腎動(dòng)脈阻斷的腫瘤剜除術(shù)可能不是一個(gè)好的治療選擇。在選擇適應(yīng)證時(shí)要注意腫瘤的生長(zhǎng)方式，外生性腫瘤瘤體主要位于腎臟輪廓外，與腎臟界限清楚，基底部相對(duì)較小，易于切除，基底部相對(duì)便于縫合；而內(nèi)生性腫瘤瘤體位于腎臟內(nèi)，與腎臟界限不易區(qū)分，切除時(shí)創(chuàng)面出血多，切除后創(chuàng)面縫合困難。我們認(rèn)為內(nèi)生性腫瘤直徑<5 cm，可以考慮行無(wú)動(dòng)脈阻斷的腫瘤剜除術(shù)；直徑≥5 cm的內(nèi)生性腫瘤建議行阻斷血管的腫瘤剜除術(shù)。RAML位于腎竇內(nèi)時(shí)，腫瘤與腎蒂血管及腎臟集合系統(tǒng)距離較近，甚至腫瘤被腎蒂血管包繞，徹底切除腫瘤非常困難，此時(shí)切除腫瘤主體后使用吸引器吸除殘存瘤體可能是一個(gè)非常好的選擇。

RAML與常見(jiàn)的腎臟惡性腫瘤不同，腫瘤無(wú)完整的包膜，手術(shù)時(shí)不易尋找腫瘤與正常腎實(shí)質(zhì)的界限。腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對(duì)疏松，推擠時(shí)容易碎裂殘留。手術(shù)時(shí)不能通過(guò)剝離的方法切除，在切割時(shí)盡量使用銳性切除，避免鈍性分離導(dǎo)致腫瘤碎裂出血。RAML內(nèi)含豐富的發(fā)育不良的血管，在腫瘤體積較大時(shí)，因創(chuàng)面較大，可能滲血較多，無(wú)法獲得清晰的手術(shù)視野。但腫瘤與正常組織交界處沒(méi)有大的血管分支，遇到明顯出血的小血管，可用鈦夾或Hem-o-lok直接夾閉。而且隨著手術(shù)器械的發(fā)展，雙極電凝、氬氣刀、超聲刀等多種止血器械應(yīng)用于手術(shù)中，大大減少了術(shù)中的出血，可以幫助術(shù)者獲得清晰的視野。

腫瘤的體積、位置與術(shù)中出血量關(guān)系密切。體積越大，出血越多。對(duì)于位置表淺、體積較小的外生性RAML，可不阻斷腎蒂，直接采取腹腔鏡下超聲刀邊切邊止血的方法切除，大大降低了手術(shù)難度。對(duì)于大的腫瘤，也可以嘗試不阻斷腎動(dòng)脈的方法切除。本組14例RAML直徑3.5～8 cm，平均5.5 cm。術(shù)中使用超聲刀邊切邊止血，遇到明顯出血的小血管用鈦夾或Hem-o-lok直接夾閉，并用吸引器吸引保持術(shù)中視野清晰。14例手術(shù)均順利完成，未阻斷腎動(dòng)脈；術(shù)中出血30～350 ml，平均130 ml，均未輸血。但對(duì)于體積更大的RAML能否適用非阻斷的腫瘤切除術(shù)，我們尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。

腹腔鏡下腫瘤剜除術(shù)要求保持清晰的視野，如術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，視野不清，可以暫時(shí)升高氣腹壓力，減少滲血；創(chuàng)面出血明顯時(shí)可使用紗條壓迫止血，快速尋找創(chuàng)面主要出血點(diǎn)使用鈦夾或Hem-o-lok止血。腫瘤基底部創(chuàng)面較大時(shí)可采用邊切邊縫合的方法減少術(shù)中出血，保持視野清晰。位于腎竇內(nèi)的腫瘤切除后創(chuàng)面縫合比較困難，縫合時(shí)可能損傷集合系統(tǒng)甚至腎蒂血管，我們認(rèn)為在縫合創(chuàng)面基底部后如無(wú)明顯活動(dòng)性出血，不必強(qiáng)行完全縫合腎臟創(chuàng)面，可以用止血紗布填塞，也可以起到良好的止血效果。對(duì)于較大的RAML，術(shù)前行選擇性腎動(dòng)脈栓塞可以減少術(shù)中出血，縮短熱缺血時(shí)間，更好地保護(hù)腎功能[9]。

如術(shù)中出血較多，不能保持清晰視野，則應(yīng)及時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)前應(yīng)行CT或血管成像檢查(CTA)，明確腎臟血管的走行、RAML的位置及與鄰近血管的關(guān)系。術(shù)中先分離出腎動(dòng)脈，或支配腫瘤區(qū)域的分支動(dòng)脈，以備阻斷。在腎臟表面游離，暴露腫瘤的邊界并于腫瘤邊緣標(biāo)記切除范圍。用超聲刀沿著腫瘤的邊緣邊切邊止血，在切除的同時(shí)凝固切緣中的發(fā)育不良的血管以減少術(shù)中出血。切除的同時(shí)用吸引器吸引可以保持創(chuàng)面清晰，正確辨認(rèn)腫瘤與正常組織的界限，避免切除正常的腎實(shí)質(zhì)。如創(chuàng)面底部有少量腫瘤組織殘留，根據(jù)RAML內(nèi)含豐富脂肪組織的特點(diǎn)，可以利用吸引器吸除殘留的脂肪組織樣瘤體，減少對(duì)正常腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的損傷，最大限度地保留正常腎實(shí)質(zhì)。

腫瘤切除后創(chuàng)面的縫合是減少術(shù)后繼發(fā)出血的關(guān)鍵，免打結(jié)可吸收縫合線的使用大大降低腹腔鏡下縫合難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后繼發(fā)出血。體積小的腫瘤創(chuàng)面我們用V-Loc免打結(jié)縫合線直接全層縫合；體積大的腫瘤采用雙層縫合方法，第一層利用V-Loc免打結(jié)可吸收縫合線縫合腫瘤基底層，縫合小血管及出血點(diǎn)，縮小創(chuàng)面，并修復(fù)可能出現(xiàn)的集合系統(tǒng)損傷；第二層連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)切緣，關(guān)閉腎實(shí)質(zhì)切口。腎竇內(nèi)的小腫瘤創(chuàng)面在不便縫合時(shí)可以用止血材料直接填塞，不需縫合，也可以達(dá)到很好的止血效果。14例手術(shù)時(shí)間54～87 min，平均67 min。術(shù)后常規(guī)臥床5～7天，未見(jiàn)繼發(fā)出血、漏尿等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查腎功能，與術(shù)前相比無(wú)明顯惡化。

RAML多為良性腫瘤，少數(shù)為上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML)，腫瘤呈破壞性、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)是EAML的生長(zhǎng)特性，并可伴有壞死、腎內(nèi)出血和腎周脂肪組織浸潤(rùn)。Nese等[10]報(bào)道41例EAML，其中半數(shù)發(fā)生轉(zhuǎn)移，1/3死于該病。現(xiàn)在認(rèn)為EAML是一種惡性潛能的腫瘤[11]。與RAML的CT表現(xiàn)不同，EAML的CT平掃表現(xiàn)為：密度不均勻，以高密度表現(xiàn)最常見(jiàn)；腎內(nèi)病灶邊界多較清楚，形態(tài)較規(guī)則，腎外病灶界限不清楚，無(wú)包膜，常有液化壞死區(qū)，常表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)。CT增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)式”強(qiáng)化，強(qiáng)化程度不一，實(shí)質(zhì)期及排泄期造影劑退出較慢，有別于腎癌的“快進(jìn)快出”式表現(xiàn)[12]。通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查，盡可能明確診斷。術(shù)中分離腫瘤時(shí)注意觀察腫瘤與周圍組織的關(guān)系，與腎臟界限是否清楚，如不能排除EAML可能，手術(shù)創(chuàng)面應(yīng)距腫瘤邊緣5 mm切除以保證切緣陰性；也可術(shù)中切緣送快速病理，根據(jù)病理決定是否進(jìn)一步擴(kuò)大切除范圍。

RAML多為良性腫瘤，根據(jù)RAML的組織病理學(xué)特點(diǎn)，可以選擇非腎動(dòng)脈阻斷的零缺血腹腔鏡RAML切除術(shù)，術(shù)中利用吸引器吸除殘留的脂肪樣瘤體，最大限度保留正常腎實(shí)質(zhì)。不阻斷動(dòng)脈的腫瘤切除術(shù)避免缺血再灌注損傷，對(duì)腎功能影響較小，術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)急性腎功能衰竭。術(shù)前應(yīng)完善影像學(xué)檢查，了解腫瘤與腎臟血管的位置關(guān)系，術(shù)中要游離腎動(dòng)脈做好阻斷準(zhǔn)備工作，如創(chuàng)面出血較多，不能保持清晰的手術(shù)視野，則應(yīng)及時(shí)阻斷腎動(dòng)脈，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

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(修回日期：2016-12-07)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Laparoscopic Zero Ischemia Resection for Renal Angiomyolipoma

Wang Yi, Xie Dongdong, Bi Liangkuan, et al.

Department of Urology, Second Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230601, China

Yu Dexin, E-mail: yudx_urology@126.com

Objective To investigate the feasibility and clinical efficacy of laparoscopic off-clamp zero ischemia enucleation for the treatment of renal angiomyolipoma (RAML). Methods From December 2013 to June 2015, 14 patients with RAML

laparoscopic off-clamp zero ischemia resection. The lesions were located on right side in 8 cases and on left side in 6 cases. Two cases were solitary kidney. Tumor was single in 11 cases and was multiple in 3 cases. The mean tumor diameter was 4.5 cm (range, 3.5-8 cm). The tumors were located in the upper pole of kidney in 5 cases, in lower pole in 6 cases and in the renal sinus in 3 cases. Ten operations were completed by retroperitoneal and 4 operations were completed by transperitoneal approach. The renal artery was freed for blocking before freeing the tumor. The excisional range of the tumor was labeled to cut along the edge with the ultrasonic knife, sucking with the attractor to expose the visual field, removing the tumor gradually. After excision of the tumor, the residual tumor tissue in basal part was sucked with the attractor. The small tumor wound was sutured directly with V-Loc free-knot suture and the large tumor wound was sutured in two layers, which was sutured the base at the bottom at first to stop bleeding and narrow the wound and then closed the wound. The small wound in renal sinus was filled with hemostatic material directly. ResultsAll the procedures were successfully completed without conversion to open surgery or blocking the renal artery. The mean operation time was 67 min (range, 54-87 min) and mean blood loss was 130 ml (range, 30-350 ml). There was no postoperative bleeding, leakage of urine, acute renal failure, and other complications. Follow ups for 5-12 months (mean, 8.3 months) found no tumor resided and recurred. Conclusions RAML can be excised in zero ischemia by laparoscopy without blocking the artery. Preoperative imaging should be done to understand the relationship between tumor and renal vessels. The renal artery should be carefully freed for blocking.

Angiomyolipoma; Laparoscopy; Zero ischemia

，E-mail：yudx_urology@126.com

A

1009-6604(2017)07-0637-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.017

2016-07-31)