劉 倩，張英華，馬曉暉，崔建嶺，趙 建

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院CT/MR室，河北 石家莊 050051)

·論 著·

MRI在兒童無放射學(xué)影像異常頸髓損傷中的早期診斷價值

劉 倩，張英華，馬曉暉，崔建嶺*，趙 建

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院CT/MR室，河北 石家莊 050051)

目的深入了解磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對兒童無放射學(xué)異常頸髓損傷的早期臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析560例急性頸椎損傷患兒臨床和放射學(xué)影像的特點，從中再篩選普通平片和CT掃描檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，進一步接受MRI檢查并進行結(jié)果對比。結(jié)果選入32例無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷患者。年齡3～18歲，受傷原因以交通事故和跌落傷為主。32例患兒經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常22例，正常10例。結(jié)論MRI有利于早期診斷兒童無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷，并有助于提高治療結(jié)果。但MRI檢查結(jié)果也不能作為最終診斷的結(jié)論，對于早期MRI檢查未見明顯異常的患兒，仍需進一步臨床觀察，必要時需及時復(fù)查。

創(chuàng)傷，神經(jīng)系統(tǒng)；放射攝影術(shù)；磁共振成像

無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷，是指由外界給力受到創(chuàng)傷導(dǎo)致一種特殊類型的脊髓受損，特點是在常規(guī)的放射學(xué)影像和CT檢查中，無明顯骨折或韌帶受損，而患者卻表現(xiàn)出脊髓受損癥狀[1-3]。兒童因為生理發(fā)育等原因,相對成人更易受到頸髓損傷[4]。但因為有些臨床醫(yī)生對疾病的認識不足和醫(yī)院現(xiàn)有診療方法的不足，使有的病例難以得到及時確診。并且因其神經(jīng)癥狀在臨床中易被誤診為腦血管病、顱腦損傷以及脊髓炎等，會導(dǎo)致檢查方向錯誤，從而延誤治療。因此，在臨床實踐中，醫(yī)生需要在最短時間內(nèi)明確患兒的頸髓神經(jīng)是否異常，及早作出正確診斷，這一點對于患者的預(yù)后結(jié)果和神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)至關(guān)重要[5]。本研究結(jié)合不同年齡段的兒童的發(fā)病特點，重點分析磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在兒童無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷中的早期表現(xiàn)特點及診斷價值，以期對臨床檢查起到一定的指導(dǎo)作用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010—2015年經(jīng)我院確診為急性頸椎損傷的患兒560例，按年齡分為學(xué)齡前組(3～6歲)235例，男性142例，女性93例；學(xué)齡組(7～17歲)325例，男性212例，女性113例。2組性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

入院時，患者均經(jīng)常規(guī)X線或CT掃描檢查。無放射學(xué)影像陽性發(fā)現(xiàn)者則接受MRI進一步檢查。對患者在入、出院時進行臨床評估，從中篩選出無放射學(xué)異常頸髓損傷的兒童患者。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準:①損傷后，放射學(xué)影像未出現(xiàn)脊椎骨折、移位或韌帶受損等異常；②未合并其他部位(如上下肢骨折、骨盆骨折等)骨折；③無顱腦損傷；④年齡<18歲。排除標準：①年齡≥18歲；②合并顱腦損傷；③合并其他部位骨折；④傷后就診時間>24 h。

1.3 檢查方法 應(yīng)用Siemens公司Avanto 1.5T超導(dǎo)型MRI機，頸部線圈掃描。掃描序列包括：矢狀面TSE-T1WI、TSE-T2WI、STIR序列，橫軸面GE-T2WI序列。具體掃描參數(shù)如下：矢狀面T1WI(TR/TE 510/10，采集次數(shù)2，矩陣220×220，層厚3 mm)、矢狀面T2WI(TR/TE 3 200/102，采集次數(shù)2，矩陣220×220，層厚3 mm)、矢狀面STIR(TR/TE 3 500/80，采集次數(shù)2，矩陣220×220，層厚3 mm)、橫軸面GE-T2WI(TR/TE 300/17，采集次數(shù)3，矩陣180×180，層厚3 mm)。

1.4 圖像的分析評價 由2～3位經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師對MRI圖像進行分析。審閱圖片時仔細觀察頸髓信號強度的異常。因為MRI中，T2WI信號最常用于反映神經(jīng)功能障礙，故而主要對比分析T2WI圖像脊髓信號的改變[6]。同時了解和掌握受傷機制及臨床表現(xiàn)，進一步了解頸椎平片、CT資料，保證診斷結(jié)果無誤。頸髓損傷按照美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的標準進行分級[7-8]。本研究為統(tǒng)計起見，根據(jù)MRI的檢查結(jié)果，分別定為“正常”或“異?！?。

1.5 損傷分級評價 評估分級依循ASIA分級法[7-8]，分為5個級別：1級，運動和感覺功能完全喪失；2級，運動功能喪失和感覺功能未完全喪失；3級，運動功能保留和大多數(shù)主要肌肉力量<3級；4級，運動功能保留和大多數(shù)主要肌肉力量>3級；5級，運動和感覺功能正常。

1.6 隨訪 患者出院6個月后再次行頸椎MRI檢查，平均隨訪時間為(6.5±1.1)個月。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組無放射學(xué)影像異常頸髓損傷的原因比較 560例急性頸椎損傷患者中，無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷32例，約占總數(shù)的5.7%(32/560)。其中學(xué)齡前組15例，占所有學(xué)齡前組6.4%(15/235)；學(xué)齡組17例，占學(xué)齡組5.2%(15/325)。2組無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，學(xué)齡組損傷原因以交通事故為主70.6%(12/17)，學(xué)齡前組以跌落傷為主46.7%(7/15)。見表1。

表1 2組頸髓損傷原因比較 (例數(shù)，%)

2.2 2組MRI檢查結(jié)果比較 MRI檢查顯示頸髓水腫18例(學(xué)齡前組11例，學(xué)齡組7例)、頸髓挫傷4例(學(xué)齡前組1例，學(xué)齡組3例)、未見明顯異常10例(學(xué)齡前組3例，學(xué)齡組7例)，2組MRI檢查損傷類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖1，表2。

圖1 男，10歲，車禍致頸部損傷，臨床表現(xiàn)頸部不適

表2 2組MRI檢查結(jié)果比較 (例數(shù)，%)

2.3 2組ASIA分級分布比較 2組ASIA分級分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組ASIA分級分布比較 (例數(shù)，%)

2.4 轉(zhuǎn)歸 隨訪期6個月，32例患兒中有29例再次來院隨訪，3例失訪。隨訪期中完全康復(fù)21例，有輕微感覺障礙6例，有輕微感覺障礙合并運動障礙2例。

3 討 論

無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷最初在兒童病患中發(fā)現(xiàn)，且在早期中主要以兒童病患為主[9]。后來根據(jù)不同年齡出現(xiàn)的不同臨床特點，提出了成人無放射學(xué)影像異常的脊髓損傷和兒童無放射學(xué)影像異常的脊髓損傷[10]。頸髓損傷主要是受到脊柱原發(fā)病變(如椎間盤退變性突出、后縱韌帶骨化、椎管狹窄等)和創(chuàng)傷兩個因素的作用導(dǎo)致的[11]。國內(nèi)外學(xué)者閆加鵬等[12]、Launay等[13]致力于兒童無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷的研究，指出兒童具有頸髓韌帶及關(guān)節(jié)活動性較大、關(guān)節(jié)面較淺、脊柱彈性系數(shù)大、脊髓延展性較小等解剖學(xué)特點，比成年人更易受到損傷。無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷在臨床常見，常常伴隨嚴重的神經(jīng)癥狀，但兒童表達能力欠佳，對檢查的配合度不夠，在只進行需要配合度要求較低的放射學(xué)檢查時，容易因為對脊髓病變情況的檢查不足而漏診。一旦發(fā)生此種問題，將延誤對患兒的治療，產(chǎn)生嚴重后果。相較于成年人脊柱損傷，對小兒脊柱進行準確的放射性評估則更加困難[11-12]。

國外報道兒童無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷發(fā)病率為6%～34%[13-14]。本研究中約占兒童脊柱損傷總數(shù)的5.7%，與上述研究接近。本研究學(xué)齡前組受損率略高于學(xué)齡組(6.4%vs5.2%)，考慮可能與學(xué)齡前患兒發(fā)育欠佳、自我防護意識差有關(guān)。2組無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但仍可見學(xué)齡組損傷原因以交通事故為主70.6%(12/17)，學(xué)齡前組以跌落傷為主46.7%(7/15)，說明學(xué)齡兒童的活動能力提高及范圍增大，出現(xiàn)交通事故的概率增大，而學(xué)齡前兒童多以攀爬活動為主，因此多發(fā)生跌落傷。李生平[15]在對無骨折脫位型頸髓損傷的研究中指出，兒童受到某些輕微作用力也會導(dǎo)致脊椎頸髓損傷或身體其他部位的傷害。兒童頸髓損傷，與頸椎過伸性損傷等誘因有關(guān)，可伴有痙攣性癱瘓、括約肌功能障礙、持續(xù)性高熱、軟癱、感覺和運動消失等癥狀。本研究無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷患兒中無1、2級損傷，提示患兒損傷早期多無明顯的運動及感覺功能障礙，需要結(jié)合影像學(xué)檢查。但由于受多種原因的干擾，兒童無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷X線平片或CT影像有時并無異常表現(xiàn)，容易誤診或漏診，嚴重影響患兒預(yù)后。本研究32例患兒中3級損傷高達31.2%，學(xué)齡前組所占比例呈高于學(xué)齡組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與本研究例數(shù)較少有關(guān)。學(xué)齡前組患兒年齡較小，對需要時間較長且環(huán)境噪聲較大的MRI檢查合作性較差，有時不能進行此項檢查，故早期發(fā)現(xiàn)損傷可能性低。因此，對于應(yīng)用CT或X線檢查未發(fā)現(xiàn)異常但具備神經(jīng)癥狀的患兒采取安慰和給予鎮(zhèn)靜藥物等方式使其能夠配合，以便早期行MRI檢查。

MRI是20世紀80年代才在國內(nèi)發(fā)展起來的影像診斷技術(shù)。“無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷”這一概念，是在MRI技術(shù)還沒有普及的時代提出的[16]。MRI用于臨床診斷的原理簡單來說就是根據(jù)正常組織和病變組織中含水量的差異以及水分子的運動情況來診斷。成年人人體含水量約為60%，幼兒則高達80%。因此，多數(shù)臨床及影像科室認為MRI在頸髓受傷程度和受傷部位方面相對于常規(guī)放射診斷及CT檢查具有一定優(yōu)越性。本研究32例常規(guī)影像未見異常的患兒中，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)不同程度頸髓水腫18例、頸髓挫傷4例。提示MRI與CT/X線檢查比較具有更高的敏感性及特異性，能夠在早期更準確地作出診斷，并且可較精準地判斷損傷部位、類型及程度，對診斷兒童無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷具有重要價值。

隨著MRI技術(shù)的不斷普及和發(fā)展，在廣泛使用MRI檢查的同時，對于“無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷”提出了新的概念。以往對于其只是從普通放射學(xué)和CT掃描的層面考慮，而目前有趨向為“真正無影像學(xué)異常的頸髓損傷”。這個新趨向是指在MRI無異常的前提下，神經(jīng)影像無異常的頸髓損傷。本研究10例患兒MRI正常，即符合此要求。但是MRI正常，是否即可完全排除頸髓損傷?這涉及到MRI設(shè)備的性能、患者的個體變化及診斷水平的差異對診斷結(jié)果的影響。本研究10例MRI正常的患兒，72 h后有1例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，經(jīng)MRI再次檢查確定為頸髓損傷。建議對于在MRI未見明顯異常的患兒，不可完全排除脊髓損傷，仍需要進一步臨床觀察，必要時需及時復(fù)查。由此可見，MRI是評估和診斷無放學(xué)影像異常的頸髓損傷極具價值的檢查手段。MRI不但能夠顯示椎管狹窄的程度，而且能夠詳細顯示頸髓的內(nèi)部情況。另外，相對于普通放射學(xué)檢查，MRI具有組織分辨率高、多方位成像和多序列成像等優(yōu)勢。隨著成像技術(shù)的發(fā)展，新的成像方式如磁敏感加權(quán)成像等也被應(yīng)用到急性頸椎損傷診斷中[17]，從而能夠為臨床醫(yī)生提供更準確的確定神經(jīng)和神經(jīng)外損傷的信息，對于兒童無放射學(xué)影像異常的頸髓損傷的早期診斷具有重要意義，可較好地改善預(yù)后。但MRI檢查的結(jié)果也不能作為最終診斷的結(jié)論，仍需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)。而且儀器和診斷技術(shù)的局限性也影響判斷的準確度。這些均需要臨床醫(yī)生注意，并進行更深入的研究探討。

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(本文編輯：許卓文)

2017-03-31；

2017-04-25

劉倩(1979-),女,河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主管技師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究。

*通訊作者。E-mail:haohaozuichoule@163.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.06.028