高天昊吳毅陸蓉蓉李放，2

1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200040）2復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院寶山分院（上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200431）

健康人坐-站-坐運(yùn)動(dòng)中姿勢(shì)圖參數(shù)的重測(cè)信度研究

高天昊1吳毅1陸蓉蓉1李放1，2

1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200040）2復(fù)旦大學(xué)附屬華山北院寶山分院（上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科（上海 200431）

目的：目前對(duì)于坐-站-坐過程并無很好的定量評(píng)價(jià)方法，本研究目的是評(píng)價(jià)姿勢(shì)圖參數(shù)在臨床應(yīng)用中的可靠性。方法：研究納入了74名健康成年人，在平衡系統(tǒng)上分別進(jìn)行坐位、站立位和坐-站-坐轉(zhuǎn)移運(yùn)動(dòng)各20 s。運(yùn)動(dòng)結(jié)束后由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出姿勢(shì)圖參數(shù)。測(cè)試分兩次進(jìn)行，第1次測(cè)試后的第7天進(jìn)行第2次測(cè)試。結(jié)果：在坐位和站立位評(píng)定中，所評(píng)估的參數(shù)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)都在0.5以上，具有較好的重測(cè)信度。在坐-站-坐之站立相評(píng)定中，所有參數(shù)的ICC都在0.4以上，具有較好的重測(cè)信度；在坐-站-坐之坐位相評(píng)定中，所有參數(shù)的ICC都在0.6以上，具有較好的重測(cè)信度。結(jié)論：坐-站-坐運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)圖評(píng)價(jià)是一種新的評(píng)定方式，在正常人群中有較好的可重復(fù)性，能動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)坐站轉(zhuǎn)移過程中的姿勢(shì)控制能力，之后需在患者群體中應(yīng)用，以帶來更好的功能評(píng)定和療效評(píng)價(jià)。

坐-站-坐運(yùn)動(dòng)；平衡；姿勢(shì)控制；重測(cè)信度；健康人

運(yùn)動(dòng)障礙是腦卒中患者病情穩(wěn)定后常見的功能障礙之一。對(duì)于該人群而言，無論是處于康復(fù)機(jī)構(gòu)還是回歸社區(qū)生活，他們發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)較健康人群顯著增高[1]。坐-站轉(zhuǎn)移是日常生活活動(dòng)中的重要組成部分，由于腦卒中患者存在肌肉力量降低、姿勢(shì)控制能力差、感覺輸入減退等功能障礙，因此在坐-站轉(zhuǎn)移過程中尤易出現(xiàn)跌倒。

通過評(píng)估患者哪一方面的功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)行針對(duì)性的功能訓(xùn)練能從一定程度上彌補(bǔ)患者的功能障礙。我們通常應(yīng)用坐-站計(jì)時(shí)測(cè)試、肌肉力量測(cè)定、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試等來評(píng)估腦卒中偏癱患者的功能。這些評(píng)估方法的信度和效度已得到了驗(yàn)證[2-4]。但是我們發(fā)現(xiàn)作為常規(guī)評(píng)估方式的量表也存在一定的不足，如常用的評(píng)定平衡功能的Berg量表，其評(píng)估結(jié)果為半定量，對(duì)于功能較好能夠完成整個(gè)測(cè)試結(jié)果的患者而言，應(yīng)用該量表進(jìn)行評(píng)估則不能反映出個(gè)體在姿勢(shì)控制和協(xié)調(diào)性方面所存在的不足。并且我們從臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，很多腦卒中后的偏癱患者雖然能獨(dú)立完成坐-站轉(zhuǎn)移，但卻是采用一種非對(duì)稱的方式來完成的，可能會(huì)增加跌倒及后期關(guān)節(jié)損害的風(fēng)險(xiǎn)。

那么，對(duì)于這些患者應(yīng)采用何種方式進(jìn)行評(píng)估呢？既往我們已經(jīng)采用自主研發(fā)的新系統(tǒng)定量地評(píng)估了腦卒中患者模擬蹲站轉(zhuǎn)移過程中的姿勢(shì)控制情況，并且這種評(píng)估方式的信度和辨別效度已經(jīng)得到了驗(yàn)證[5]。但是蹲-站轉(zhuǎn)移這種方式畢竟不同于實(shí)際坐-站轉(zhuǎn)移，也只能部分評(píng)價(jià)在實(shí)際坐-站轉(zhuǎn)移過程中的對(duì)稱性和穩(wěn)定性特征。因此，為了更好地評(píng)價(jià)腦卒中偏癱患者在實(shí)際坐-站轉(zhuǎn)移過程中的對(duì)稱性和穩(wěn)定性特征，我們?cè)O(shè)計(jì)了另一個(gè)系統(tǒng)來進(jìn)行上述評(píng)價(jià)，但是在該系統(tǒng)和評(píng)價(jià)方法正式用于臨床之前，首先需對(duì)這種評(píng)估方法的可信度和特異度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本試驗(yàn)受試對(duì)象為正常志愿者74名，其中男性23名，女性51名。年齡范圍為20歲至61歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：無認(rèn)知障礙；無嚴(yán)重視力障礙；無平衡功能障礙；愿意參加試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)及肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病史，如卒中后、帕金森病等；有不穩(wěn)、眩暈和感覺功能缺失等癥狀；有其他可能引起平衡異常的疾??；關(guān)節(jié)炎；未能糾正的視力障礙；體位性低血壓者；有嚴(yán)重的心肺疾??；服用麻醉鎮(zhèn)靜劑，或抗焦慮藥、抗抑郁藥者。

1.2 研究方法

本研究為觀察性研究。研究所應(yīng)用的平衡評(píng)定和訓(xùn)練系統(tǒng)為復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、上海理工大學(xué)和上海諾誠(chéng)電氣有限公司共同研發(fā)完成，為上海市科委生物醫(yī)藥領(lǐng)域重點(diǎn)項(xiàng)目的產(chǎn)學(xué)研合作產(chǎn)品（Balance諾衡：平衡評(píng)定與訓(xùn)練系統(tǒng)，上海諾誠(chéng)）。

由一名熟悉系統(tǒng)操作的康復(fù)醫(yī)師作為測(cè)定者，測(cè)定在多態(tài)平衡評(píng)定和訓(xùn)練系統(tǒng)上進(jìn)行。保持兩次試驗(yàn)環(huán)境相同。試驗(yàn)前先向受試者解釋試驗(yàn)?zāi)康暮妥⒁馐马?xiàng)，以得到受試者的充分理解和配合，使受試者放松心情。測(cè)試時(shí)要求受試者平視前方屏幕。在運(yùn)動(dòng)過程中須盡量控制身體減少搖擺。臀部及足底壓力由系統(tǒng)自動(dòng)讀取。試驗(yàn)環(huán)境安靜，環(huán)境光線適當(dāng)，視覺環(huán)境良好。評(píng)定分為2次進(jìn)行，第2次評(píng)定在第1次評(píng)定后1周進(jìn)行。

坐位平衡測(cè)定：受試者坐于平衡評(píng)定和訓(xùn)練系統(tǒng)上，囑受試者保持舒適坐姿，兩手自然置于大腿上方，雙足置于底盤雙足模型內(nèi)。在經(jīng)過10 s的適應(yīng)時(shí)間后，進(jìn)入20 s的數(shù)據(jù)采集時(shí)間。在測(cè)試過程中，盡可能保持姿勢(shì)穩(wěn)定，囑患者平視前方屏幕，盡可能保持代表重心的小球處于最內(nèi)圈（圖1）。

圖1 坐位平衡評(píng)定

站立平衡測(cè)定：受試者站于平衡評(píng)定和訓(xùn)練系統(tǒng)上，囑受試者保持自然站姿，兩手置于大腿兩側(cè)，雙足立于底盤雙足模型內(nèi)。在經(jīng)過10 s的適應(yīng)時(shí)間后，進(jìn)入20 s的數(shù)據(jù)采集時(shí)間。在測(cè)試過程中，盡可能保持姿勢(shì)穩(wěn)定，囑患者平視前方屏幕，盡可能保持屏幕上代表足底壓力的條狀帶保持高度一致（圖2）。

圖2 站立位平衡評(píng)定

坐-站-坐評(píng)定：受試者首先采取坐位，雙手自然置于身體兩側(cè)，雙足立于底盤雙足模型內(nèi)。然后自然站起，在站起過程中，不能借助于外力幫助，站直過程的終點(diǎn)定義為骨盆停止移動(dòng)，然后從站立位向坐位轉(zhuǎn)移，終點(diǎn)是臀部穩(wěn)定地置于坐墊上。在10 s的準(zhǔn)備時(shí)間后，進(jìn)入20 s的測(cè)試時(shí)間，同時(shí)記錄受試者在20 s內(nèi)所完成的坐-站-坐轉(zhuǎn)移次數(shù)。

1.3 姿勢(shì)圖參數(shù)

在本研究中，采用姿勢(shì)圖參數(shù)來評(píng)估坐位、站立位和坐-站-坐轉(zhuǎn)移過程中的姿勢(shì)控制情況。所測(cè)運(yùn)動(dòng)中的姿勢(shì)圖參數(shù)，包括額狀面平均重心、矢狀面平均重心、重心移動(dòng)軌跡總長(zhǎng)度、重心移動(dòng)軌跡總面積和額狀面?zhèn)确綌[速。其中，額狀面平均重心和矢狀面平均重心反映了雙足壓力的均衡程度，可稱為對(duì)稱性參數(shù)。重心移動(dòng)軌跡總長(zhǎng)度和重心移動(dòng)軌跡總面積反映了人體控制重心的穩(wěn)定程度，可稱為穩(wěn)定性參數(shù)。重心擺動(dòng)平均速度反映了身體橫向最大的搖擺程度，可稱為跌倒風(fēng)險(xiǎn)性參數(shù)，但可有一定偶然性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。均數(shù)差異比較用方差檢驗(yàn)。在方差檢驗(yàn)前進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。信度分析統(tǒng)計(jì)方法采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）作為評(píng)測(cè)指標(biāo)，評(píng)價(jià)該運(yùn)動(dòng)評(píng)估方法的內(nèi)部信度。ICC<0.4視為重測(cè)信度差，ICC在0.4～0.75之間視為重測(cè)信度較好，ICC>0.75視為重測(cè)信度良好[6，7]。

2 結(jié)果

正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)顯示，前后2次測(cè)定的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差無顯著差異（P>0.05）。

2.1 坐位平衡重測(cè)信度

在坐位平衡姿勢(shì)圖測(cè)定中，所評(píng)估的參數(shù)的ICC值在0.5以上，提示具有較好的重測(cè)信度，其中重心移動(dòng)軌跡總長(zhǎng)度、重心矢狀面偏移和重心擺動(dòng)平均速度在0.75以上，分別代表患者的對(duì)稱性和穩(wěn)定性，提示具有良好的重測(cè)信度（詳見表1）。

表1 健康成年人坐位平衡參數(shù)的重測(cè)信度

2.2 站立位平衡重測(cè)信度

在站立位平衡姿勢(shì)圖測(cè)定中，所評(píng)估的參數(shù)的ICC值在0.5以上，提示具有較好的重測(cè)信度（詳見表2）。

表2 健康成年人站立位平衡參數(shù)的重測(cè)信度

2.3 坐--站--坐轉(zhuǎn)移信度

在坐-站-坐之站立相姿勢(shì)圖測(cè)定中，所評(píng)估的參數(shù)中，所有參數(shù)的ICC值都在0.4以上，提示具有較好的重測(cè)信度，其中，重心軌跡總長(zhǎng)度、重心額狀面偏移和重心擺動(dòng)平均速度的ICC值在0.75以上，提示重測(cè)信度良好（詳見表3）。

表3 健康成年人坐-站-坐之站立相姿勢(shì)圖參數(shù)的重測(cè)信度

在坐-站-坐之坐位相姿勢(shì)圖測(cè)定中，所評(píng)估的參數(shù)中，所有參數(shù)的ICC值都在0.6以上，提示具有較好的重測(cè)信度，其中，重心額狀面偏移、重心矢狀面偏移和重心單位面積軌跡長(zhǎng)的ICC值在0.75以上，提示重測(cè)信度良好（詳見表4）。

表4 健康成年人坐-站-坐之坐位姿勢(shì)圖參數(shù)的重測(cè)信度

3 討論

中樞通過整合來自前庭系統(tǒng)、本體感受器和視覺系統(tǒng)的信息，從而維持姿勢(shì)在空間的穩(wěn)定性[8]。穩(wěn)定而對(duì)稱地進(jìn)行坐、站和坐-站-坐轉(zhuǎn)移，需要復(fù)雜和精密的感覺系統(tǒng)和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)進(jìn)行相互協(xié)調(diào)作用。

人體重心是根據(jù)地面壓力傳感器承受重力（數(shù)值等同于垂直地面反作用力）情況計(jì)算而來的。姿勢(shì)圖參數(shù)，則是采用特定的算法算出人體重心在站立平面上投影的位移及其與時(shí)間的關(guān)系。腦卒中患者的靜態(tài)姿勢(shì)圖測(cè)定顯示，其直立姿勢(shì)控制的穩(wěn)定性弱于正常人，重心偏向健側(cè)。

在正常人，當(dāng)臀部離開座位時(shí)，垂直向上的地面反作用力迅速增大，且雙側(cè)對(duì)稱[9]。而當(dāng)卒中患者臀部離開座位開始伸展時(shí)，地面垂直反作用力上升速度較慢[10]，且偏癱側(cè)下肢承力明顯弱于健側(cè)[11]。用垂直地面反作用力來評(píng)價(jià)卒中患者的坐-站-坐運(yùn)動(dòng)，其可靠程度已由研究證實(shí)[12]。但迄今為止，在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)并沒有考慮雙足所承受地面反作用力隨時(shí)間變化情況，尚未見就坐-站-坐轉(zhuǎn)移進(jìn)行動(dòng)態(tài)的姿勢(shì)圖研究。而進(jìn)行姿勢(shì)圖研究可以定量評(píng)價(jià)坐-站-坐運(yùn)動(dòng)過程的穩(wěn)定性，從而對(duì)評(píng)價(jià)腦卒中患者在坐-站-坐過程中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，以及康復(fù)前后坐-站-坐完成過程的穩(wěn)定性和對(duì)稱性的變化，有潛在的價(jià)值。既往，針對(duì)腦卒中早期不能完成實(shí)際坐-站-坐轉(zhuǎn)移的患者，我們對(duì)其進(jìn)行模擬坐-站-坐過程的評(píng)價(jià)，并證實(shí)我們所采用的評(píng)價(jià)方式具有較好的重測(cè)信度和辨別效度[5]。

但是模擬坐-站-坐轉(zhuǎn)移并非完全等同于實(shí)際坐-站-坐轉(zhuǎn)移過程，對(duì)于具有實(shí)際坐-站-坐轉(zhuǎn)移能力的腦卒中患者而言，如果繼續(xù)采用模擬坐-站-坐過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，則不能很好地反映出患者實(shí)際具有的能力。那么，采用姿勢(shì)圖的方式對(duì)其坐-站-坐轉(zhuǎn)移過程進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)患者的實(shí)際坐站轉(zhuǎn)移能力能有更好的評(píng)價(jià)。

重測(cè)信度（test-retest reliability），又稱再測(cè)信度，為常用信度評(píng)估方法之一。反映測(cè)驗(yàn)跨越時(shí)間的穩(wěn)定性和一致性，即應(yīng)用同一測(cè)驗(yàn)方法，對(duì)同一組被試者先后兩次進(jìn)行測(cè)查，然后計(jì)算兩次測(cè)查所得分?jǐn)?shù)的關(guān)系系數(shù)，相關(guān)程度高，表示前后測(cè)量一致性高，穩(wěn)定性好。一般報(bào)告靜態(tài)姿勢(shì)圖參數(shù)的重測(cè)信度良好（ICC>0.75）[13，14]。

在坐位平衡姿勢(shì)圖和站立位平衡姿勢(shì)圖測(cè)定中，所評(píng)估的參數(shù)中的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)都在0.5以上，具有較好的重測(cè)信度，提示采用這種方式能定量地評(píng)價(jià)患者在轉(zhuǎn)移過程中的對(duì)稱性和穩(wěn)定性。

我們將整個(gè)坐-站-坐過程分為站立相和坐位相分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，總體而言，在整個(gè)過程中，采用姿勢(shì)圖評(píng)價(jià)能較好地反映整個(gè)過程的對(duì)稱性和穩(wěn)定性的變化情況。具體如下，在坐-站-坐之站立相姿勢(shì)圖測(cè)定中，所評(píng)估的參數(shù)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)都在0.4以上，提示具有較好的重測(cè)信度。在坐-站-坐之坐位相姿勢(shì)圖測(cè)定中，所評(píng)估的參數(shù)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)在0.6以上，提示具有較好的重測(cè)信度。

在評(píng)估的三個(gè)狀態(tài)中，所有的參數(shù)都具有較好的重測(cè)信度，為較好和良好，因此，我們認(rèn)為可以采用姿勢(shì)圖參數(shù)來評(píng)估坐位、站立位和坐-站-坐過程中的姿勢(shì)控制能力。

本研究的不足在于在進(jìn)行坐-站-坐過程的評(píng)價(jià)過程中，從站立相轉(zhuǎn)向坐位的過程中，當(dāng)臀部觸及坐墊的一剎那，存在較大的沖量，也從一定程度上影響了對(duì)臀部壓力參數(shù)的采集。

因此，基于本研究的前期結(jié)果，在后續(xù)的研究過程中，我們會(huì)繼續(xù)在具有坐站轉(zhuǎn)移障礙的患者中進(jìn)行相關(guān)的評(píng)定，從而定量地反映出他們?cè)谧?站轉(zhuǎn)移過程中的姿勢(shì)控制，并針對(duì)其對(duì)稱性或穩(wěn)定性的不足進(jìn)行針對(duì)性的治療，以期能帶來更好的評(píng)定和治療效果。

4 結(jié)論

坐-站-坐運(yùn)動(dòng)的姿勢(shì)圖評(píng)價(jià)是一種新的功能評(píng)定方式，所測(cè)得的姿勢(shì)圖參數(shù)能反映在轉(zhuǎn)移過程中姿勢(shì)控制的對(duì)稱性和穩(wěn)定性，所測(cè)參數(shù)在正常人群中有較好的可重復(fù)性，提示該方法或能動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)坐站轉(zhuǎn)移過程中的姿勢(shì)控制能力，之后需在患者群體中應(yīng)用這種方式來進(jìn)行功能評(píng)價(jià)和療效評(píng)價(jià)。

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Reliability of Posturographic Parameters Assessing Sit-to-stand Movements in Healthy Participants

Gao Tianhao1，Wu Yi1，Lu Rongrong1，Li Fang1，2
1 Department of Rehabilitation Medicine，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China 2 Department of Rehabilitation Medicine，North Huashan Hospital Baoshan Branch，Shanghai 200040，China Corresponding Author：Li Fang，Email：fangl@fudan.edu.cn

ObjectiveCurrently，the sit-to-stand process is not well evaluated.The aim of the study is to evaluate quantitatively the reliability of posturographic parameters in the sit-to-stand process.MethodsSeventy-four healthy participants were enrolled and required to finish 20-second sitting，stand?ing and the sit-to-stand process.The computer calculated the posturographic parameters automatically.The test was repeated twice to assess the reliability at an interval of six days.ResultsDuring sitting and standing position，the intraclass correlation coefficients（ICCs）of all the parameters were above 0.50，indicating a good or fair reliability.Duringthe standing stance and sitting phase of the sit-tostand process，the ICCs of all the parameters were above 0.40 and 0.60 respectively，showing a good or fair reliability.ConclusionsSit-to-stand posturographic parameters are a new way to assess the posi?tion control ability among the healthy participants with a good reliability.Further study should be con?ducted among patients to result in better functional and effectiveness evaluation.

sit-to-stand，balance，position control，test-retest reliability，health participants

2016.03.12

上海市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（2015ZB0401）

第1作者：高天昊，Email：641202745@qq.com；通信作者：李放，Email:fangl@fudan.edu.cn