程普

【摘要】目的：為提高急診科救護(hù)中嚴(yán)重多發(fā)傷的救護(hù)成功率、降低死亡率，而對(duì)急診中的嚴(yán)重多發(fā)傷的救護(hù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流。方法：對(duì)117例急診救護(hù)中的嚴(yán)重多發(fā)傷病例進(jìn)行臨床分析和討論，提出經(jīng)驗(yàn)性的觀點(diǎn)。結(jié)果：醫(yī)護(hù)人員熟練地業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵。護(hù)士快速、敏捷的應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)。急救護(hù)理在救治過程中起著非常重要且不可替代的作用。結(jié)論：嚴(yán)重多發(fā)傷強(qiáng)調(diào)搶救先于診斷和治療，而搶救關(guān)鍵在于早期，研究表明，威脅生命的損傷，若患者能在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)得到有效救治，將極大地降低死亡率和致殘率----黃金1小時(shí)。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)傷；急救；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）07--01

1.臨床資料

本組117例中，男70例，女47例，年齡最大66歲，最小12歲，平均34歲。車禍傷55例，墜落傷30例，塌方砸傷22例，刀砍傷10例。受傷部位以四肢骨折、顱腦損傷、肝脾破裂、肺損傷、大面積軟組織撕脫傷、五官損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等為主。接診時(shí)心跳、呼吸停止48例，處于頻死狀態(tài)60例，其余均處于休克狀態(tài)。治愈69例，好轉(zhuǎn)32例，死亡16例，病死率13.68%。

2.急救護(hù)理措施

（1）遵循重危病人“先救命后治療”的原則。多發(fā)傷患者常合并多個(gè)臟器損傷，在搶救治過程中，強(qiáng)調(diào)先救命的原則，決不因?yàn)檫^多過細(xì)的檢查和測量而延誤最佳的搶救時(shí)機(jī)。

（2）配合醫(yī)師盡快實(shí)施一問、二看、三測、四摸、五穿刺的五步檢診程序

一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理。

二看：看面色、呼吸、瞳孔、傷部情況。

三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。

四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)。

五穿刺：對(duì)疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時(shí)重復(fù)穿刺。

（3）保持呼吸道通暢。嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，應(yīng)迅速清除呼吸道異物，取出假牙、血塊，及時(shí)吸凈呼吸道分泌物，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min。若無呼吸、心跳者，則立即行氣管插管術(shù)和心肺復(fù)蘇術(shù)。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)有效的氧療提高病人的血氧飽和度。

（4）建立靜脈通道。創(chuàng)傷性休克的主要病理生理變化是有效血容量不足導(dǎo)致微循環(huán)障礙，迅速建立一條或一條以上靜脈通道，以保證大量輸液、輸血通暢，糾正休克。

（5）有效止血。開放性骨折、活動(dòng)性出血患者，給予夾板固定和用無菌敷料加壓包扎止血。

（6）給予心電監(jiān)測。多發(fā)傷休克一般都是創(chuàng)傷性休克，有時(shí)也合并心源性休克，在輸注過程中要隨時(shí)監(jiān)測心臟功能，及時(shí)控制輸液速度，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)可根據(jù)氧飽和度了解缺氧情況，隨時(shí)調(diào)整吸氧濃度。

（7）輔助檢查。在搶救護(hù)理同時(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)輸助檢查工作，及時(shí)查明病因。及時(shí)采取各項(xiàng)血、尿等標(biāo)本，及時(shí)送檢。

（8）做好術(shù)前準(zhǔn)備。及時(shí)做好配血、皮試、備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備。

2.1 保持呼吸道通暢，及時(shí)充分給氧

呼吸道梗阻或窒息是傷員的主要死亡原因。應(yīng)迅速及時(shí)的清除口腔、呼吸道分泌物、嘔吐物、異物、血塊等，特別是醉酒后的外傷，置傷員于側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。根據(jù)患者呼吸困難的程度及缺氧的情況，予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4～6l/min。本組18例行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，潮氣量維持10～15ml/kg，吸/呼比值為1.5∶1。6例因傷勢過重死亡，11例送ICU繼續(xù)救治，治愈出院。

2.2 建立靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量

可加壓輸入平衡鹽、右旋糖酐、血漿、全血等。增加有效血容量是搶救創(chuàng)傷性休克的重要措施。根據(jù)休克程度建立2～3條靜脈通道，宜選用上腔靜脈系統(tǒng)大血管，采用8～12g一次性輸液器或16～20g靜脈留置針，以便快速輸入大量液體，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，其中一條靜脈通道用輸血器，為輸血作準(zhǔn)備。對(duì)于腹腔臟器及下肢創(chuàng)傷者，靜脈通路宜選在上肢和頸部；對(duì)顱腦、頸、胸部損傷者，宜選在下肢。首先快速輸入平衡液，并根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量隨時(shí)調(diào)節(jié)滴速。如收縮壓8～12kpa者，爭取在30min內(nèi)輸入平衡液1500ml，收縮壓<7kpa者，應(yīng)在30min內(nèi)輸入平衡液2000ml。晶體與膠體液之比為3∶1，使其既恢復(fù)血容量，補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液，又能達(dá)到合理稀釋血液，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有利于氧的輸送。本組67例病人就診時(shí)血壓均<7kpa，經(jīng)快速大量補(bǔ)充液體，44例血壓明顯回升，為手術(shù)和后繼治療創(chuàng)造了條件。6例重型腹腔內(nèi)出血血壓不能糾正者，直接送手術(shù)室手術(shù)。

2.3 緊急控制出血

創(chuàng)傷引起的活動(dòng)性大出血，因在短時(shí)間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減而發(fā)生休克甚至急死。有明顯外出血者，應(yīng)立即用棉墊加壓包扎并抬高患肢，配合醫(yī)師清創(chuàng)縫合止血，對(duì)于有明顯骨折者，用夾板外固定患肢[4]。本組6例因頸外、頸內(nèi)、股靜脈等大靜脈損傷破裂，發(fā)生明顯大量出血。急診護(hù)士當(dāng)機(jī)立斷，直接加壓止血，同時(shí)給予快速輸液，經(jīng)緊急手術(shù)，均治愈出院。

2.4 病情監(jiān)測。

用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度。留置導(dǎo)尿管，記每小時(shí)尿量。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)采取相應(yīng)搶救措施。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備。

對(duì)有緊急手術(shù)指征的病人，及時(shí)做好采血、配血、備皮、藥物試驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備，通知手術(shù)室、麻醉科作好相應(yīng)準(zhǔn)備，護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士作詳細(xì)交接。

3.護(hù)理體會(huì)

3.1 規(guī)范化、程序化的護(hù)理措施，使搶救工作急而有序，行之有效

我科根據(jù)多發(fā)傷的特點(diǎn)，損傷機(jī)制復(fù)雜：車禍、爆炸傷、墜落傷，生理紊亂嚴(yán)重，傷勢重、病情變化快、休克發(fā)生率高對(duì)機(jī)體打擊大，嚴(yán)重影響全身狀況，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率高。嚴(yán)重的低氧血癥高達(dá)90%，診斷困難、易漏診、并發(fā)癥多、感染發(fā)生率高，制訂了規(guī)范化的預(yù)檢、搶救程序。接診護(hù)士按照abcd程序，對(duì)傷情作出初步判斷。即呼吸道是否通暢、呼吸節(jié)律、頻率（a），循環(huán)狀況、血壓、脈搏（b），意識(shí)（c），四肢活動(dòng)度（d）。及早發(fā)現(xiàn)傷情重點(diǎn)，采取緊急措施搶救生命。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷者按3人小組配合搶救，即甲護(hù)士負(fù)責(zé)呼吸道管理，開放氣道，清除呼吸道分泌物，做好氣管插管、氣管切開的用物準(zhǔn)備，呼吸機(jī)各參數(shù)調(diào)整；乙護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)，建立靜脈通道，及時(shí)給藥[5]。做好心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，準(zhǔn)確及時(shí)作好重病記錄及床頭交接班；丙護(hù)士負(fù)責(zé)各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本采集，保證各種急救藥品、物品供應(yīng)，護(hù)送病人去相應(yīng)科室作輔助檢查，做好各科之間搶救協(xié)調(diào)工作。規(guī)范化、程序化護(hù)理措施簡明扼要，易于掌握，使搶救工作忙而不亂，為搶救病人贏得時(shí)間。

3.2 快速/敏捷的應(yīng)急能力與急救技術(shù)是提高搶救效果的根本保證

在早期搶救過程中，一切搶救護(hù)理措施按照規(guī)范化程序，快速準(zhǔn)確到位。首要的是解除呼吸道梗阻，迅速作好氣管插管準(zhǔn)備，備好呼吸機(jī)，熟悉呼吸機(jī)使用方法與故障排除，掌握氣管內(nèi)吸痰技巧，保證呼吸道通暢[6]。休克復(fù)蘇時(shí)，快速建立多條靜脈通道，并迅速擴(kuò)充血容量，對(duì)穩(wěn)定循環(huán)起到非常重要的作用。還必須掌握各種監(jiān)測儀器的使用方法，熟記其正常值及異常信號(hào)。牢記搶救藥物的使用劑量、藥理作用及毒副作用。搶救藥物、用物做到“四定”。急診科內(nèi)搶救物品完好率保持100%才能在搶救中臨陣不慌，得心應(yīng)手，提高搶救成功率。因此，如何提高創(chuàng)傷救治水平是當(dāng)前急診和外科領(lǐng)域突出的問題。急救就是必須分秒必爭、時(shí)間就是生命、而急診救治是否及時(shí)得當(dāng)、又有賴于傷情的評(píng)估和初診是否準(zhǔn)確，有賴于醫(yī)生能否掌握正確的檢診方法，在短時(shí)間內(nèi)作出全面詳細(xì)準(zhǔn)確的評(píng)估。

3.3 重視心理支持，提高急救護(hù)理效應(yīng)

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，實(shí)行整體護(hù)理已越來越受到重視。嚴(yán)重多發(fā)傷病人不但隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，又面臨著可能或已經(jīng)致殘的自我形象改變的實(shí)際問題，他們在軀體和心理上都存在著嚴(yán)重的創(chuàng)傷。在救治過程中，不但要重視“急的疾病”，還應(yīng)重視“急的心情”[8]。護(hù)士應(yīng)運(yùn)用非語言交流手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練技術(shù)，整潔儀表，穩(wěn)重姿態(tài)，給予病人信任與安全感。同時(shí)應(yīng)注意環(huán)境對(duì)病人的影響，對(duì)極危重者應(yīng)安置在單間搶救室或用屏風(fēng)遮擋，以免相互影響。并應(yīng)同情關(guān)心病人家屬，主動(dòng)與其溝通，及時(shí)提供搶救信息，力求減輕家屬心理負(fù)擔(dān)，取得理解與支持。

參考文獻(xiàn)

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