魏炯 何敏 胡愛瓊 劉新君

·論著·

蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征的危險因素分析

魏炯 何敏 胡愛瓊 劉新君

目的探討蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的危險因素。方法選擇四川省巴中市中心醫(yī)院2010年1月至2015年12月收治的168例蜂蜇傷患者的臨床資料，按照是否發(fā)生MODS分為MODS組（12例）和非MODS組（156例）。2組均給予補液、激素等一般對癥治療。病情較重溶血明顯者及時進行大劑量激素沖擊及雜合式序貫性給予血漿置換、血液灌流、連續(xù)性腎臟替代治療、間歇性血液透析等處理。對比分析2組患者入院后第一個24 h的一般情況、MODS發(fā)生情況及實驗室檢查［白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血鉀、二氧化碳結(jié)合力（carbon dioxide combining power，CO2－CP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK－MB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、總膽固醇（total cholesterol，TC）］；并采用多因素Logistic回歸法分析蜂蜇傷致MODS的危險因素。結(jié)果2組患者性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義?；颊咝蜇炂鞴偎ソ咴u分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分＞10分的病死率（占23．7%）高于SOFA評分＜10分者（占5．2%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．01）。2組患者入院后第一個24 h實驗室檢查結(jié)果顯示，MODS組患者WBC、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr、ALT、AST、TBIL、TC均較非MODS組明顯上升，MODS組Hb、血鉀較非MODS組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．01）。依據(jù)臨床相關(guān)危險因素選取以下條件指標進行分界分析，年齡＞55歲、蜂蜇傷至入院時間≥6 h、WBC＞20×109／L、Hb＜90 g／L、血鉀＞5．5 mmol／L、CO2－CP＞20 mmol／L、cTnI＞0．7μg／L、CK－MB＞60 U／L、PT＞15 s、BUN＞14 mmol／L、SCr＞171μmol／L，與相對應(yīng)的單個因素比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．01）。通過以上因素分析顯示，均是蜂蜇傷患者發(fā)生MODS的獨立危險因素（P＜0．05或P＜0．01）。結(jié)論年齡、蜂蜇傷至入院時間、WBC、Hb、血鉀、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr水平均是蜂蜇傷患者發(fā)生MODS的獨立危險因素。及早進行一般治療、激素及血液凈化干預(yù)，盡可能避免出現(xiàn)本研究中發(fā)生MODS相關(guān)的獨立危險因素，為減少發(fā)生MODS的概率提供重要依據(jù)。

蜂蜇傷；多器官功能障礙綜合征；危險因素

蜂蜇傷后嚴重者可發(fā)生多器官功能損害或死亡［1］，蜂蜇傷致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生率和死亡風險均較高［2］。為探討蜂蜇傷后發(fā)生MODS的風險，收集本院近5年收治蜂蜇傷患者的資料，分析蜂蜇傷致MODS危險因素，為臨床防治蜂蜇傷MODS提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料與分組

選擇2010年1月至2015年12月四川省巴中市中心醫(yī)院收治的蜂蜇傷患者168例，男77例，女91例，年齡10～75歲，平均年齡（38．6±17．2）歲。＜18歲者20例（占11．9%），≥18歲者148例（占88．1%）。蜂蜇傷至入院平均時間為6．2 h（2．0～24 h），平均住院時間為7 d（5～11 d）。168例患者中既往存在單一系統(tǒng)嚴重疾病的12例（心腦血管疾病5例，慢性肝病2例，慢性腎臟病3例，其他類疾病2例），其中9例（心腦血管疾病4例，慢性肝病2例，慢性腎臟病3例）發(fā)生MODS。存在兩個系統(tǒng)或以上嚴重疾病患者4例，其中3例發(fā)生MODS（合并肝腎功能嚴重異?；颊?例，合并肝腎功能嚴重異常及嚴重心腦血管疾病1例）。168例患者按照是否發(fā)生MODS分為MODS組12例（占7．1%）和非MODS組156例（占92．9%）。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標準，并經(jīng)巴中市中心醫(yī)院倫理委員會批準。

二、納入標準和排除標準

納入標準：①有明確蜂蜇傷病史；②臨床資料完整。排除標準：①治療期間自動出院；②資料不全者。兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、檢測相關(guān)指標

收集蜂蜇傷患者的臨床資料，比較蜂蜇傷致MODS組和非MODS組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、蜂蜇傷至入院時間、住院時間、病死率、是否行血液透析療法、序貫器官衰竭評分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、MODS發(fā)生率、病死率及白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血鉀（K＋）、二氧化碳結(jié)合力（carbon dioxide combining power，CO2－CP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK－MB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素及總膽固醇（total cholesterol，TC）等血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌損傷標志物、凝血功能、肝腎功能、血脂等輔助檢查結(jié)果。

四、判定標準

MODS定義為機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)等損害24 h后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上器官或系統(tǒng)功能不全或衰竭的臨床綜合征［3－4］。SOFA評分參照文獻［5］標準。

五、治療方法

對于病情進行性加重，發(fā)生重度溶血者，蜂蜇傷處＞50～100處，達到MODS者需盡早進行血液凈化治療。

1．血液凈化指征 ①無尿或少尿2 d以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者；②BUN＞35．7 mmol／L或每天升高10．7 mmol／L；③SCr＞530．4μmol／L；④高鉀血癥，血鉀＞6．5 mmol／L；⑤代謝性酸中毒，CO2－CP＜13 mmol／L，藥物糾正無效。

2．血液凈化選擇雜合式模式 血漿置換（plasma exchange，PE）串聯(lián)血液灌流（hemoperfusion，HP），置換量2～3 L／次，每日1次，每次2 h，持續(xù)3～5 d至溶血穩(wěn)定；心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定者行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous veno－venous hemofiltration，CVVH），6～8 h／次，每日1次至溶血穩(wěn)定，并串聯(lián)HP。病情穩(wěn)定后行間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）治療，隔日1次，每次4 h。所有透析患者至腎功能穩(wěn)定、病情穩(wěn)定后停止IHD治療。原則上溶血輕、蜂蜇傷處較少的，可暫不行血透治療。

3．其他治療 所有患者先行補液，非MODS組給予甲潑尼龍80 mg，每4 h靜注一次；對于MODS組激素以甲潑尼龍500～1 000 mg靜滴沖擊治療3 d，病情穩(wěn)定后改為甲潑尼龍40 mg，每4 h靜注一次，后逐漸減量至停藥，并予以堿化尿液，對癥治療。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19．0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）〔M（QL，QU）〕表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用例數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析危險因素。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

共納入符合標準的患者168例，死亡12例，病死率為5．9%，其中MODS組死亡8例，非MODS組死亡4例。單蜂蜇傷21例無MODS發(fā)生，群蜂蜇傷147例，12例發(fā)生MODS。MODS發(fā)生率在群蜂蜇傷中明顯高于單蜂蜇傷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

二、SOFA評分與死亡關(guān)系

患者SOFA評分＞10分的病死率為23．7%，高于SOFA評分＜10分者（占5．2%），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

三、血液凈化治療情況

168例患者中行血液凈化治療27例（占16．1%）。死亡患者共12例，其中1例（占0．5%）行血液凈化治療，11例（6．5%）未行血液凈化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

四、蜂蜇傷致MODS和非MODS患者血液檢查結(jié)果比較

2組患者入院后第一個24 h的WBC、Hb、血鉀、CO2、cTnI、CK－MB、PT、APTT、BUN、SCr、ALT、AST、總膽紅素及TC等指標比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。（表1）

五、單因素和多因素Logistic回歸分析

分別選取年齡、蜂蜇傷至入院時間、WBC、Hb、血鉀、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr進行單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，作為蜂蜇傷致MODS風險有較大臨床意義的自變量；進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡＞55歲、蜂蜇傷至入院時間≥6 h、WBC＞20×109／L、Hb＜90 g／L、血K＋＞5．5 mmol／L、CO2－CP＞20 mmol／L、cTnI＞0．7μg／L、CK－MB＞60 U／L、PT＞15 s、BUN＞14 mmol／L、SCr＞171μmol／L均是蜂蜇傷患者發(fā)生MODS的獨立危險因素（P＜0．05或P＜0．01）。（表2、3）

討 論

蜂毒成分復(fù)雜，主要包括蜂毒肽、組胺、磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶等毒素。這些毒素經(jīng)蜂蜇傷進入人體后，不僅引起受傷區(qū)域疼痛、紅腫，也可引起輕過敏反應(yīng)、橫紋肌溶解、急性腎損傷、肺水腫、肝小葉中心性壞死、心肌梗死、心肌炎、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等多系統(tǒng)器官功能損害［6］。有學(xué)者［7］研究發(fā)現(xiàn)馬蜂蜇傷患者的急性腎損傷發(fā)生率約為21%，且90%患者合并MODS。本次研究發(fā)現(xiàn)蜂蜇傷患者MODS的發(fā)生率為7．1%，病死率為5．9%，與其他蜂蜇傷病死率相似。本研究發(fā)現(xiàn)蜂蜇傷后發(fā)生MODS患者的病死率明顯高于非MODS患者，表明蜂蜇傷后患者一旦發(fā)生MODS，其死亡風險極高，對此類患者應(yīng)及早開展綜合治療、挽救患者生命。

表1 蜂蜇傷致MODS組與非MODS組第一個24 h檢驗數(shù)據(jù)分析

表2 2組中相關(guān)因素分界依據(jù)表（例）

本文結(jié)果分析顯示，MODS組和非MODS組均出現(xiàn)一定程度的生化異常，但MODS組的肝腎功能損傷更為嚴重，這可能與全身炎癥狀態(tài)、受累的器官數(shù)目及嚴重程度等因素有關(guān)。蜂毒毒液可引起各器官功能紊亂，出現(xiàn)MODS的患者病情較重，死亡風險高。2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《胡蜂蜇傷診療原則》［8］建議，對蜂蜇傷后各器官系統(tǒng)功能狀態(tài)評價采用SOFA評分。本研究中患者SOFA評分＞10分的病死率高于SOFA評分＜10分患者。MODS患者SOFA評分明顯高于非MODS患者，其原因可能為：①蜂毒導(dǎo)致的水潴留可加重心臟負荷、引起肺水腫，潴留的毒素可損害心肌及肺臟，高鉀血癥可引起心律失常，肺部感染，加之貧血等因素影響，最終導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等；②MODS患者多個系統(tǒng)生化指標明顯異常，加重患者的損傷；③MODS患者多為老年患者，對蜂毒的代謝存在不足；④MODS患者多為群蜂蜇傷，同一時間進入患者體內(nèi)的蜂毒量大，多導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，導(dǎo)致MODS發(fā)生。

在病因作用下，先是某一系統(tǒng)器官發(fā)生功能障礙或衰竭，如未及時糾正，由其引發(fā)的代謝異?？梢砸来我鹌渌到y(tǒng)器官功能障礙。有資料表明，隨著衰竭器官數(shù)目的增多，患者的病死率累積增加，蜂毒導(dǎo)致急性腎損傷、肺損傷在多器官功能衰竭中有重要地位，3個器官功能衰竭者無腎衰竭時才能痊愈，4個器官功能衰竭者幾乎都有腎衰竭，痊愈機會幾乎為零［9］。因此，當蜂蜇傷患者出現(xiàn)某一系統(tǒng)損傷時，需積極干預(yù)，否則極易引起MODS［10］。

本次研究我們進行了大量的回歸分析，篩除單因素分析中無統(tǒng)計學(xué)意義的單因素，分別選取年齡、蜂蜇傷至入院時間、WBC、Hb、血K＋、CO2－CP、cTnI、CK－MB、PT、BUN、SCr進行單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，作為蜂蜇傷致MODS風險有較大臨床意義的自變量進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：年齡＞55歲、蜂蜇傷至入院時間≥6 h、WBC＞20×109／L、Hb＜90 g／L、血K＋＞5．5 mmol／L、CO2－CP＞20 mmol／L、cTnI＞0．7μg／L、CK－MB＞60 U／L、PT＞15 s、BUN＞14 mmol／L、SCr＞171μmol／L均是蜂蜇傷患者發(fā)生MODS的獨立危險因素。但調(diào)整后OR值的95%可信區(qū)間范圍較大，可能是由于本研究樣本量相對較小所致。因此，更大樣本量的研究將有利于得出更可靠的結(jié)論。

表3 蜂蜇傷患者發(fā)生MODS的單因素和多因素Logistic回歸分析

蜂蜇傷治療首先為傷口局部處理，拔罐吸出毒液，用醋酸或食醋洗滌外敷［11］，隨之給予全身綜合治療，過敏者給予腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，同時保護心、肝、腎功能。對溶血性貧血者配輸洗滌紅細胞，對血小板減少或有出血傾向者，給予輸注新鮮血漿及濃縮血小板，盡快盡早地行血液凈化治療是救治的關(guān)鍵。早期血液凈化不僅能有效清除蜂毒的毒性成分及其代謝產(chǎn)物，還能降低急性肺水腫、過敏性休克、多器官功能衰竭等致死性并發(fā)癥的發(fā)生，且連續(xù)性血液凈化聯(lián)合血液灌流有其獨特的優(yōu)勢［12］。血液凈化能清除體內(nèi)多余的水分和中小分子毒素，并能維持酸堿及電解質(zhì)平衡，而對血漿蛋白結(jié)合的毒素清除效果差。HP可以吸附中大分子及與蛋白結(jié)合的毒素，更有效地減輕或消除蜂毒及其代謝產(chǎn)物對機體產(chǎn)生的損害。PE不僅可以清除其他透析模式難以清除的毒素物質(zhì)，還能補充血漿及血漿因子。HP聯(lián)合CVVH或PE可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高療效。雜合式序貫血液凈化治療停止后，應(yīng)視腎功能恢復(fù)的程度繼續(xù)血液凈化IHD治療，以幫助患者渡過少尿期或無尿期。該組患者中少尿及無尿期最長達1個月，早期經(jīng)HP聯(lián)合CVVH治療，后期連續(xù)IHD治療，收到很好的效果。故對于蜂蜇傷發(fā)生MODS的患者治療首先選擇雜合式血液凈化技術(shù)［1315］。

綜上所述，重癥毒蜂蜇傷患者應(yīng)及時就診，盡早給予雜合式序貫血液凈化及大劑量甲潑尼龍［16］的使用，盡可能避免出現(xiàn)本研究中發(fā)生MODS相關(guān)的獨立危險因素，減少發(fā)生MODS的概率。為促進患者多臟器功能的恢復(fù)，減少病死率，提高回歸社會率提供了重要的依據(jù)。

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The risk factors of multiple organ dysfunction syndrome caused by bee stings

WEI Jiong，HE Min，HU Ai－qiong，LIU Xin－jun．Deprtment of Nephrology，Central Hospital of Bazhong，Sichuan636000，China

LIU Xin－jun，E－mail：liuxingjun2017＠163．com

ObjectiveTo explore the risk factors of multiple organ dysfunction syndrome（MODS）caused by bee stings．MethodsThe clinical data of 168 cases of bee sting patients in Bazhong Hospital from Jan．2010 to Dec．2015 were selected and the patients were divided into MODS group（12 cases）and non－MODS group（156 cases）according to the occurrence of MODS．General situation，the occurrence of MODS and auxiliary examination results in two groups were comparatively analyzed and the risk factors of MODS caused by bee sting injury were analyzed by Multi factor Logistic regression method．ResultsThere was no significant difference in gender of patients between the two groups．The mortality rate of patients whose Sequential Organ Failure Assessment（SOFA）score＞10 was higher than that with SOFA score＜10 and the difference was statistically significant（P＜0．01）．According to the following criteria for the demarcation of the basis and analysis：age＞55 years，the duration from bee stings to hospitalization≥6 h，white blood cell count（WBC）＞20× 109／L，hemoglobin（Hb）＜90 g／L，blood potassium（K＋）＞5．5 mmol／L，carbon dioxide combining power（CO2－CP）＞20 mmol／L，cardiac troponin I（cTnI）＞0．7μg／L，creatine kinase isoenzyme（CK－MB）＞60 U／L，prothrombin time（PT）＞15 s，blood urea nitrogen（BUN）＞14 mmol／L and serum creatinine（SCr）＞171μmol／L were all independent risk factors of MODS in bee stings patients（P＜0．05 or P＜0．01）．ConclusionsAge，the duration from bee stings to hospitalization，WBC，Hb，serum K＋，CO2－CP，blood cTnI，CK－MB，PT，BUN，and SCr are all independent risk factors of MODS in bee stings patients．

Bee stings；Multiple organ dysfunction syndrome；Risk factors

2016－09－12

2017－03－02）

10．3969／j．issn．1671－2390．2017．06．008

636000 四川省巴中市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

劉新君，E－mail：liuxingjun2017＠163．com