祖麗麗

【摘要】目的：新時(shí)期，隨著社會的高速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷進(jìn)步。心臟起搏器得到了廣泛的利用。心臟起搏器是一種能夠植入患者體內(nèi)的電子儀器，能夠通過放射電脈沖通過導(dǎo)線傳導(dǎo)來刺激患者心肌使之產(chǎn)生激動(dòng)和收縮，改善患者心律失常所導(dǎo)致的心功能障礙問題。近年來隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這項(xiàng)技術(shù)越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，隨著更新的加快，這就給護(hù)理工作提出了更高的要求。這也給我們護(hù)士提出更大的挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理；起搏器；功能鍛煉操肩關(guān)節(jié)疼痛；臨床研究

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）07--01

回顧性研究了30例行人工心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)前術(shù)后所采取的護(hù)理措施及針對性的出院指導(dǎo)。主要措施包括：術(shù)后體位擺放、傷口護(hù)理、生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理以及生活護(hù)理和功能鍛煉，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。認(rèn)為為行人工心臟起搏器植入術(shù)的患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的護(hù)理及針對性的出院指導(dǎo)，可以顯著提高手術(shù)成功率，以及術(shù)后的功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

1.資料與方法

1.1 病例與分組

入選2014年7月至2017年5月在本院行永久起搏器植人術(shù)的30例患者。所有患者均符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入術(shù)的I類或Ⅱa類適應(yīng)證。并根據(jù)患者收治人院的不同病區(qū)隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組。

1.2 心臟永久起搏器植人所有患者均經(jīng)左側(cè)靜脈途徑植入永久起搏器，其中經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑92例，腋靜脈途徑25例。1%利多卡因局部麻醉后，Seldinger法穿刺并送入導(dǎo)引鋼絲，切開皮膚，分離皮下組織制作囊袋，經(jīng)可撕開鞘植入起搏電極，測試參數(shù)滿意后連接脈沖發(fā)生器，縫合皮下組織及皮膚。術(shù)中均使用高頻電刀止血。術(shù)后局部傷口壓迫12h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12～24h。

1.3 術(shù)后功能鍛煉康復(fù)組的患者術(shù)后按照本研究組設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行早期功能鍛煉。該方案按照術(shù)后第2～8天循序漸進(jìn)實(shí)施。術(shù)后第2天，握拳運(yùn)動(dòng)：患者平臥，上肢伸直，五指用力伸直，再用力握拳。術(shù)后第3天，外展運(yùn)動(dòng)：患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將兩上肢往兩側(cè)伸，回收再打開，逐漸練到水平位。術(shù)后第4天，前屈運(yùn)動(dòng)：患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將兩上肢盡量往前伸。術(shù)后第5天，后伸運(yùn)動(dòng)：患者呈站立位，雙手放于兩側(cè)，將兩上肢盡量往后伸。術(shù)后第6天，旋臂運(yùn)動(dòng)：患者呈站立位，患者上肢自然下垂，術(shù)側(cè)上肢以肩為軸，用力旋前，再旋后。術(shù)后第7天，攀巖運(yùn)動(dòng)：面對墻壁，將術(shù)側(cè)上肢手指放于墻壁，逐漸向上爬。術(shù)后第8天，繞頭運(yùn)動(dòng)：患者站立位，術(shù)側(cè)上肢抬起從同側(cè)耳部，逐漸在枕后摸向?qū)?cè)。上述功能鍛煉按照循序漸進(jìn)的原則，每天進(jìn)行2—3次，每次5—15min。出院后患者在家繼續(xù)按照上述運(yùn)動(dòng)方案序貫進(jìn)行功能鍛煉。而對照組患者術(shù)后除按術(shù)后常規(guī)進(jìn)行宣教后，未進(jìn)行功能鍛煉的具體指導(dǎo)。如患者術(shù)前存在肢體活動(dòng)障礙、術(shù)后早期出現(xiàn)并發(fā)癥，如電極脫位、囊袋血腫等、以及依從性差的患者暫未納入本研究。

1.4 術(shù)后隨訪入選病例分別于起搏器術(shù)后1，2，3個(gè)月進(jìn)行常規(guī)門診隨訪及不定期的電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括詢問有無術(shù)側(cè)肩部疼痛，疼痛的性質(zhì)和程度，對日常生活的影響。門診隨訪時(shí)檢查患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，包括進(jìn)行外展、內(nèi)收、前屈、后伸、上舉、內(nèi)旋、外旋等動(dòng)作，觀察有無活動(dòng)受限及程度。同時(shí)觀察傷口愈合及囊袋情況、程控詢問起搏器工作狀態(tài)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0forwindows統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用元±s表示，組問比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，率的比較采用檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2. 結(jié)果

觀察組30例患者，手術(shù)之后1個(gè)月進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)：肩部疼痛患者2例，發(fā)生率為6.6%，對照組：肩部疼痛者8例，發(fā)生率為25%，兩者比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者2例，對照組伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者5例；手術(shù)之后隨訪3個(gè)月，觀察組：手術(shù)一側(cè)肩部稍微疼痛患者1例，發(fā)生率為1.7%，對照組：肩部稍微疼痛者3例，發(fā)生率為10%，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

目前，隨著永久性起搏器植入的增加，永久性起搏器術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙等并發(fā)癥的情況越來越多，特別是年齡較大的老年患者由于皮下組織松弛，或術(shù)后長期處于平臥或半臥位，導(dǎo)致起搏器植入的囊袋由于重力作用向下向右移動(dòng)，以致肩關(guān)節(jié)向上向左活動(dòng)時(shí)與起搏器發(fā)生碰撞，引起術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率更大。老年患者術(shù)側(cè)上臂長時(shí)間不敢向上或向外運(yùn)動(dòng)，肩袖肌群由于血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。而功能鍛煉操促進(jìn)了患肢的血液循環(huán)，有利于術(shù)側(cè)肢體的康復(fù)，從而減少肩痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙發(fā)生率。說明永久性起搏器術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉操能較快地恢復(fù)患者日常生活能力，提高患者的生活質(zhì)量，且不會增加電極脫位、囊袋出血等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。永久性起搏器術(shù)后功能鍛煉操已在我院進(jìn)行開展，減少了患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量；同時(shí)也增進(jìn)了責(zé)任護(hù)士與患者的溝通，拉近了與患者的距離，提高了護(hù)理滿意度，體現(xiàn)了我科“將心比心體恤患者真心，愛心細(xì)心呵護(hù)患者盡心”的服務(wù)理念。研究中，考慮到不同年齡段患者的理解能力及依從性不同，所以每天的功能鍛煉要求在護(hù)士的監(jiān)督下完成。平時(shí)護(hù)士工作比較繁忙，這樣做在一定程度上增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。但是效果喜人，因此，心臟永久起搏器術(shù)后功能鍛煉還是非常必要的。