邵玉玲 萬全慶 譚同才

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005 3浙江省人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014

Bobath療法結(jié)合中藥熏蒸治療偏癱肩痛療效觀察*

邵玉玲1萬全慶2#譚同才3

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005 3浙江省人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014

目的：觀察Bobath療法結(jié)合中藥熏蒸對(duì)腦卒中后肩痛的治療效果。方法：60例腦卒中后肩痛患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組（30例）給予Bobath療法治療；觀察組（30例）在Bobath療法治療基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸聯(lián)合治療。治療8周后，對(duì)比兩組患者的治療效果。結(jié)果：對(duì)照組和觀察組上肢Fugl-Meyer評(píng)分和VAS評(píng)分組內(nèi)比較，均有顯著差異（P＜0.01）,且觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者臨床療效對(duì)比，對(duì)照組為73.33%，觀察組有為93.33%，有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：Bobath療法結(jié)合中藥熏蒸能顯著緩解偏癱肩痛，改善上肢功能。

腦卒中 中藥熏蒸 偏癱 肩痛 Bobath療法

筆者采用Bobath療法結(jié)合中藥熏蒸治療偏癱肩痛，效果顯著。報(bào)道如下。

1 一般資料

選取2016年1月到2016年10月間浙江省人民醫(yī)院康復(fù)科收治的60例腦卒中并發(fā)肩痛患者，所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，伴有不同程度肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙；經(jīng)知情告知，愿意且能主動(dòng)配合完成治療者。其中男32例，女28例；年齡44～71歲，平均年齡56.83±4.13歲；其中腦梗死34例，腦出血26例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例，2組患者的一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2組患者均給予基礎(chǔ)治療：①對(duì)因?qū)ΠY治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，血壓、血糖、血脂控制，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等；②日常護(hù)理：肢體氣壓治療促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)照組的患者僅接受Bobath療法治療，觀察組對(duì)患肩局部進(jìn)行中藥熏蒸治療后再配合Bobath療法，治療均由本科室已取得資格證并工作滿2年的專業(yè)人員進(jìn)行。

2.1 Bobath療法[2]（以左側(cè)為患側(cè)）：①臥位：治療師左手使用Bobath法的反射性抑制方法（RIP）控制患手，右手握住患者肱骨下端，使處于伸肘位，同時(shí)使肩關(guān)節(jié)依次保持前屈0°、-30°、-60°、-90°位置，囑咐患者伸長(zhǎng)患側(cè)上肢，沿患側(cè)縱軸推治療師左手，保持肘關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)治療師施加助力或阻力，誘發(fā)肩胛帶前伸活動(dòng)；患側(cè)上肢肩前屈90°，肘關(guān)節(jié)盡量伸直，治療師使用滯空手技,使上肢完成上、下、左、右控制跟隨；繼續(xù)保持肩屈90°，且避免肩內(nèi)旋，保持肩胛骨穩(wěn)定性，在矢狀面上進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。②坐位：患者端坐位，雙手以RIP模式置于身后。治療師位于患者身后，借助軀干支撐，采用近端控制點(diǎn)，在患者協(xié)同下完成胸廓的節(jié)段運(yùn)動(dòng)；完成上述動(dòng)作后，患者取端坐位。治療師位于其患側(cè)，左手托住患肢，保持肘伸直，右手固定患側(cè)肩胛骨，使其雙上肢上舉位，囑患者上提健側(cè)骨盆，使重心向治療師一側(cè)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)患側(cè)軀干支撐，再復(fù)位，有節(jié)奏地反復(fù)活動(dòng)，并逐漸增加向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移的運(yùn)動(dòng)幅度，遞進(jìn)誘導(dǎo)骨盆與胸廓的節(jié)段運(yùn)動(dòng)；患者取端坐位，誘導(dǎo)坐位下患者上肢的滯空反應(yīng)。③腹趴位（調(diào)整升降治療床高度，使其與患者髂前上棘高度齊平，患者以腹部支撐于治療床）：患者雙側(cè)上肢伸直水平外展放于治療床上，手掌張開，手指伸展，手心向下。治療師左手握住余四指中節(jié)指骨，右手控制住拇指關(guān)鍵點(diǎn)，以患手手腕背側(cè)為支點(diǎn)反復(fù)背伸腕關(guān)節(jié)，降低手指及手腕屈肌張力；治療師左手托住患手，使患手充分伸展，右手位于上臂，保持肘關(guān)節(jié)伸直，輔助患者患側(cè)上肢水平外展，充分活動(dòng)菱形肌、中部斜方肌等，完成肩胛骨的內(nèi)收外展訓(xùn)練；保持原來位置不動(dòng)，治療師輔助患側(cè)上肢完成水平面上屈伸，如同蝶泳前后劃水的姿勢(shì)，充分活動(dòng)上下斜方肌等，改善患者肩胛骨上回旋和下回旋。每次訓(xùn)練45分鐘，每天1次，每周6天，治療8周。除完成以上治療外，應(yīng)做好宣教，早期介入Bobath理論指導(dǎo)。為增加患側(cè)本體感覺輸入，應(yīng)逐漸增加患側(cè)臥位的頻次和時(shí)間。若患側(cè)臥位疼痛明顯，可在健側(cè)墊三角枕等使患側(cè)處于半-側(cè)臥位，并保持肩胛帶外展前伸位。

2.2 中藥熏蒸治療：中藥處方：威靈仙、桑枝、透骨草、絡(luò)石藤、木瓜、伸筋草各30g，秦艽、槲寄生、五加皮、當(dāng)歸、牛膝、地鱉蟲、川芎、路路通各15g，紅花9g。采用全自動(dòng)熏蒸治療儀，患者取坐位，將噴頭對(duì)準(zhǔn)患肩，待有蒸汽噴出，根據(jù)患者耐受程度再對(duì)噴頭距離進(jìn)行微調(diào)整，對(duì)有感覺障礙患者注意防止?fàn)C傷。每日1劑，每次30min。每周6天，治療8周。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)：疼痛的評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）。上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定采用改良的Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)。顯效：關(guān)節(jié)疼痛基本消失，水腫消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限；有效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，水腫緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；無效：治療前后癥狀無明顯變化甚至加重[3]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.32 組治療前后VAS和FMA評(píng)分比較：見表1。

表12 組治療前后VAS、上肢FMA評(píng)分比較（±s）

表12 組治療前后VAS、上肢FMA評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

例數(shù)組別VAS評(píng)分對(duì)照組觀察組治療后31.72±5.22 35.64±6.14*#30 30治療前5.42±2.38 5.73±2.21治療后3.73±1.27 2.97±1.32*#FMA評(píng)分治療前18.27±5.42 16.83±4.50

3.42 組臨床療效比較：見表2。

表22 組臨床療效比較

4 體會(huì)

Bobath療法從一開始由Bobath夫婦應(yīng)用于腦癱患兒的早期診療，經(jīng)過多年的發(fā)展，到現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的評(píng)估和治療。腦卒中患者神經(jīng)功能障礙，外界信息輸入不足，樹突減少[4]，從而伴隨運(yùn)動(dòng)控制不足和感知覺異常。本研究中采用多種體位進(jìn)行治療，同時(shí)予以擠壓、牽拉等多種感覺刺激，最大化激活肩胛帶、手部肌群。骨盆與胸廓的節(jié)段運(yùn)動(dòng)，能誘導(dǎo)患側(cè)軀干伸展支撐，使肩胛骨周圍的肌群同時(shí)收縮，同時(shí)胸廓的節(jié)段運(yùn)動(dòng)需要前鋸肌和菱形肌的協(xié)同收縮，充分有效分節(jié)運(yùn)動(dòng)將能激活此二肌，從而提高患側(cè)肩胛骨穩(wěn)定性。腹趴位下，患側(cè)上肢伸展，手掌張開向下，手指伸展是上肢手治療的開始姿勢(shì)，也稱為“手的接觸指向性反應(yīng)”[2]，此姿勢(shì)下能促進(jìn)手指的感覺輸入，反復(fù)腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，能降低屈肌張力，促進(jìn)伸展，激活肩手泵功能，促進(jìn)淋巴回流，緩解水腫。腹趴位能拮抗仰臥位下迷路反射的興奮作用，降低重力對(duì)胸大肌和胸小肌的牽拉作用，抑制因肱骨頭下墜而引起的牽張反應(yīng)。通過反復(fù)的水平外展內(nèi)收，前屈后伸，主動(dòng)肌與拮抗肌交互作用，逐漸予以縮短的胸大、小肌，大小圓肌，背闊肌等粘彈性而不斷牽長(zhǎng)。前鋸肌與菱形肌等離心收縮和向心收縮較好改善翼狀肩，利于肩肱節(jié)律及肩周正常生物力線恢復(fù)，降低生物力學(xué)失衡對(duì)偏癱肩的負(fù)面影響。本研究所用熏蒸中藥具有活血散瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，且能改善循環(huán)、促進(jìn)上肢康復(fù)[5]。方中重用透骨草、威靈仙、伸筋草和絡(luò)石藤，均為辛溫之品，能夠祛風(fēng)活血、舒筋止痙；紅花可活血伸筋通絡(luò)；牛膝補(bǔ)腎利水除濕；以川芎和當(dāng)歸養(yǎng)血活血，同樣有通絡(luò)止痛之效。諸藥合用，共奏養(yǎng)血活血、舒筋活絡(luò)、利水祛濕之功。熏蒸熱力亦能促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，抑制自由基產(chǎn)生，減少炎性介質(zhì)的積聚，從而緩解疼痛。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病疾病診斷要點(diǎn)(1995)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：376-381．

[2]古澤正道，李建軍.康復(fù)治療：新Bobath治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：157-163.

[3]南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：73.

[4]趙健樂，黃霞.Bobath觀念理論假說與臨床實(shí)踐：神經(jīng)組織修復(fù)重構(gòu)及功能重建的治療依據(jù)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(2)：341-346.

[5]李若和，周建麗，計(jì)靜，等.消腫湯熏洗結(jié)合氣壓治療卒中偏癱后患肢水腫的療效觀察［J］.浙江中醫(yī)雜志，2013，48 (4)：251-252.

2016-12-14

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目基于不同時(shí)段針刀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效評(píng)價(jià)及方案優(yōu)化研究，編號(hào)：2015ZZ014

#通訊作者：萬全慶，E-mail：13003678819@163.com