趙紅巖 李為民

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·綜述·

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)對慢性完全閉塞病變逆向經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的評價

趙紅巖 李為民

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)； 慢性完全閉塞病變； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

冠狀動脈側(cè)支循環(huán)(coronary collateral circulation，CCC)是廣泛存在于人類冠狀動脈分支之間的側(cè)支吻合血管，在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時會進(jìn)一步發(fā)展，從而減輕冠狀動脈缺血，改善心臟功能[1]。CCC在冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion lesions，CTO)患者的冠狀動脈造影中檢出率非常高，為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，尤其是逆向技術(shù)的開展奠定了解剖基礎(chǔ)?，F(xiàn)將CCC在CTO逆向PCI中應(yīng)用的最新進(jìn)展綜述如下。

1 冠狀動脈CTO側(cè)支循環(huán)的概況

冠狀動脈CTO在冠狀動脈造影中的檢出率為15%～30%。其中右冠狀動脈(right coronary artery ，RCA)CTO比例最高，達(dá)41%～62%；其次是前降支(left anterior descending artery，LAD)，為30%～36%，回旋支(left circumflex artery，LCX)的比例較低，為2%～23%；左主干(left main artery，LM)比例最低，不足1%[2-5]。一項納入了18 061例CTO患者的薈萃研究顯示，在CTO中RCA、LAD、LCX、LM病變的比例分別為41.7%、34.1%、21.3%、0.3%[6]。

Hasegawa等[5]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，CTO在三支冠狀動脈的閉塞節(jié)段分布比例也不同，RCA閉塞主要分布在近段(占50%)、中段(33%)、遠(yuǎn)段(10%)，其余分布在后降支、左心室后側(cè)支；LAD閉塞分布在近段(40%)、中段(56%)、遠(yuǎn)段(2%)、對角支(2%)；LCX閉塞主要分布在近段(33%)、遠(yuǎn)段(22%)、鈍緣支(39%)。三支血管中，RCA閉塞段相對較長、血管彎曲及鈣化較重；LAD閉塞起始段鈍頭殘端及伴有分支比例較高；LCX閉塞常常是三支病變的一部分而更適宜冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)或藥物治療；RCA閉塞的側(cè)支循環(huán)最豐富，LAD次之， LCX相對最少。

CTO的側(cè)支循環(huán)分為冠狀動脈間側(cè)支、冠狀動脈內(nèi)側(cè)支與橋血管。冠狀動脈間側(cè)支包括間隔支與心外膜側(cè)支；冠狀動脈內(nèi)側(cè)支亦稱為自身橋側(cè)支。冠狀動脈間側(cè)支的發(fā)生率遠(yuǎn)高于冠狀動脈內(nèi)側(cè)支；而間隔支是冠狀動脈間側(cè)支中最常見，也是風(fēng)險最低、PCI術(shù)中最常用的側(cè)支血管[7]。

2 CCC的類型

盡管CCC廣泛存在于人類冠狀動脈分支之間，但臨床實踐中側(cè)支循環(huán)的發(fā)現(xiàn)與識別主要源于冠狀動脈造影。Levin[8]最早通過冠狀動脈造影歸納了22種CCC， RCA、LAD、LCX閉塞時分別有10、7、5種。而最近McEntegart等[2]分析了481例CCC清晰可見的CTO患者的冠狀動脈造影結(jié)果，在Levin的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善，提出了45種類型，RCA、LAD、LCX閉塞時分別有20、13、12種。

RCA閉塞時20種側(cè)支循環(huán)名稱及所占比例如下(在279例RCA CTO患者中共發(fā)現(xiàn)591條側(cè)支，平均每例2.1條側(cè)支；以每種側(cè)支的數(shù)量除以患者例數(shù)279而得到百分比)[2]：LAD-間隔支-后降支(72%)、LCX-左心室后支(46.9%)、自身橋側(cè)支(19.3%)、LAD-心尖-后降支(14.5%)、LAD-右心室支(11.6%)、右心房支-RCA遠(yuǎn)端(9.1%)、鈍緣支-左心室后支(8.4%)、鈍緣支-后降支(8.0%)、右心室支-后降支(5.8%)、LAD-間隔支-左心室后支(5.1%)、對角支-左心室后支(4.0%)、對角支-后降支(2.9%)、圓錐支-右心室支(1.8%)，以及更加少見的近端右心室支-遠(yuǎn)端右心室支、RCA竇房結(jié)動脈-后降支、右心室支-左心室后支、右心房支-右心室支、后降支-左心室后支、RCA竇房結(jié)動脈-左心室后支、中間支-左心室后支。

LAD閉塞時13種側(cè)支循環(huán)血管分別為(在153例LAD CTO患者中發(fā)現(xiàn)299條側(cè)支，平均每例2.0條側(cè)支，以每種側(cè)支的數(shù)量除以患者例數(shù)153而得百分比)[2]：后降支-LAD(52.3%)、右心室支-LAD(26.8%)、鈍緣支-對角支(22.9%)、對角支-LAD(20.9%)、右心房支-LAD(17.6%)、LAD近端-間隔支-LAD遠(yuǎn)端(15.7%)、后降支-心尖-LAD(13.1%)、自身橋側(cè)支(11.1%)、圓錐支-LAD(5.9%)、左心室后支-LAD(3.9%)，以及少見的中間支-對角支、LCX-LAD、RCA竇房結(jié)動脈-LAD。

LCX閉塞時12種側(cè)支血管分別為(在87例LCX CTO患者中發(fā)現(xiàn)120條側(cè)支，平均每例1.4條側(cè)支，以每種側(cè)支的數(shù)量除以患者例數(shù)87而得到百分比)[2]：對角支-鈍緣支(32.2%)、左心室后支-LCX(20.7%)、自身橋側(cè)支(17.2%)、近端鈍緣支-遠(yuǎn)端鈍緣支(11.5%)、后降支-鈍緣支(9.2%)、右心房支-LCX(8.0%)、LAD-心尖-鈍緣支(8.0%)、中間支-鈍緣支(6.9%)、近端LCX-遠(yuǎn)端LCX(6.9%)、LAD-間隔支-鈍緣支(5.7%)、LAD-間隔支-左優(yōu)勢的后降支(5.7%)、左心室后支-鈍緣支(5.7%)。

3 CCC的冠狀動脈造影評價

目前，在導(dǎo)管室有許多方法評價CCC，如：Rentrop分級、Werne側(cè)支分級(Werner Collateral Connection，即CC分級)、側(cè)支血流指數(shù)(collateral flow index，CFI)、冠狀動脈內(nèi)心電圖等[9-11]。前兩種方法因簡便有效、不需要額外操作，因而在臨床上廣泛應(yīng)用。

CCC的Rentrop分級由Rentrop等[12]提出，具體內(nèi)容如下：0級，無側(cè)支血管顯影；1級，閉塞血管邊緣側(cè)支顯影；2級，側(cè)支血管心外膜段部分顯影；3級，側(cè)支血管心外膜段完全顯影。一般認(rèn)為Rentrop分級2級和3級表明側(cè)支循環(huán)良好，而0級和1級則表明側(cè)支循環(huán)不良。在實際工作中發(fā)現(xiàn)，Rentrop分級會受對比劑濃度、推注速度、造影導(dǎo)管大小及冠狀動脈造影機(jī)器分辨率的影響，因此近年來其應(yīng)用有減少的趨勢[13]。

2003年Werner等[14]提出CC分級:0級，閉塞動脈與供血動脈間的側(cè)支細(xì)小、不連續(xù)；1級，側(cè)支血管連續(xù)，像絲線樣連接，直徑≤0.3 mm；2級，側(cè)支血管連續(xù)，像邊支血管樣連接，直徑≥0.4 mm。CC分級簡單實用，逐漸成為CTO行逆向PCI術(shù)前評價的重要指標(biāo)。

4 CCC在CTO逆向PCI中的應(yīng)用

CTO的成功PCI可以降低患者行CABG的比例，減輕缺血癥狀、改善左心室功能及生存率[15-16]。CTO的前向開通技術(shù)在部分復(fù)雜CTO中的成功率較低，逆向技術(shù)明顯提高了其成功率[17-18]。CCC的哪些特征與CTO行逆向PCI的成功率顯著相關(guān)，不同研究得出的結(jié)論不盡相同。

Rathore等[19]報道了一項包括157例CTO患者進(jìn)行逆向PCI的研究，其中75.2%患者曾行前向PCI失敗，術(shù)中選擇間隔支、心外膜側(cè)支與大隱靜脈橋血管的比例分別是67.5%、 24.8%、7.6%，逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管的成功率為73.2%，逆向PCI成功率為65.6%。Rathore等將側(cè)支血管的迂曲程度分為：(1)<90°；(2)90°～180°；(3)>180°；(4)螺紋狀(圖1)。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)CC 1級、側(cè)支血管迂曲程度<90°以及側(cè)支血管與受體血管角度<90°，是手術(shù)成功的預(yù)測因素；而心外膜側(cè)支、側(cè)支循環(huán)CC 0級、側(cè)支血管螺紋狀以及側(cè)支血管與受體血管角度>90°，是手術(shù)失敗的預(yù)測因素。

McEntegart等[2]通過研究CTO患者側(cè)支循環(huán)的解剖特征發(fā)現(xiàn)，CTO逆向?qū)Ыz技術(shù)的理想側(cè)支血管為：側(cè)支連接清晰可見，直徑>1 mm，走行平滑無扭曲，側(cè)支出入口無病變、無分叉(圖2)。相反，如果側(cè)支血管具備較多的以下特征，則預(yù)示其逆向技術(shù)成功率下降：(1)側(cè)支血管的類型，如心外膜側(cè)支；(2)側(cè)支扭曲，包括心外膜側(cè)支2 mm內(nèi)至少2個連續(xù)的側(cè)支血管迂曲程度>180°，間隔側(cè)支2 mm內(nèi)至少1個連續(xù)的側(cè)支血管迂曲程度>180°；(3)側(cè)支直徑<1 mm；(4)側(cè)支長度，即因側(cè)支太長而導(dǎo)致器械難以通過，甚至應(yīng)用子母導(dǎo)管亦難通過；(5)側(cè)支入口角度<45°或入口處存在病變/支架；(6)側(cè)支出口角度<45°或出口處存在病變/遠(yuǎn)端纖維帽；(7)側(cè)支出入口存在分叉病變；(8)高危側(cè)支，包括預(yù)計通過側(cè)支會導(dǎo)致嚴(yán)重缺血或側(cè)支損壞。

Chai等[3]報道了行前向PCI開通CTO失敗的223例患者進(jìn)行逆向PCI的研究。手術(shù)由兩位經(jīng)驗豐富的術(shù)者完成，術(shù)中選擇間隔支、心外膜側(cè)支與大隱靜脈橋血管的比例分別是75.9%、23.2%、0.9%，逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管的成功率為84.2%，逆向PCI成功率為78.1%。統(tǒng)計分析后提出了CTO逆向PCI的預(yù)測評分：(1)CC分級≤1級；(2)閉塞段遠(yuǎn)端直徑<1.48 mm；(3)側(cè)支血管迂曲B型(圖1)，以上三項分別計1分，得分越多，手術(shù)難度越大，成功率越低。

圖1 側(cè)支血管迂曲程度示意圖[3] 側(cè)支血管迂曲程度由輕到重分為1、2、3、4型，亦可分為A、B兩型，其中A型包括迂曲程度較輕的1、2型，B型包括迂曲程度較重的3、4型；1型，側(cè)支血管迂曲程度<90°；2型，側(cè)支血管迂曲程度90°～180°；3型，側(cè)支血管迂曲程度>180°；4型，螺紋狀

圖2 理想的側(cè)支血管[2]

Huang等[20]報道了216例日本CTO評分(Japan CTO， J-CTO)平均4.2分的CTO患者進(jìn)行逆向PCI，逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管的成功率為83.5%，逆向PCI成功率為82.2%。統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，只有側(cè)支迂曲程度和側(cè)支直徑與逆向?qū)Ыz通過的成功率相關(guān)，因此提出了逆向?qū)Ыz成功通過側(cè)支的逆向評分標(biāo)準(zhǔn)。逆向評分標(biāo)準(zhǔn)為：(1)側(cè)支直徑足夠支持逆向?qū)Ыz技術(shù)，計1分；(2)側(cè)支血管無連續(xù)的嚴(yán)重迂曲，計2分。該評分對CTO行逆向PCI成功率的預(yù)測價值超過J-CTO評分；評分越高，逆向?qū)Ыz成功率越高，如果評分≥2分，成功率可達(dá)90%以上[20]。

CCC是CTO行逆向PCI的重要解剖基礎(chǔ)，側(cè)支血管的類型、直徑、長度、迂曲程度、側(cè)支出入口的角度、出入口處是否有病變或分叉、側(cè)支血管出口與閉塞段的距離、側(cè)支血管的供血范圍等都需要在行逆向PCI術(shù)前仔細(xì)識別[18]。盡管隨著術(shù)者經(jīng)驗的積累，操作手法的提高，以及新的逆向介入導(dǎo)絲、微導(dǎo)管等器械的出現(xiàn)，側(cè)支血管的部分上述解剖特征對CTO行逆向PCI的影響有下降趨勢，但迂曲細(xì)小的側(cè)支仍會顯著增加手術(shù)難度，降低手術(shù)成功率。因此，了解CCC的相關(guān)知識，術(shù)前仔細(xì)識別側(cè)支血管，選擇合適的介入器材、合理的策略與技術(shù)，對CTO行逆向PCI的初學(xué)者或熟練術(shù)者都是至關(guān)重要的。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.06.009

150081 黑龍江哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科(趙紅巖、李為民)；遼寧沈陽，遼寧省人民醫(yī)院心內(nèi)科(趙紅巖)

李為民，Email：liweimin_2009@163.com

R541.4

2016-12-29)