閆媛媛，丁 玫，田 園，崔智飛，李廣華

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實時心肌超聲造影評價冠心病病人心肌缺血的臨床價值

閆媛媛，丁 玫，田 園，崔智飛，李廣華

目的 探討實時心肌超聲造影(MCE)對冠心病病人心肌灌注的臨床研究效果，評價病人心肌缺血狀況。方法 以60例臨床擬診冠心病病人作為觀察組，造影前通過二維超聲觀察不同節(jié)段室壁運動來判斷局部心肌的異常，評價心肌缺血的程度。于靜息狀況下進行實時超聲心肌聲學(xué)造影，對病人左心室顯影效果進行評分及心肌灌注的半定量分析，儲存記錄病人心尖四腔、二腔和左室長軸圖像數(shù)據(jù)供檢后分析，評價冠心病病人心肌灌注和微循環(huán)狀況。經(jīng)病人同意行冠脈造影評價造影結(jié)果。結(jié)果 MCE心肌顯像效果好，可直觀顯示心肌灌注的異常部位和面積，并與病人冠狀動脈造影結(jié)果一致，且不良反應(yīng)小。結(jié)論 實時超聲心肌聲學(xué)造影技術(shù)半定量評價冠心病急慢性心肌缺血的微循環(huán)灌注，具有對心肌微循環(huán)評價直觀、準(zhǔn)確、無創(chuàng)的優(yōu)勢，可重復(fù)性強，并能及時為臨床提供可靠的診斷依據(jù)、指導(dǎo)治療及療效評估。

冠心病；心肌聲學(xué)造影；心肌灌注；實時超聲

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡稱冠心病，在我國發(fā)病率呈逐年上升趨勢，及早發(fā)現(xiàn)和診斷急慢性心肌缺血，對減少心血管病病人病死率和延長病人壽命具有重要臨床意義。目前普通二維超聲心動圖是通過觀察不同節(jié)段室壁運動判斷局部心肌異常，評價心肌缺血的程度。此法主觀性強，與冠脈造影(CAG)相比準(zhǔn)確率低。冠脈造影是診斷冠心病心肌缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，但費用高，有創(chuàng)傷性，不能作為常規(guī)檢查。近年來隨著新型微泡造影劑聲諾維(SonoVue，Bracco公司)出現(xiàn)及低機械指數(shù)二次諧波實時造影技術(shù)發(fā)展，心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)研究已從基礎(chǔ)走向臨床，現(xiàn)將我院2015年10月—2016年12月臨床確診的冠心病病人60例進行實時心肌超聲造影灌注顯像，探討MCE對冠心病心肌缺血的微循環(huán)灌注的臨床研究效果及價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選擇2015年10月—2016年12月臨床擬診的冠心病病人60例，年齡45歲～75歲(55.0歲±2.5歲)，男35例，女25例。入選病人先行常規(guī)超聲心動圖觀察不同節(jié)段室壁運動并記錄分析，之后進行MCE超聲造影檢查，觀察心肌的微循環(huán)灌注，評價心肌有無缺血及缺血程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常合并冠心病、嚴(yán)重瓣膜疾病合并冠心病、肺動脈高血壓等。所有病人及家屬均了解檢查方案并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器使用 采用美國原裝進口儀器GE-VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，二次諧波造影成像技術(shù)，探頭為RIC1-5，頻率5 MHz，使用意大利Bracco公司的Sonovue作為超聲造影劑。

1.2.2 造影檢查 檢查前先詳細(xì)詢問病史，建立靜脈通路，連接同步心電圖，進行常規(guī)超聲心動圖檢查，對病人心功能及室壁運動情況進行觀察，對不同節(jié)段的室壁運動記錄分析。采用生理鹽水5 mL稀釋造影劑SonoVue，配置充分搖勻后抽取2 mL經(jīng)左肘靜脈快速推注，尾隨快速推注1 mL造影劑，選擇心尖四腔、兩腔和左室長軸切面，實時觀察造影劑在心腔及心肌的充盈情況，記錄造影時間約3 min，觀察信號強度變化及心動周期圖[1]，期間間斷啟動高機械指數(shù)超聲發(fā)射，觀察心肌微泡再次充盈速度。分別儲存病人心尖四腔、二腔和長軸圖像數(shù)據(jù)供檢查后分析。陽性病人通過檢查分析后，經(jīng)病人同意進一步行冠狀動脈造影檢查，以獲得冠脈血管的通暢性及狹窄程度，從而分析所供應(yīng)區(qū)域的心肌有無缺血改變，比較評價結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 利用美國超聲心動圖學(xué)會提供的“16節(jié)段分段法”觀察節(jié)段室壁運動情況進行半定量分析：1分運動正常；2分運動減弱；3分運動消失或無運動；4分反向運動或矛盾運動；5分室壁瘤形成。

造影后對節(jié)段性心肌顯影情況使用視覺評分法進行評價，根據(jù)造影劑充盈程度進行評分：0分為灌注缺損無充填；1分為輕度充填或節(jié)段內(nèi)不均勻充填；2分為正常心肌組織的明顯及均勻充填。其中基礎(chǔ)狀態(tài)下正常水平心肌灌注心肌為2分，存活定義為1分～2分。

選擇性冠狀動脈造影：冠脈狹窄程度以冠脈處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示，分為CAG未見病變、冠狀動脈壁光滑或CAG輕度異常、冠狀動脈壁輕微不規(guī)則、冠狀動脈狹窄(狹窄程度<50%為正常，≥50%為冠心病，50%～75%為輕度狹窄，76%～90%為中度狹窄，91%～99%為重度狹窄)。

左前降支供血區(qū)：基底段前間隔、中間段前間隔、心尖段后間隔、心尖段側(cè)壁、心尖段下壁、心尖段前壁、中間段前壁、基底段前壁；左回旋支供血區(qū)：基底段后壁、中間段后壁、中間段側(cè)壁、基底段側(cè)壁；右冠狀動脈供血區(qū)：基底段后間隔、中間段后間隔、基底段下壁。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察節(jié)段室壁運動半定量分析 所有病人共觀察心肌節(jié)段960個，普通二維超聲心動圖觀察運動異常40例共411個節(jié)段(占全部心肌節(jié)段的42.8%)，基底段前壁29個，中段前壁87個，心尖段前壁104個；基底段前間隔14個，中段前間隔41個；基底段后間隔6個，中間段后間隔13個，心尖后間隔29個；基底段后壁7個，中段后壁26個；基底段下壁10個，中段下壁22個，心尖段下壁8個；基底段側(cè)壁9個，中段側(cè)壁8個，心尖段側(cè)壁5個。詳見表1。

表1 觀察節(jié)段室壁運動半定量分析 個

2.2 心肌灌注半定量評分 超聲造影后，顯影順序為右心室→左心室→心肌，左心室邊界較之前更加清晰，處于不顯示和模糊部分更清晰。造影后心肌灌注半定量成像評分：60例病人，總計心肌節(jié)段960個，除了因顯影不良75個心肌節(jié)段，60例885個有效心肌節(jié)段被獲得(占全部心肌節(jié)段的92.2%)。其中316個均為正常灌注(評分為2分)，50例異常灌注569個節(jié)段(占全部心肌節(jié)段的59.3%)，378個節(jié)段為心肌顯影疏松，部分灌注或低灌注(評分為1分) ，191個節(jié)段心肌未顯影，無組織灌注(評分0分)。詳見表2。

表2 心肌灌注半定量評分 個

2.3 冠脈造影對照分析 50例異常灌注的陽性病人，行冠狀動脈造影檢查，證實為冠心病病人46例(占92%)，冠狀動脈造影檢查顯示左前降支病變27支[狹窄(78.23±14.92)%]，左回旋支病變13支[狹窄(72.30±15.48)%]，右冠狀動脈病變8支[狹窄(69.81±18.35)%]，其中2例同時合并左前降支及回旋支病變。左前降支病變供血的心肌節(jié)段238個，右冠狀動脈病變供血的心肌節(jié)段123個，左回旋支病變供血的心肌節(jié)段149個。按心肌范圍劃分，心尖段心肌節(jié)段168個，基底段心肌節(jié)段276個，中間段心肌節(jié)段276個。異常灌注510個，348個節(jié)段為心肌顯影疏松，部分灌注或低灌注(評分為1分)，162個節(jié)段心肌未顯影，無組織灌注(評分0分)，冠脈造影吻合率89.6%(510/569)。

2.4 安全性分析 檢查過程中未出現(xiàn)終止檢查情況，無不良情況發(fā)生，檢查后包括心率、呼吸、血壓和體重等生命體征，血尿便常規(guī)和血生化等實驗室指標(biāo)均未見明顯改變。

3 討 論

心肌造影超聲心動圖也稱為心肌超聲造影，通過注射造影微泡使含血心肌的超聲顯像增強，微泡大小及流變學(xué)特征與紅細(xì)胞相似，從而觀察心肌及心內(nèi)膜下微循環(huán)灌注，評價心肌血流量及存活數(shù)量。De Maria等[2]首次實現(xiàn)對犬的心肌超聲造影后，隨著相關(guān)基礎(chǔ)理論、超聲造影劑及顯像技術(shù)迅速發(fā)展，MCE技術(shù)取得長足進步。近年來對無創(chuàng)性經(jīng)靜脈注射造影劑心肌造影的深入研究，使MCE發(fā)展到經(jīng)靜脈心肌造影超聲心動圖，成像質(zhì)量也逐步提高。近年來MCE研究發(fā)展已從基礎(chǔ)走向臨床，隨著性能穩(wěn)定的新型超聲造影劑(聲諾維)出現(xiàn)，造影二次諧波顯像技術(shù)的應(yīng)用，使MCE成為很有前途的無創(chuàng)檢測技術(shù)[3-4]。

新型造影劑聲諾維微氣泡97%的直徑小于8 μm，平均為2.5 μm[5]，能順利進出毛細(xì)血管床，且不易破裂，可用于臟器微循環(huán)的灌注顯影。低機械指數(shù)二次諧波成像技術(shù)，同以往間歇觸發(fā)顯像技術(shù)相比減少超聲能量對造影劑微泡的過多破壞。近年來許多動物實驗表明能顯示造影劑微泡在心肌內(nèi)的動態(tài)充填過程，可直觀顯示心肌灌注的異常部位和面積，且在心腔和心內(nèi)膜緣顯像更清晰，可動態(tài)觀察心肌組織的血流灌注情況，對判斷心肌存活及血運重建的必要性和療效有重要價值。

本研究表明，所有病人經(jīng)靜脈注射右心顯影后在左心房和左心室顯影，表明聲諾維可快速通過肺循環(huán)使左室顯影，研究表明左室顯影可增強心內(nèi)膜的顯像[6]。尤其是對于側(cè)壁和前壁的心尖段判斷，可準(zhǔn)確分析圖像并具有可重復(fù)性。本研究病人超聲造影后左室心內(nèi)膜邊界顯示較造影前明顯清晰，顯示不清的節(jié)段減少，清晰顯示的節(jié)段增多(P<0.05)。節(jié)段心肌運動檢測中，造影后對心內(nèi)膜運動幅度觀察靈敏，心肌清晰顯影使室壁增厚率的測量更準(zhǔn)確，從而提高對節(jié)段室壁運動異常檢測的準(zhǔn)確性。本研究證明此種造影劑安全有效，副反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性好，可注射多次，在時間和空間上的分辨率均較高，在臨床上可判斷心肌的微循環(huán)灌注。

冠脈造影是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它能顯示直徑>100 μm的較大冠狀血管血流情況[7]，可直觀評估冠狀動脈及其分支狹窄程度，以確定其供應(yīng)區(qū)域心肌的缺血改變，不能直觀顯示心肌微循環(huán)灌注及缺血程度，且費用高、有創(chuàng)、不可重復(fù)，不能作為常規(guī)檢查手段。目前普通二維超聲心動圖是觀察不同節(jié)段室壁運動評價心肌缺血程度，此法主觀性強，與冠脈造影相比準(zhǔn)確率低，且對急性心肌梗死無法區(qū)分壞死心肌和缺血后存活的心肌，即頓抑心肌[8]。心肌超聲造影即使是極微小的微血管，也能檢測到，從而顯示心肌的微循環(huán)。通過對心肌微循環(huán)灌注的估價與定量，判斷存活心肌是否存在及評價心肌的微循環(huán)，評價冠心病急慢性心肌缺血[9]，造影劑成本小，病人注射用量少，屬于微創(chuàng)檢查，成本低、安全性高，可重復(fù)操作，病人依從性高，有利于隨訪和推廣應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，MCE檢查的心肌缺血節(jié)段與冠脈造影顯示的阻塞血管梗死程度一致，與多數(shù)文獻報道一致。3支冠狀動脈中，以左前降支分布區(qū)域最廣泛，提高對冠脈病變檢出率，有重要臨床意義。本研究看到MCE與冠脈造影有較好地符合率，可對心肌微循環(huán)灌注能力進行定量和定性評價，同時可結(jié)合心肌局部活動情況進行動態(tài)觀察，評價心肌微循環(huán)完整性及存活心肌程度。

雖然MCE作為評價冠心病病人心肌灌注、檢查血管是否發(fā)生病變的良好選擇，可成為冠心病的常規(guī)檢驗方法，但仍有一定的局限性，可能發(fā)生成像不連續(xù)或充盈不良等現(xiàn)象，且微泡達到一定濃度時才能檢測到，其他相似組織信號和運動等情況也會影響成像[10]。本研究過程中側(cè)壁顯影原因在于難以在同一切面進行不同室壁灌注情況的觀察成像。之后隨著各種新型造影劑研究開發(fā)和顯像新技術(shù)問世，成像結(jié)果會越發(fā)優(yōu)良，而此方法的實時、簡單快捷、微創(chuàng)等優(yōu)點可使之成為冠心病的有效方法。

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(本文編輯薛妮)

河南省鄭州市中心醫(yī)院(鄭州 450007)，E-mail：ypxsdcx@163.com

信息：閆媛媛，丁玫，田園，等.實時心肌超聲造影評價冠心病病人心肌缺血的臨床價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(14)：1693-1696.

R541.4 R256.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.14.004

1672-1349(2017)14-1693-04

2017-04-18)