崔松 陳亞磊 王瑞 賀毅 栗佳南 田銳 葛長(zhǎng)江 苑飛 黃榕翀 宋現(xiàn)濤 呂樹錚

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·臨床研究·

冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)慢性完全閉塞病變患者介入治療的預(yù)測(cè)價(jià)值

崔松 陳亞磊 王瑞 賀毅 栗佳南 田銳 葛長(zhǎng)江 苑飛 黃榕翀 宋現(xiàn)濤 呂樹錚

目的 運(yùn)用CT血管造影(CT angiography, CTA)分析影響慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion lesions,CTO)介入治療的病變特征及對(duì)介入治療結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 入選113例患者，分為介入治療成功組(64例)與介入治療失敗組(52例)。收集患者資料，運(yùn)用CTA分析兩組患者CTO特征，并采用多因素logistic回歸分析判斷影響CTO介入治療成功的因素，利用ROC曲線判斷并評(píng)價(jià)CT-CTO評(píng)分和日本CTO評(píng)分(J-CTO評(píng)分)的診斷效能。結(jié)果 介入治療失敗組患者閉塞段近端分叉(75.0%比54.7%，P=0.042)、閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰(17.3%比4.6%，P=0.023)、閉塞段內(nèi)是否存在鈣化病變(73.1%比53.1%，P=0.033)、閉塞段長(zhǎng)度[(26.0±16.6)mm比(16.8±11.3)mm，P=0.003]、閉塞段長(zhǎng)度≥20 mm(46.2%比25.0%，P=0.007)均高于介入治療成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析顯示，閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉、閉塞長(zhǎng)度≥20 mm是影響CTO介入治療成功的主要因素。ROC曲線下的面積CT-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療成功率(87.8%比73.9%，P<0.05)高于J-CTO評(píng)分。結(jié)論 閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉、閉塞段長(zhǎng)度≥20 mm是影響CTO介入治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CTA能夠預(yù)測(cè)CTO介入治療的成功率，與J-CTO評(píng)分相比，CT-CTO評(píng)分對(duì)介入治療成功率具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

CT血管造影； 慢性完全閉塞病變； 介入治療

慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion lesions, CTO)是冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域的壁壘。在疑診冠心病患者中，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查約1/3患者可見至少1支冠狀動(dòng)脈存在CTO，但目前僅有8%～15%患者接受介入治療，主要在于CTO的介入治療成功率低，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、花費(fèi)高等原因限制了介入治療的選擇[1-2]。術(shù)前合理全面評(píng)估CTO患者局部病變特征及介入治療的價(jià)值，有助于指導(dǎo)選擇治療策略及提高其介入治療的成功率。近年來(lái)出現(xiàn)大量關(guān)于CT血管造影(CT angiography, CTA)評(píng)估CTO特征及介入治療的研究，研究證實(shí)病變血管齊頭閉塞、鈣化、嚴(yán)重扭曲、既往嘗試開通失敗都是影響介入治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，閉塞病變長(zhǎng)度是導(dǎo)致介入治療失敗的因素之一，并且回旋支閉塞是影響介入治療成功的因素，不同的研究對(duì)病變特征的分析尚存在爭(zhēng)議[3-4]。

本研究通過(guò)CTA分析術(shù)前CTO患者病變特征及臨床資料，旨在評(píng)估CTO介入治療患者病變特征及對(duì)介入治療的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究，連續(xù)納入2013年6月至2016年8月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科，疑似或確診為冠心病患者2132例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)疑似或確診為冠心病的患者；(2)經(jīng)CAG確診至少1支血管完全閉塞，前向 TIMI血流0級(jí)，且閉塞時(shí)間超過(guò)3個(gè)月以上的患者；(3)CAG術(shù)前60 d內(nèi)接受CTA檢查患者；(4)均接受介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在3級(jí)運(yùn)動(dòng)偽影的冠狀動(dòng)脈CTA圖像；(2)CAG或者CTA影像資料缺失患者；(3)閉塞血管曾經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療患者；(4)支架內(nèi)血栓形成患者；(5)頻發(fā)室性早搏或心房顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失?；颊?；(6)碘對(duì)比劑過(guò)敏者；(7)嚴(yán)重腎功能不全者(血肌酸酐>132 μmol/L)；(8)活動(dòng)性出血及明顯出血傾向者；(9)孕期或妊娠期婦女。根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共入選113例患者。所有受試者CTA檢查前已被告知該項(xiàng)檢查技術(shù)的基本信息和對(duì)比劑相關(guān)信息，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

患者介入治療術(shù)前60 d行CTA檢查。CTA檢查運(yùn)用Toshiba Aquilion 64 層螺旋CT機(jī)，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行后期重建及分析，包括容積再現(xiàn)、多平面重建、最大密度投影、曲面重建等模式，選擇最佳時(shí)相重建的全部數(shù)據(jù)，測(cè)量評(píng)估。所有患者術(shù)中按標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法進(jìn)行CAG檢查，所有CTO血管根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及病變特征選擇術(shù)式，30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變且介入治療后病變血管前向TIMI血流Ⅲ級(jí)，殘余狹窄<25%為閉塞段成功開通，定義為手術(shù)成功。若反復(fù)嘗試導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞病變，出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層或穿孔等并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或患者不能耐受手術(shù)時(shí)，終止操作定義為失敗。介入治療手術(shù)均由5年以上有冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

患者基礎(chǔ)資料收集，包括入院常規(guī)檢查肝腎功能、血紅蛋白和空腹血糖等。并且對(duì)患者術(shù)前CTA影像進(jìn)測(cè)量評(píng)估以下參數(shù)：閉塞部位、閉塞段長(zhǎng)度、閉塞段鈣化程度、閉塞近端纖維帽形態(tài)、閉塞近端是否有分叉、閉塞段扭曲程度、閉塞遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)、閉塞遠(yuǎn)端是否有分叉、閉塞遠(yuǎn)段血管有否有狹窄、閉塞段以遠(yuǎn)血管充盈情況。

日本CTO評(píng)分(J-CTO 評(píng)分)[5]和CT-CTO評(píng)分[6]根據(jù)CAG及臨床特征參數(shù)制定。 J-CTO評(píng)分包含病變血管齊頭閉塞、鈣化、閉塞段長(zhǎng)度>20 mm及嚴(yán)重扭曲4項(xiàng)病變特征和既往嘗試開通失敗1項(xiàng)臨床特征。CT-CTO評(píng)分包括閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞近段分叉、閉塞長(zhǎng)度≥20 mm是影響CTO介入治療失敗的主要因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料分析

113例患者根據(jù)介入治療成功與否分為介入治療成功組64例和介入治療失敗組52例。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、高血壓病、糖尿病、心肌梗死病史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。介入治療失敗組吸煙史(65.4%比42.2%，P=0.033)高于介入治療成功組；但高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)[(0.9±0.2)mmol/L比(1.0±0.2)mmol/L，P=0.006]顯著低于介入治療成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 CTA分析CTO特征

介入治療失敗組患者閉塞段近端分叉(75.0%比54.7%，P=0.042)、閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰(17.3%比4.6%，P=0.023)、鈣化病變(73.1%比53.1%，P=0.033)、閉塞段長(zhǎng)度[(26.0±16.6)mm比(16.8±11.3)mm，P=0.003]、閉塞段長(zhǎng)度≥20 mm(46.2%比25.0%，P=0.007)均高于介入治療成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 CTA病變特征多因素回歸分析

將閉塞段近端分叉、閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段內(nèi)是否存在鈣化病變、閉塞段長(zhǎng)度、閉塞段長(zhǎng)度≥20 mm納入多因素logistic回歸分析模型。CTA預(yù)測(cè)CTO介入治療成功病變特征的多因素Logistic回歸分析顯示：閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉、閉塞長(zhǎng)度≥20 mm是影響CTO介入治療失敗的主要因素(表3)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

注：BMI，體重指數(shù)；TC，總膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LAD，左前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠狀動(dòng)脈

2.4 評(píng)價(jià)CT-CTO評(píng)分的診斷效能

根據(jù)CTO病變特征多因素logistic回歸分析，CT-CTO評(píng)分包括閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰，閉塞段近端分叉、閉塞長(zhǎng)度≥20 mm各賦予為1分，分為0、1、2、3四個(gè)等級(jí)。隨著CT-CTO評(píng)分等級(jí)的升高，CTO介入治療成功率逐漸減低，分別為85.7%、65.8%、33.3%、0;當(dāng)?shù)燃?jí)為3級(jí)時(shí)，介入治療失敗率為100%(圖1)。J-CTO評(píng)分包含齊頭閉塞、鈣化、閉塞段長(zhǎng)度>20 mm及嚴(yán)重扭曲4項(xiàng)病變特征和既往嘗試開通失敗1項(xiàng)臨床特征各賦予1分，分為0、1、2、3、4五個(gè)等級(jí)。隨著J-CTO評(píng)分等級(jí)逐漸增加，CTO介入治療成功率逐漸減低，介入治療成功率分別為92.9%、63.0%、45.0%、36.8%、20.0%(圖2)。CT-CTO 評(píng)分ROC曲線下面積0.877(95%CI0.764～0.991,P<0.001)。J-CTO 評(píng)分曲線下面積0.739(95%CI0.589～0.889，P<0.005)。CT-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療成功率(87.8% 比73.9%,P<0.05)高于J-CTO評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

表2 CTA評(píng)價(jià)兩組患者病變特征比較

注：CTA，CT血管造影；CTO，慢性完全閉塞病變

表3 多因素logistic回歸分析CTO特征

注：CTO,慢性完全閉塞病變

圖1 CT-CTO 評(píng)分與手術(shù)成功率(%)的相關(guān)性(Pearson r=-0.994, P<0.01)

圖2 J-CTO 評(píng)分與手術(shù)成功率(%)的相關(guān)性(Pearson r=-0.977; P<0.05)

圖3 對(duì)比CT-CTO評(píng)分與J-CTO評(píng)分的診斷效能

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用CTA對(duì)CTO特征的局部判斷，有助于指導(dǎo)介入治療和提高手術(shù)成功率，同時(shí)可以減少手術(shù)時(shí)間、對(duì)比劑劑量，最大限度降低手術(shù)治療過(guò)程中受到的放射性損害，術(shù)前能夠準(zhǔn)確篩選適合介入治療的患者，可將手術(shù)成功率提高至90%以上[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰、閉塞段近端分叉、鈣化病變、閉塞段長(zhǎng)度、閉塞段長(zhǎng)度≥20 mm是影響CTO介入治療成功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰，導(dǎo)致導(dǎo)絲無(wú)法識(shí)別血管走行，增加導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段時(shí)間可能是導(dǎo)致介入治療失敗的原因。有研究表明，影響CTO介入治療成功的常見原因包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷過(guò)重、閉塞段長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)、無(wú)法識(shí)別閉塞段近端的殘端、閉塞段內(nèi)存在嚴(yán)重的纖維化及鈣化導(dǎo)致支架通過(guò)困難、閉塞段的非錐形形態(tài)、閉塞段成角大于45°、閉塞節(jié)段>20 mm、血管直徑<2.5 mm、閉塞血管存在多處病變、嚴(yán)重鈣化、橋側(cè)支存在、閉塞部位有分支血管、長(zhǎng)閉塞節(jié)段、血管迂曲等[7-9]，這與本研究結(jié)果一致。

根據(jù)CTO病變特征多因素logistic回歸分析，CT-CTO評(píng)分包括閉塞段遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)不清晰，閉塞近段分叉、閉塞長(zhǎng)度≥20 mm等因素賦予為1分，0、1、2、3分四個(gè)等級(jí)，隨著評(píng)分等級(jí)的升高，病變特點(diǎn)越來(lái)越復(fù)雜，介入治療成功率呈下降趨勢(shì)，當(dāng)病變復(fù)雜程度等級(jí)為3級(jí)時(shí)，介入治療成功率為0。一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，CTA預(yù)測(cè)多節(jié)段閉塞、鈍性殘端、閉塞部位成角、嚴(yán)重鈣化、閉塞時(shí)間長(zhǎng)短以及閉塞部位既往是否介入治療是預(yù)測(cè)導(dǎo)絲30 min通過(guò)閉塞病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)因素越多，CTO開通成功率越低，當(dāng)上述危險(xiǎn)因素≥3個(gè)，介入治療成功率≤24%[6]。與CT-CTO 評(píng)分相比，J-CTO評(píng)分包含齊頭閉塞、鈣化、閉塞段長(zhǎng)度>20 mm及嚴(yán)重扭曲4項(xiàng)病變特征和既往嘗試開通失敗1項(xiàng)臨床特征，當(dāng)存在3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素時(shí)，成功率僅為10%[2]。本研究同時(shí)使用J-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療成功率，隨著評(píng)分等級(jí)升高，手術(shù)成功率逐漸降低。CT-CTO評(píng)分預(yù)測(cè)介入治療成功率診斷效能(87.8%比73.9%,P<0.05)高于J-CTO評(píng)分，主要原因可能與CTA準(zhǔn)確地識(shí)別閉塞遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)和準(zhǔn)確閉塞段長(zhǎng)度相關(guān)。J-CTO評(píng)分顯示既往嘗試開通失敗是預(yù)測(cè)介入治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明CTO介入治療的效果與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技巧密切相關(guān)，這與Christopoulos等[4]研究結(jié)果相一致。

有研究顯示，CTO介入治療成功率為55%～80%，然而非CTO介入治療成功率可達(dá)90%以上[10-13]。隨著介入治療手段和介入器械不斷更新與發(fā)展，CTO介入治療成功率不斷提高，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，CTO介入治療成功率可達(dá)80%～90%。然而不同技術(shù)熟練程度的介入醫(yī)師開通CTO的成功率相差甚遠(yuǎn)，而且CTO介入治療中所使用介入器材花費(fèi)、介入醫(yī)師與患者接受射線曝光時(shí)間均很多[14-16]。

本研究為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，同時(shí)未對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行專門的評(píng)估，可能會(huì)對(duì)手術(shù)的成功率有所影響，但研究終點(diǎn)采用30 mim內(nèi)導(dǎo)絲通過(guò)閉塞病變定義為手術(shù)成功，初步排除術(shù)者經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)局的影響。應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本量研究，進(jìn)一步論證本研究結(jié)果的價(jià)值。

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Predictive value of coronary CT angiography in chronic total occlusion lesions interventional therapy

CUISong，CHENYa-lei，WANGRui，HEYi，SUJia-nan，TIANRui，GEChang-jiang，YUANFei，HUANGRong-chong,SONGXian-tao，LYUShu-zheng.

DepartmentofCardiology，BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100029，China

Correspondingauthor：SONGXian-tao，Email：songxiantao@medmail.com.cn

Objective To analyze the characteristics of preoperative CTO lesions by coronary CT angiography (CCTA) and to compare the lesion characteristics and clinical data of patients with subsequent vs failed PCI.Methods A total of 113 patients were randomly selected and 116 vessels were analyzed by CCTA before PCI.The patients were further investigated as PCI success group vs PCI failure group according to their PCI result.Multivariate logistic regression analysis was used to determine the factors that affected the success of CTO intervention. The ROC curve was used to determine and evaluate the CT-CTO score and J-CTO score for diagnostic efficacy.Results The success rate of PCI was 55.2%. 64 lesions were successfully opened, with the success rate of 72.4%. The prevalence of smoking in patients in the PCI failure group was significantly higher than that in PCI success group (65.4%vs. 42.2%,P<0.05).There were no significant differences between the two groups in age, gender, history of hypertension, diabetes mellitus, and myocardial infarction(P>0.05).Statistical differences were observed between the PCI success group and the PCI failure group in the presence of occlusion segment head-end bifurcation, occlusion severe incision, severe calcification (calcification≥ 180°), occlusion segment length ≥20 mm, occlusion of calcification lesions, occlusion segment distal shape of the unambiguous of fiber cap shape of the distal occlusion segment under CCTA(P<0.05).In the PCI failure group, approximately 17.3% of the patients had previous attempt to open the CTO lesions, which were higher than the PCI success group (9.4%).However, The difference was not statistically significant (P>0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that the unambiguous distal fibrous cap of the occlusion segment and the occlusion of the proximal branch and the occlusion length ≥20 mm were the main factors affecting the failure of CTO intervention. In terms of prediction, the predictive value 30 CT-CTO score yielded a higher area under the ROC curve than that of the J-CTO score (0.8776vs0.7387 ,P≤0.05).Conclusion CT angiography can predict the success rate of intervention for CTO lesions. Compared with J-CTO score, CT-CTO score has a higher predictive value. Unambiguous fiber cap shape, occlusion segment head end bifurcation, occlusion segment length ≥20 mm were the independent risk factors that affecting the success of CTO operation.

CT angiography； Chronic total occlusion lesions； Interventional therapy

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.006

首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣(Z161100000516139)；北京力生心血管健康基金會(huì)領(lǐng)航基金項(xiàng)目(LHJJ20158521)；大連醫(yī)科大學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)項(xiàng)目(2015003)

100029 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科(崔松、陳亞磊、栗佳南、田銳、葛長(zhǎng)江、苑飛、宋現(xiàn)濤、呂樹錚)，放射科(王瑞、賀毅)；遼寧大連，大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(黃榕翀)

宋現(xiàn)濤，Email：songxiantao@medmail.com.cn

R541.4

2017-02-26)