張豫 劉園園 肖觀清 邵詠紅 梅長林 孔耀中

·論著·

國產(chǎn)新型血液灌流器清除蛋白結(jié)合類毒素的臨床療效研究

張豫 劉園園 肖觀清 邵詠紅 梅長林 孔耀中

目的研究國產(chǎn)新型血液灌流器MG150對蛋白結(jié)合類毒素晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）和硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS）的清除效果。方法選擇上海長征醫(yī)院和佛山市第一人民醫(yī)院長期血液透析（hemodialysis，HD）患者共88例，根據(jù)南方醫(yī)科大學統(tǒng)計研究室提供隨機化數(shù)據(jù)表分配，使用二階段交叉實驗對照研究方法，選用廣泛使用的健帆HA130灌流器作為對照，A組患者先使用HA130血液灌流（hemoperfusion，HP）＋HD串聯(lián)治療一次，中間經(jīng)過洗脫期1周，再使用MG150 HP串聯(lián)治療一次；B組患者先使用MG150 HP＋HD串聯(lián)治療一次，洗脫期后1周再使用HA130 HP＋HD串聯(lián)治療。分別在2次治療前后檢測血清AGEs和IS濃度，并記錄不良事件發(fā)生情況，觀察比較新型血液灌流器對蛋白結(jié)合類毒素的清除效果及安全性。結(jié)果①2個醫(yī)院各入組44例患者；A組（n＝44）和B組（n＝44）兩組患者治療前除了AGEs［（285．77±107．03）ng／L比（456．89±129．10）ng／L）］和C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）［（2．67±2．58）mg／L比（6．38±8．83）mg／L）］差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0．01），其他基線資料如性別、年齡、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、尿素清除指數(shù)（Kt／V）、β2微球蛋白（β2－microglobulin，β2－MG）、IS、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血白蛋白（albumin，Alb）和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）的比較差異均無統(tǒng)計學意義。②MG150和HA130 HP聯(lián)合HD治療2 h后血AGEs下降率分別26．0%為4．7%，差異有統(tǒng)計學意義（F＝14．323，P＜0．01）；IS的下降率分別為51．7%和9．6%，差異有統(tǒng)計學意義（F＝117．247，P＜0．01）；β2－MG下降率分別14．9%、2．7%，差異有統(tǒng)計學意義（F＝45．190，P＜0．01）。③共7例發(fā)生輕度不良事件，在2種灌流器治療過程中發(fā)生的概率差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論使用國產(chǎn)新型血液灌流器MG150 HP聯(lián)合HD治療能夠有效清除蛋白結(jié)合類毒素，療效安全確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

終末期腎臟疾病；血液灌流；血液透析；晚期糖基化終產(chǎn)物；硫酸吲哚酚

血液灌流（hemoperfusion，HP）是用于中毒治療的常見方法，我們前期研究發(fā)現(xiàn)血液灌流聯(lián)合血液透析（hemodialysis，HD）能夠部分清除血清中的中大分子和蛋白結(jié)合類毒素［1］，例如晚期糖基化終產(chǎn)物（advanced glycationend products，AGEs）和硫酸吲哚酚（indoxyl sulfate，IS），可以彌補普通血液透析治療的不足之處。但目前市場上進口血液灌流器價格昂貴，國產(chǎn)灌流器種類較少，對蛋白結(jié)合毒素的清除療效缺乏確切數(shù)據(jù)，為此我們將前期研究中使用的新型血液灌流器MG150和市面上普遍使用的珠海健帆HA130灌流器對蛋白結(jié)合類毒素的清除效果進行對比觀察，明確國產(chǎn)血液灌流器的清除療效，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，也為國產(chǎn)血液凈化材料的發(fā)展提供臨床數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

一、研究對象

分別選擇上海長征醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者44例，佛山市第一人民醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者44例。88例受試者中男性占62．5%（55／88）；平均年齡（54．1±10．9）歲；體質(zhì)量37～70 kg，平均（55．3±8．1）kg；透析時間6～62個月，平均透析時間（29．4±19．8）個月。入選標準：患者病情穩(wěn)定，18歲＜年齡＜80歲；透析時間12個月以上，每周規(guī)律透析3次，尿素清除指數(shù)（Kt／V）大于1．2，無感染、急性心力衰竭、肝病、腫瘤等。本研究通過上海長征醫(yī)院倫理委員會和佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書，自愿參加該研究。

二、方法

1．分組及治療 本文為隨機、開放、二階段交叉對照研究，由南方醫(yī)科大學統(tǒng)計研究室提供隨機化數(shù)據(jù)表將88例患者隨機分為2組，A組44例先采用HA130灌流器（珠海健帆，中國）做HP＋HD，經(jīng)過1周洗脫期后再采用MG150灌流器（佛山市博新生物科技有限公司，中國）做HP＋HD；B組44例，先采用MG150做HP＋HD，經(jīng)過1周洗脫期后再采用HA130做HP＋HD，見圖1。每次治療先行HP＋HD2 h，血流量150 ml／min，后取下灌流器，血流量調(diào)至200～250 ml／min繼續(xù)HD治療到4 h。透析器：聚砜膜透析器F6（費森尤斯，德國），有效表面積1．3 m2、超濾系數(shù)13。使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml／min。肝素首劑0．5～0．8 mg／kg，追加8～10 mg／h。每次治療前和治療2 h取下灌流器后抽血留取標本。

圖1 二階段交叉設(shè)計模式圖

2．觀察指標及檢測方法 血清AGEs和IS分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）和高效液相色譜法檢測，AGEs和IS下降率，計算公式為：溶質(zhì)下降率＝（治療開始時溶質(zhì)的濃度－治療2 h溶質(zhì)的濃度）／治療開始時溶質(zhì)的濃度×100%；C反應(yīng)蛋白（C－reactin protein，CRP）、β2微球蛋白（β2－microglobulin，β2－MG）采用熒光定量法檢查；腫瘤壞死因子α（tumor nectosis factor－α，TNF－α）采用ELISA法檢測；血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血白蛋白（blood albumin，Alb）采用比色法和溴甲酚綠法。

三、統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學處理由南方醫(yī)科大學統(tǒng)計研究室完成。應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，2組比較采用兩樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。對2種產(chǎn)品治療后下降率的比較采用二階段交叉設(shè)計方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

2組患者治療前除了AGEs和CRP差異有統(tǒng)計學意義（P＝0．01），其他基線資料如性別、年齡、體質(zhì)量、收縮壓、舒張壓、Kt／V、β2－MG、IS、Hb、Alb和TNF－α進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0．05）。（表1）

表1 兩組患者臨床基本資料比較

二、不同灌流器治療前后AGEs、IS及β2－MG下降率的比較

經(jīng)統(tǒng)計比較，2組患者洗脫期后，第2次灌流治療前毒素水平與第1次灌流治療前的基線水平?jīng)]有顯著性差異，故將A組和B組患者數(shù)據(jù)按照不同灌流器治療方式合并后進行分析，結(jié)果如下：患者MG150 HP＋HD治療2 h后血AGEs的下降率為26．0%，HA130 HP＋HD治療2 h后AGEs下降率為4．7%，差異有統(tǒng)計學意義（F＝14．323，P＜0．001）；2組患者MG150 HP＋HD治療2 h后IS的下降率為51．7%，HA130 HP＋HD治療2 h后，IS下降率為9．6%，差異有統(tǒng)計學意義（F＝117．247，P＜0．01）；2組患者MG150 HP＋HD治療2 h后血β2－MG下降率為14．9%，HA130 HP＋HD治療2 h后血β2－MG下降率為2．7%，差異有統(tǒng)計學意義（F＝45．190，P＜0．01）。（圖2）

三、不良事件情況

圖2 不同治療方式治療2 h后毒素下降率的比較

患者在2種灌流器治療過程中共發(fā)生7次輕度不良事件，3次為一過性血小板減少，未特殊處理，下次治療前復查恢復正常，4次為透析過程中低血壓，給予降低血流速，補充葡萄糖等治療都能恢復并完成治療，2種灌流器治療過程中無嚴重不良事件，輕度不良事件的發(fā)生率無明顯差異。

討 論

心血管疾?。╟ardiovascular diseas，CVD）是終末期腎臟疾病患者死亡的主要原因，近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，除了傳統(tǒng)的吸煙、高齡、高血壓、糖尿病等危險因素，尿毒癥相關(guān)的因素中毒素的沉積是導致血管鈣化和動脈硬化的重要原因［23］。普通的血液透析雖然能夠有效地清除部分小分子毒素和多余的水分，讓患者生命延續(xù)，但對于蛋白結(jié)合類毒素和中大分子毒素清除作用確很有限，而這類蛋白結(jié)合類毒素正是參與CVD事件的重要因素，近幾年研究比較熱門的AGEs和IS是這類毒素的代表，體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)其在激活氧化應(yīng)激，誘導內(nèi)皮細胞損傷，促進血管平滑肌細胞鈣化、抑制新生血管形成及延長心肌細胞動作電位時間，誘發(fā)心律失常等方面有關(guān)鍵作用［47］。因此迫切需要提高這類毒素的清除率，減少CVD發(fā)生率，改善終末期腎臟疾病患者的長期預后。

HP是一種利用吸附的方法清除體內(nèi)外源性或內(nèi)源性物質(zhì)、藥物及毒物等的一種血液凈化方式，最常應(yīng)用于中毒患者的治療，吸附材料主要有活性炭、多糖、離子交換樹脂、大孔吸附樹脂以及免疫吸附劑等［8］?；钚蕴烤哂形搅看蟆⑽剿俾士斓膬?yōu)勢，用于解毒，但其機械強度不高，血液相容性差，需要包被，疏水不規(guī)則表面的存在，在灌流過程中會影響血液中的有形成分，造成溶血和血小板黏附［9］。多糖是天然的高分子物質(zhì)，具有良好的生物相容性，對中分子物質(zhì)具有較好的吸附性，但部分改性后的多糖具有毒性，所以目前臨床應(yīng)用有限［10］，離子交換樹脂是一種具有離子交換功能的高分子材料，分為陽離子和陰離子2種交換樹脂。其具有交換容量大、交換速度快的優(yōu)點，但陰／陽離子進行離子交換時會產(chǎn)生OH－／H＋，會嚴重影響血液離子平衡和pH值［11］。免疫吸附劑生物相容性好，但具有高度的特異性，制備困難［12］。

由于上述吸附材料的特性，均不適合用于維持性血液透析患者的長期治療。MG150和HA130灌流器吸附材料均為大孔吸附樹脂（聚苯乙烯－二乙烯苯大孔吸附樹脂），是一種具有大孔結(jié)構(gòu)的高分子共聚體，其本身分子間范德華力作用或形成氫鍵，物理、化學穩(wěn)定性高，所帶有的吸附性和活性炭類似，具有良好的生物相容性。這種特性讓其成為目前國產(chǎn)灌流器的首選吸附材料，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)它可以清除炎癥因子，改善患者的臨床癥狀，并且血小板、白細胞、紅細胞等血液中的有形成分沒有明顯影響［13］；我們前期用MG350的臨床研究也發(fā)現(xiàn)其對AGEs和炎癥因子有明顯清除作用，對補體、肝功能、凝血功能、血小板等沒有明顯影響，因此這類吸附材料的灌流器在長期透析患者使用中安全有效。

本次研究使用MG150和HA130灌流器觀察結(jié)果顯示，這兩種國產(chǎn)血液灌流器在清除蛋白結(jié)合類毒素方面有一定的作用，尤其是MG150對AGEs、IS及β2－MG有明顯清除作用，這可能與其裝載的吸附材料容量較多及8～12 nm孔徑設(shè)計與β2－MG的直徑4 nm更接近3∶1的關(guān)系有關(guān)，這樣既有利于短時間達到吸附平衡，又可以集中增加對這類分子量大小毒素的吸附量。單次灌流清除的蛋白結(jié)合類毒素已經(jīng)高于報道的血液透析濾過（HDF）和在線血液透析濾過（online－HDF）的治療［14－15］，本研究中2種灌流器在應(yīng)用過程中均沒有嚴重不良事件發(fā)生，目前很多血液透析中心使用每周1次HP＋HD聯(lián)合治療的方式，幫助患者清除中大分子毒素及蛋白結(jié)合類毒素，這對于機器設(shè)備及水質(zhì)條件不高的基層血液凈化中心非常實用，這2種灌流器也成為臨床使用較廣泛的灌流器，臨床應(yīng)用安全，本結(jié)果為國產(chǎn)血液灌流器的臨床的應(yīng)用提供了有力的數(shù)據(jù)支持和理論依據(jù)。為提高透析患者生活質(zhì)量、減少心血管疾病的發(fā)生、改善遠期預后提供了新的治療途徑。

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A clinic study of removing protein－bound toxins by using a noval hemoperfusion apparatus

ZHANG Yu＊，LIU Yuan－yuan，XIAO Guan－qing，SHAO Yong－h(huán)ong，MEI Chang－lin，KONG Yao－zhong．＊Department of Nephrology，The Foshan First People’s Hospital，F(xiàn)oshan528000，China

KONG Yao－zhong，E－mail：kyzhong＠fsyyy．com

ObjectiveTo study the effect of the novel hemoperfusion apparatus on removing protein－bound toxins，such as advanced glycation end products（AGEs）and indoxyl sulfate（IS）．MethodsEighty－eight patients undergoing maintenance hemodialysis（HD）from The Foshan First People＇s Hospital and Shanghai Changzhen Hospital were randomly divided into two groups．Patients in group A

HA130（the commonly used perfusion apparatus）HP＋HD，followed by the combined MG150 HP＋HD treatment once，and those in group B were first treated with MG150 HP＋HD and then received the HA130 HP＋HD treatment．The serum AGEs，IS andβ2－microglobulin were detected before and after treatment．The effectiveness and safety of the MG150 apparatus on removing protein－bound toxins were observed．ResultsForty－four patients were included in each hospital．There was no significant difference in sex，age，body weight，blood pressure，Kt／V，serum levels of hemoglobin，albumin，β2－microglobulin（β2－MG），IS and tumor necrosis factor－α（TNF－α），except AGEs（285．77±107．03 vs．456．89±129．10 ng／L，P＜0．01）and C－reactive protein（CRP）（2．67± 2．58 vs．6．38±8．83 mg／L，P＜0．01）between the two groups at the beginning of the treatment．Patients treated with HP＋HD had higher levels of AGEs and IS．Meanwhile，patients treated with the combined HP＋HD with the MG150 apparatus exhibited significantly lower levels of serum AGEs and IS than HA130．There were 7 cases of slight adverse events．ConclusionsThe novel hemoperfusion apparatus MG150 combined with HD can effectively remove the protein－bound uremic toxins，and it is deserved to be promoted and used clinically．

End stage renal disease；Hemoperfusion；Hemodialysis；Advanced glycation end products；Indoxyl sulfate

2017－02－15

2017－06－09）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．005

2012年廣東省科技計劃項目［粵科規(guī)劃字（2012）145號－4］；2013年佛山市科技創(chuàng)新專項資金項目（No．2013AG10008）

528000 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科（張豫，劉園園，肖觀清，邵詠紅，孔耀中）；200003 上海，上海長征醫(yī)院腎內(nèi)科（梅長林）

孔耀中，E－mail：kyzhong＠fsyyy．com