王金花

【摘要】心內(nèi)科主要治療高血壓，心絞痛，心肌炎，心力衰竭，心律失常，心肌梗死等循環(huán)慢性病，是心血管內(nèi)科的簡(jiǎn)稱。對(duì)心血管疾病患者的臨床用藥進(jìn)行詳細(xì)分析，對(duì)用藥中存在的不合理用藥情況，提出解決辦法，保證患者的用藥安全。

【關(guān)鍵詞】心內(nèi)科；臨床；合理用藥

【中圖分類號(hào)】R322 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07-0-02

1.心內(nèi)科臨床的常見問題

對(duì)各大醫(yī)院心內(nèi)科的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出臨床用藥存在的常見問題包括：抗菌藥物使用不合理；配伍不合理；用法用量的不合理；臨床診斷和用藥的不符；用藥忽視禁忌癥等。

1.1 抗菌藥物使用不合理

由于心內(nèi)科醫(yī)師對(duì)使用抗菌藥物的癥狀應(yīng)用和聯(lián)合用藥禁忌等方面的知識(shí)的欠缺，以及對(duì)新的抗菌藥物的不熟悉，沒有做細(xì)菌敏感性試驗(yàn)的意識(shí)，只憑借經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者開藥。

1.2 配伍不合理

多種藥物進(jìn)行同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌，如布比卡因與卡托普利的聯(lián)用，會(huì)引起心動(dòng)過緩；辛伐他汀與胺碘酮聯(lián)用會(huì)引起橫紋肌溶解，使患者產(chǎn)生肌痛；硝普納與其他藥同時(shí)輸液時(shí)，建議使用注射泵，單獨(dú)一條液路，并進(jìn)行血壓的監(jiān)測(cè)；硝酸異山梨醇酯與硝酸異山梨酯配伍會(huì)加重不良反應(yīng)的發(fā)生；阿替洛爾與利多卡因配伍會(huì)增加阿替洛爾的毒性。

1.3 用法用量不合理

有的藥物可能會(huì)被醫(yī)師誤將肌內(nèi)注射寫成靜脈滴注，每日用藥的次數(shù)可能會(huì)由一次開成三次，或服藥時(shí)間的不合理，如他汀類藥物被要求早上服用，而實(shí)際上，他汀類藥物限制膽固醇的合成，因此最好晚上服用，其效果能達(dá)到最好。口服降糖以及短效胰島素，宜餐前半小時(shí)，中長(zhǎng)效胰島素宜餐前一小時(shí)。

1.4 臨床診斷和用藥不符。

對(duì)合并疾病只寫了治療用藥物，而未寫明疾病名稱，使得用藥錯(cuò)誤，如診斷為高血壓，用藥是茶堿控釋片，用依那普利片治療糖尿病等都與診斷用藥不符。

1.5 用藥忽視禁忌癥

如青光眼患者忌用硝酸甘油，低血壓患者慎用硝酸酯類擴(kuò)張靜脈的藥物，肝功能不良者避免使用硝普納，在治療高血壓急癥等，使用硝普納不宜突然停藥，易出現(xiàn)反跳性血壓升高。

2.心內(nèi)科護(hù)理用藥安全管理中的問題

2.1 藥物儲(chǔ)存

一是由于心內(nèi)科藥物具有很多種類，對(duì)其清點(diǎn)核查需要較長(zhǎng)時(shí)間，接觸藥品時(shí)間較多易于磨損藥品包裝與商標(biāo)，引起難以辨別藥物的情況，為臨床安全用藥產(chǎn)生一定隱患。

二是缺乏管理放置藥品的有效措施，通常亂擺各類藥物，對(duì)靜脈與非靜脈藥物整理沒有歸類，口服與外敷藥物置于同處。沒有按照嚴(yán)格要求存放藥物，對(duì)于需避光及冷藏的藥物沒有按照要求進(jìn)行存儲(chǔ)。

三是藥物清點(diǎn)與核查體系不夠完善，一些藥物存儲(chǔ)時(shí)間較長(zhǎng)而產(chǎn)生變質(zhì)失效。

2.2 醫(yī)囑審核

醫(yī)生因繁忙的工作，在藥方上醫(yī)囑規(guī)定的藥劑量存在差別，護(hù)理人員通常容忽視這類問題，在臨床用藥中產(chǎn)生劑量大小不一的情況而影響療效。醫(yī)護(hù)之間缺乏有效溝通，護(hù)理人員交接工作過程中沒有進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，新入院患者沒有按照醫(yī)囑及時(shí)用藥，延誤治療時(shí)間；醫(yī)生開具的藥方由于書寫的患者情況及藥物劑量不夠認(rèn)真，或描述病癥不清，留下較大的安全隱患。護(hù)理人員缺乏對(duì)臨床用藥常識(shí)的了解，不能依據(jù)患者實(shí)際對(duì)醫(yī)生診治情況進(jìn)行必要的配合，諸如對(duì)于心絞痛患者，護(hù)理人員要結(jié)合患者各自癥狀表現(xiàn)，采用鈣通道阻滯劑與硝酸酯等藥物控制患者心絞痛癥狀，并對(duì)心力衰竭等癥狀進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于高血壓與糖尿病患者，及時(shí)采取用藥措施，控制患者血糖與血壓等指標(biāo)。

3.內(nèi)科護(hù)理用藥安全管理措施

3.1 藥物分類管理制度的執(zhí)行應(yīng)嚴(yán)格

用于搶救類的有關(guān)藥物應(yīng)在明顯位置進(jìn)行擺放，普通藥物的擺放要進(jìn)行規(guī)范分類，并標(biāo)注具體名稱與數(shù)量。專門擺放臨近保質(zhì)期的藥物，注明失效日期，并采取定期清理措施。需要進(jìn)行避光保存的藥物要在干燥通風(fēng)的暗室中進(jìn)行擺放，需要進(jìn)行冷藏保存的藥物要在恒溫冰箱中進(jìn)行存儲(chǔ)，并對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。對(duì)藥物實(shí)施考核制度，定期或不定期核查各類藥物的應(yīng)用及庫(kù)存情況。

3.2 對(duì)護(hù)理人員加大培訓(xùn)力度

臨床中參與患者藥物治療的執(zhí)行者主要是護(hù)理人員，也是直接觀察患者病情進(jìn)展的具體人員。所以，管理臨床安全用藥的關(guān)鍵在于提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)。對(duì)護(hù)理人員定期開展有關(guān)護(hù)理知識(shí)的宣教工作，是護(hù)理人員接觸新藥物，對(duì)有關(guān)新知識(shí)加深了解。在臨床中對(duì)患者的治療要密切配合醫(yī)生，以免由于缺乏藥物知識(shí)而導(dǎo)致使用藥物使用不當(dāng)?shù)惹闆r的發(fā)生。另外，還要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員基本職業(yè)道德的培養(yǎng)，使其提高職業(yè)榮譽(yù)感，明確崗位責(zé)任，樹立愛崗敬業(yè)的護(hù)理理念。樹立奉獻(xiàn)意識(shí)，避免護(hù)理過程中產(chǎn)生不應(yīng)有的失誤，不斷充實(shí)完善自我，在產(chǎn)生用藥不當(dāng)?shù)染唧w事件時(shí)，不可隱瞞實(shí)際情況，而要向主管醫(yī)生及時(shí)上報(bào)，以便于及時(shí)采取有效處理措施，將可能產(chǎn)生的危害降低到最小程度。

3.3完善用藥環(huán)節(jié)的安全管理

一是盡可能采用計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)下達(dá)處方，避免不必要的人為失誤。二是臨床中集中配置藥物，使靜脈滴注安全性及利用率得到提高，院內(nèi)感染有效降低。三是護(hù)理人員對(duì)病房加大巡視力度，嚴(yán)密觀察患者靜脈滴注過程中的體征與反應(yīng)等情況。用藥前將藥物主要作用，服用中可能發(fā)生的不良反應(yīng)等情況告知患者，使其具有一定的心理準(zhǔn)備。四是藥敏試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行，至少由兩名護(hù)理人員確認(rèn)。對(duì)患者進(jìn)行皮試前，準(zhǔn)備好相應(yīng)搶救措施，并在專門區(qū)域內(nèi)實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)操作。

4.實(shí)例分析

病例1，劉某，男，69歲。自訴1993年爬樓或情緒激動(dòng)后，心前區(qū)會(huì)出現(xiàn)悶痛，偶有大汗，頭痛，無(wú)發(fā)熱、暈厥、惡心、嘔吐等癥狀，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，被診斷為：肋間神經(jīng)炎。2005年進(jìn)行冠脈造影，未見明顯狹窄，被診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。2010年仍有胸痛感，進(jìn)行心臟彩超，未見異常，運(yùn)動(dòng)平板正常，診斷為：高血壓3極，極高危。對(duì)癥治療，癥狀緩解后出院。2011年再次就診，心電圖未見明顯異常，心臟彩超顯示左室順應(yīng)性下降，運(yùn)動(dòng)平板呈陰性，偶發(fā)室性期前收縮，劍突下疼痛，氣促，下肢無(wú)力，出汗頭痛，最長(zhǎng)持續(xù)三十分鐘，誘因性質(zhì)同之前一樣，進(jìn)行體檢的結(jié)果：雙肺呼吸音清晰，心前區(qū)無(wú)隆起，心界向左擴(kuò)大，心律齊，心音低，心尖區(qū)可聞及2/6收縮期雜音。診斷結(jié)果為：（1）高血壓2級(jí)，極高危，心功能2級(jí)；（2）冠心?。唬?）T3椎體血管瘤；（4）消化性潰瘍。

用藥分析：多種疾病的患者，確診較為艱難。從整體考慮用藥，口服單硝酸異山梨酯可緩解治療心絞痛，心絞痛急發(fā)則用硝酸甘油較好。美托洛爾，氨氯地平，曲唑酮，特拉唑嗪都有降壓作用，聯(lián)用需監(jiān)測(cè)血壓和心率，阿司匹林會(huì)加重胃潰瘍。

參考文獻(xiàn)

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