常書鋒，楊波，鄭魯，劉昌，王俊善，付戰(zhàn)勝，楊萬敬，黃曉峰

(1.洛陽市第三人民醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；3.洛陽解放軍150中心醫(yī)院，河南 洛陽 471031)

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枕下乙狀竇后鎖孔經(jīng)小腦橋腦裂入路治療面肌痙攣的臨床研究[1]

常書鋒1，楊波2，鄭魯3，劉昌1，王俊善1，付戰(zhàn)勝1，楊萬敬1，黃曉峰1

(1.洛陽市第三人民醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；3.洛陽解放軍150中心醫(yī)院，河南 洛陽 471031)

目的：評估枕下乙狀竇后鎖孔經(jīng)小腦橋腦裂入路治療面肌痙攣的安全性和有效性，探討改良后的手術(shù)切口、骨瓣設(shè)計和打開橋腦裂上、下支的臨床意義。方法：收集2009年2月—2016年1月采用該入路手術(shù)治療的148 例面肌痙攣患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：148 例均發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管壓迫，其中136 例完全減壓，12 例未完全減壓；術(shù)后痙攣消失134 例，明顯減輕14 例；聽力下降1 例，面部輕癱3 例，腦脊漏1 例。結(jié)論：該入路治療面肌痙攣，有利于顯露面神經(jīng)全程，特別是面神經(jīng)入腦干區(qū)，有利于責(zé)任血管的探查、減壓及減輕面、聽神經(jīng)的牽拉，可提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率。改良的手術(shù)切口、骨瓣符合手術(shù)要求，可減少并發(fā)癥。

枕下乙狀竇后鎖孔入路，小腦橋腦裂，微血管減壓，面肌痙攣

面肌痙攣(HFS)是顱神經(jīng)疾病的一種，治療方法有多種，如藥物、封閉注射、微血管減壓(MVD)等，目前MVD手術(shù)已成為首選的治療方法[1]。從顯微神經(jīng)外科解剖角度看，面、前庭神經(jīng)在顱內(nèi)段是伴行的，在HFS的MVD手術(shù)過程中，容易受到牽拉，損傷聽神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后聽力受損[2]。我們結(jié)合顯微解剖學(xué)[3]發(fā)現(xiàn)經(jīng)小腦橋腦裂(CPF)上、下支入路，有利于全程顯露面神經(jīng)，特別是面神經(jīng)出腦干區(qū)，有利于責(zé)任血管的探查和減壓，可減輕面神經(jīng)和聽神經(jīng)的牽拉，有助于提高治愈率、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率。因此2009年2月—2016年1月采用枕下乙狀竇后鎖孔(SRKA)經(jīng)CPF入路治療HFS患者148 例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月—2016年1月經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔CPF入路治療的HFS患者148 例，其中男56 例，女92 例；年齡30～74 歲；病程0.5～9年；病變75 例左側(cè)，72 例右側(cè)，1 例雙側(cè)。全部用卡馬西平治療過，行肉毒素注射治療42 例，酒精注射治療3 例。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前均行磁共振(1.5T)掃描頭部，無占位性病變。應(yīng)用3D-FIESTA技術(shù)，顯示148 例在患側(cè)面神經(jīng)出腦干處有血管影。均行腦干聽覺誘發(fā)電位或電測聽檢查。

1.3 SRKA經(jīng)CPF入路微血管減壓術(shù)

枕下乙狀竇后鎖孔經(jīng)CPF入路微血管減壓術(shù)切口有：第一，橫切口，耳孔中間同枕外粗隆連線，取乳突根部后約0.5 cm處起始，向后延長3.5～4 cm切開頭皮。第二，縱形切口，乳突根部旁開約1～1.5 cm縱形切口，上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1.5 cm，向下長約3.0 cm。在橫竇乙狀竇交匯下方鉆孔成型骨窗2.5 cm×2.5 cm，骨窗上外側(cè)顯露出橫竇邊緣，外側(cè)顯露乙狀竇邊緣，關(guān)鍵橫竇與乙狀竇交界區(qū)要暴露?！癤”形切開硬腦膜并懸吊。進(jìn)入顱內(nèi)后，先打開CPF上支，并妥善處理巖靜脈(PV)，即可暴露面、聽神經(jīng)靠近三叉神經(jīng)的一側(cè)，探查該側(cè)面神經(jīng)出腦干處離開腦橋處和腦池段的責(zé)任血管。繼續(xù)分離面神經(jīng)和聽神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，剪開后組顱神經(jīng)與小腦半球、小腦絨球之間的蛛網(wǎng)膜粘連[4]。再由近至遠(yuǎn)打開小腦CPF下支，在打開小腦CPF上、下支后，將小腦絨球朝上、內(nèi)方牽拉，注意用力方向基本與面神經(jīng)和聽神經(jīng)垂直，逐步顯露并探查，可完全暴露面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)與腦干交界區(qū)，在分離暴露過程中應(yīng)注意保護(hù)小腦前下動脈，因其腦干穿支較短，其活動度小，在分離中應(yīng)謹(jǐn)慎。探查腦干附著段和離開腦橋處的責(zé)任血管，再探查該側(cè)面、聽神經(jīng)腦池段的責(zé)任血管。最后行“個體化圍套式微血管減壓”[4](見圖1)。術(shù)畢，縫合硬腦膜，必要時用EC耳腦膠粘硬腦膜切口，使其不漏腦脊液，逐層縫合肌肉、皮下組織、頭皮。

A為蛛網(wǎng)膜分開前；B為分開大部分蛛網(wǎng)膜，打開橋腦裂上支；C為局部放置滌綸棉減壓，分開部分橋腦裂下支；D為進(jìn)一步分開橋腦裂下支；E為明確責(zé)任血管后，滌綸片減壓；F為在滌綸片與面神經(jīng)之間放置少許滌綸棉減輕對面神經(jīng)刺激，進(jìn)行圍套式減壓。1為小腦前下動脈；2為面聽神經(jīng)；3為小腦絨球；4為巖靜脈及其分支；5為小腦橋腦裂；6為三叉神經(jīng)；7為滌綸棉；8為滌綸片

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)資料

148 例(100%)均發(fā)現(xiàn)明確的責(zé)任血管，分別為：小腦前下動脈(AICA)分支103 例(69.6%)，小腦上動脈(SCA)分支5 例(3.4%)，小腦后下動脈(PICA)分支8 例(5.4%)，巖靜脈(PV)屬支或副PV6 例(4.1%)，AICA主干或分支和PV屬支7 例(4.7%)，AICA主干或分支和基底動脈主干或分支9 例(6.1%)，AICA主干或分支和SCA分支3 例(2.0%)，PICA和基底動脈主干或分支5 例(3.4%)，AICA主干和(或)分支和PICA和基底動脈主干或分支2 例(1.3%)。

2.2 術(shù)中探查結(jié)果

術(shù)中探查責(zé)任血管分類，按條數(shù)分：單根122 例，占82.4%，多根26 例，占17.6%；按部位分：腦池段型12 例占8.1%，非腦池段型117 例占79.1%，混合型19 例占12.8%；按是否貫穿神經(jīng)根劃分：125 例非貫穿型占84.4%，9 例貫穿型占6.1%，14 例混合型占9.5%。

2.3 術(shù)中面神經(jīng)減壓情況

148 例患者中136 例(91.9%)面神經(jīng)獲全程完全減壓，12 例(8.1%)未全程充分減壓。

2.4 術(shù)后療效及并發(fā)癥

術(shù)后134 例HFS完全消失，第3天至第7天再發(fā)HFS 17 例；14 例明顯減輕。術(shù)后部分患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，一般2～3 d消失；術(shù)后高熱9 例，對癥治療后痊愈；同側(cè)聽力下降1 例；同側(cè)面部輕癱3 例；CSF漏1 例。無死亡病例。

2.5 隨訪結(jié)果

148 例患者，隨訪10～67個月，平均29個月。出院時仍有痙攣31 例，應(yīng)用卡馬西平片治療，術(shù)后半年痙攣消失30 例，術(shù)后2年仍有HFS 1 例。聽力下降1 例，每三個月隨訪一次，聽力逐步有所恢復(fù)。面部輕癱3 例，隨訪3個月時面癱好轉(zhuǎn)，隨訪6個月時痊愈。術(shù)后13個月時復(fù)發(fā)1 例，術(shù)后3年再復(fù)發(fā)1 例，均未再次手術(shù)，口服卡馬西平片治療控制。CSF漏1 例導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)感染，治療后遺留雙側(cè)視力下降及對側(cè)聽力明顯下降。

3 討 論

HFS是一種功能性疾病，發(fā)作時患者非常痛苦，患者對治療期望值高，因而對于手術(shù)療效的提高，并發(fā)癥的降低一直是專科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[5]。因患者術(shù)前多無明確器質(zhì)性病變，對手術(shù)的期望值較高，鎖孔手術(shù)是顯微神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)的新概念，要求神經(jīng)外科手術(shù)微創(chuàng)化、精確化、個體化，以期達(dá)到最佳的治療效果。這一點(diǎn)符合治療HFS要求。利用SRKA經(jīng)CPF入路治療HFS取得滿意效果，達(dá)到理想的面神經(jīng)根顯露，減小對小腦組織、面神經(jīng)、聽神經(jīng)的牽拉，也減輕對巖靜脈及其屬支牽拉。SRKA入路的目的就是個性化設(shè)計切口，根據(jù)HFS精確設(shè)計切口。本研究依據(jù)解剖基礎(chǔ)設(shè)計切口，在打開骨窗后，巖裂容易觀察處理，面神經(jīng)REZ減壓操作方便。本組148 例患者在手術(shù)中證實(shí)采用上述設(shè)計的橫切口或直切口，均可達(dá)到手術(shù)要求。為了術(shù)中便于顯露、順利打開小腦CPF的上、下支，該入路要求骨窗位置與HFS的MVD骨窗相似僅略高，打開骨窗后，使小腦PF位于術(shù)野的中1/3處即可。

在解剖和顯露過程中[6]，因小腦絨球組織的阻擋以及小腦前下動脈因發(fā)出較短的穿動脈進(jìn)入腦干和迷路動脈，其活動度小，牽拉范圍有限，因此對面神經(jīng)出入腦干處顯露欠佳，局部神經(jīng)血管關(guān)系觀察不徹底。經(jīng)巖裂-橋腦裂入路，可完全暴露面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)與腦干交界區(qū)[4]。對小腦前下動脈的走行及橋腦、小腦CPF的局部解剖關(guān)系顯露更清晰，容易明確責(zé)任血管，不易遺漏，即便面神經(jīng)腹側(cè)有責(zé)任血管時，也可從上支處探查了解減壓是否完全。同時可減少牽拉[2]、降低面神經(jīng)和聽神經(jīng)受損概率、減少巖靜脈的出血等，有利于探查、處理整個腦池段的責(zé)任血管[7]。目前大多數(shù)術(shù)者都把HFS減壓的重點(diǎn)放在面神經(jīng)的REZ的腦橋附著段[4，7-8]，沒有重視三叉神經(jīng)根一側(cè)的面神經(jīng)REZ離開腦橋處的探查與減壓，可能與應(yīng)用經(jīng)典入路時，該處顯露、探查困難有關(guān)。Tomii等[9]建議該處可用小鏡子或神經(jīng)內(nèi)鏡觀察，有學(xué)者[10]曾遇到過該處存在壓迫的病例，猜測可通過絨球上入路來處理，認(rèn)為分開小腦CPF上支后即可清楚顯露面神經(jīng)REZ出腦橋處，當(dāng)責(zé)任血管位于面神經(jīng)內(nèi)側(cè)時，打開CPF下支可直接顯露橋延溝，將小腦絨球稍向上內(nèi)方牽拉，可較容易地探查面神經(jīng)根的腦橋附著段。分開后對于腦池段的探查也變得容易，責(zé)任血管探查完畢后，開始全程減壓[7]。

術(shù)畢，從分開的下支處查看減壓是否徹底，從下方即靠近后組顱神經(jīng)的一側(cè)進(jìn)行減壓，再從分開的CPF上支處進(jìn)一步驗(yàn)證減壓是否徹底。本組30側(cè)在未分開巖裂-橋腦裂時，觀測面神經(jīng)出入腦干處較困難。在分開巖裂-橋腦裂后輕抬小腦絨球均可觀測到面神經(jīng)出入腦干處，完成手術(shù)操作，獲全程完全減壓達(dá)到91.9%。稍微不足之處：在打開小腦CPF上、下支的過程中，增加操作，有可能增加創(chuàng)傷。只要掌握此處的顯微神經(jīng)解剖知識，具有良好的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，就能保證手術(shù)操作是安全的。

SRKA經(jīng)小腦CPF治療HFS對重點(diǎn)減壓區(qū)有重要的臨床作用。所謂重點(diǎn)減壓是指主要對面神經(jīng)的REZ進(jìn)行減壓，即中樞髓鞘段和髓鞘移行段，在此區(qū)域責(zé)任血管可能性大，如未見到責(zé)任血管，需繼續(xù)探查其他部位的責(zé)任血管[7，10]。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者[11-12]報道為提高有效率，降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，需要對中樞髓鞘段進(jìn)行重點(diǎn)減壓。Tomii等[9]將面神經(jīng)全程根據(jù)其髓鞘的不同分為三段：中樞髓鞘段、髓鞘移行段和外周髓鞘段。傳統(tǒng)MVD入路時因視線受到小腦絨球的遮擋及舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的遮擋，橋延溝及中樞髓鞘段的面神經(jīng)顯露不理想，操作需在神經(jīng)根絲之間進(jìn)行，所以比較困難。因小腦絨球的遮擋面神經(jīng)的中樞髓鞘段，手術(shù)操作時需牽拉小腦絨球，或小腦半球，可導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域顱神經(jīng)功能障礙。在打開CPF上、下支后，可以明顯增加對橋延溝和面神經(jīng)的中樞髓鞘段的顯露，上述困難可以得以解決，稍微不足的是，打開小腦CPF下支較困難，術(shù)中打開下支一部分即可，或者用吸引器或剝離子按CPF下支的走行稍加分離或?qū)υ撻g隙進(jìn)行輕微牽拉，對局部區(qū)域的顯露即可達(dá)到手術(shù)要求[4]。

SRKA經(jīng)小腦CPF上、下支治療HFS對減壓方式選擇方面，全程減壓的療效要好于重點(diǎn)減壓[13]。只是有些所謂的“全程減壓”，并不是真正意義上的全程減壓。只有對三叉神經(jīng)一側(cè)的面神經(jīng)髓鞘移行段，以及該側(cè)少許中樞和外周髓鞘段的起始部分等區(qū)域內(nèi)所有責(zé)任血管減壓才是真正的全程減壓[7]。但此區(qū)是經(jīng)典MVD的盲區(qū)，并不容易做到。有學(xué)者研究[10]115 例HFS患者中有9 例無效。猜測可通過絨球上入路來處理，9 例無效患者，有可能與未處理此區(qū)域內(nèi)的責(zé)任血管有關(guān)。研究表明，術(shù)中分開CPF上支后，將小腦絨球稍向后下方牽拉，三叉神經(jīng)一側(cè)的面神經(jīng)的髓鞘移行段即可顯露出來，達(dá)到手術(shù)操作要求。術(shù)中可先對面神經(jīng)腦池段以外的區(qū)域進(jìn)行“個體化減壓”[7]，然后如果腦池段仍有責(zé)任血管，需行“圍套式減壓”，只有這樣才是真正意義上的全程減壓[14-15]。

綜上所述，經(jīng)枕下乙狀竇后鎖孔經(jīng)小腦CPF上、下支入路，可避免傳統(tǒng)的枕下乙狀竇后入路面神經(jīng)感覺根入腦干處顯露不理想的缺陷，有利于全程顯露面神經(jīng)，特別是面神經(jīng)出腦干區(qū)，有利于責(zé)任血管的探查、減壓，可減輕面神經(jīng)及聽神經(jīng)的牽拉，有助于提高治愈率、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率，減少乃至杜絕死亡，改良的手術(shù)切口、骨瓣符合手術(shù)要求，可減少并發(fā)癥。

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Clinicalresearchonsuboccipitalretrosigmoidkeyholeintreatinghemifacialspasmviaapproachofcerebello-pontinefissure

CHANG Shufeng1，YANG Buo2，ZHENG Lu3，LIU Cang1，WANG Junshan1，F(xiàn)U Zhansheng1，YANG Wanjin1，HUANG Xiaofeng1

(1.The Third People′s Hospital of Luoyang，Luoyang 471000，China；2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052 China；3.150th Center Hospital of PLA，Luoyang 471031，China)

Objective：To evaluate the safety and effectiveness of suboccipital retrosigmoid keyhole in treating hemifacial spasm via approach of cerebello-pontine fissure，explore the clinical significance of modified incision，bone flap design and opening ramussuperior and ramusinferior of cerebello-pontine fissure.Methods：Clinical data of 148 Hemifacial spasm patients who accepted operation treatment via this Surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected，then retrospective analysis was performed.Results：Responsible blood vessels pressed for 148 cases，136 cases were fully decompressed，12 cases were not fully decompressed.After operation，prosopospasm was gone for 134 cases，prosopospasm was improved apparently for 14 cases；hearing loss for 1 case，mild facial paralysis for 3 cases，cerebrospinal fluid leakage for 1 case.Conclusion：During treatment of Hemifacial spasm by this Surgical approach，the facial nerves can be exposed，especially the place where facial nerves enter brainstem，which can explore and decompress the responsible blood vessels，reduce the pulling on facial and auditory nerves，enhance cure rate and reduce relapse rate.The modified operation incision and bone flap are in conformity with operation requirements，and can reduce occurrence of complications.

Suboccipital retrosigmoid keyhole approach；cerebello-pontinefissure；microvascular decompression；hemifacial spasm.

1671-8631(2017)07-0488-04

〔1〕本課題為洛陽市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：1725001A-10)

R473.6

：A

2017-02-14

(本文編輯：王作利)

常書鋒(1976— )，男，河南省汝州市人，博士學(xué)位，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科基礎(chǔ)與臨床工作。