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梅毒感染的神經(jīng)眼科表現(xiàn)

田國(guó)紅

梅毒螺旋體感染可引起多種眼部病變：從常見(jiàn)的葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、神經(jīng)網(wǎng)膜炎到視神經(jīng)、視乳頭炎、瞳孔異常及眼肌麻痹等，因此被稱為“偉大模仿者”。由于視神經(jīng)和視網(wǎng)膜是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，我們將臨床常見(jiàn)的一些梅毒感染后表現(xiàn)為神經(jīng)眼科癥狀和體征的病例總結(jié)歸納，供眼科醫(yī)師鑒別診斷。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：301-304)

梅毒；神經(jīng)眼科；診斷；治療

梅毒是由梅毒螺旋體(Treponema pallidum)感染所致的性傳播疾病。由于梅毒螺旋體不易著色,又稱蒼白密螺旋體。人類為其唯一宿主，傳播途徑包括性傳播與母嬰間垂直傳播。中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒感染后常表現(xiàn)為慢性、隱匿性的炎癥過(guò)程[1]。梅毒螺旋體通過(guò)破損的皮膚、黏膜進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)。常見(jiàn)分期如下。

一期梅毒(primary)：表現(xiàn)為硬下疳，即梅毒螺旋體侵入的外生殖器和腹股溝硬性淋巴結(jié)炎。未治療者3～4周消退。二期梅毒(secondary)：一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，梅毒螺旋體經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)而播散至全身，皮膚、黏膜和全身各器官均可受累。此期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為無(wú)癥狀性。三期梅毒(tertiary)：屬晚期梅毒，病程2年以上。神經(jīng)梅毒的常見(jiàn)表現(xiàn)：精神異常、頭痛、脊髓病變、共濟(jì)失調(diào)及多發(fā)性硬化樣顱內(nèi)病變[2]。

梅毒感染的主要病理病變?yōu)樾⊙艿难仔詨乃?，?dǎo)致閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。眼梅毒可以引起葡萄膜炎(肉芽腫或非肉芽腫性)、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、瞳孔異常、眼肌麻痹等(表1)[3-4]。由于梅毒導(dǎo)致的臨床癥狀復(fù)雜多樣，極易誤診和漏診。本文主要對(duì)梅毒感染引起的與神經(jīng)眼科相關(guān)病變進(jìn)行總結(jié)歸納，使眼科醫(yī)師對(duì)該病“偉大模仿者(great imitator)”的特征有更深刻的理解。

1 神經(jīng)眼科表現(xiàn)

(1) 視神經(jīng)病變。 梅毒感染后視神經(jīng)炎并不常見(jiàn)，亦由于其臨床表現(xiàn)很難與脫髓鞘視神經(jīng)炎區(qū)分[5]?；颊呖梢蚣毙砸暳ο陆怠⒁曇罢趽醵驮\，也可表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性視力下降、視神經(jīng)萎縮。通過(guò)眼科常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)視力下降、視野缺損、色覺(jué)減退。檢眼鏡下視盤(pán)水腫或完全正常，容易誤診為急性視神經(jīng)炎而給予大劑量激素沖擊治療(圖1)。如果急性期未經(jīng)過(guò)驅(qū)梅治療，患者視力將進(jìn)行性下降，最終導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。臨床診療過(guò)程中如遇不明原因的視神經(jīng)萎縮，需要進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查予以篩查(圖2、3)。國(guó)內(nèi)已有相關(guān)報(bào)道[6]?；颊咭恍┓堑湫鸵暽窠?jīng)炎的特征可以幫助鑒別：如年齡偏大、無(wú)轉(zhuǎn)眼痛、視盤(pán)嚴(yán)重水腫、視網(wǎng)膜出血及滲出、對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng)等。

表1 眼部梅毒的分期

分期眼部表現(xiàn)Ⅰ期眼瞼硬下疳Ⅱ期葡萄膜炎脈絡(luò)膜炎脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎視神經(jīng)炎視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎視乳頭水腫鞏膜炎淚腺、淚囊炎角膜基質(zhì)炎虹膜丘疹和樹(shù)膠腫Ⅲ期視神經(jīng)病變阿羅瞳孔慢性葡萄膜炎眼球運(yùn)動(dòng)障礙(特別是動(dòng)眼神經(jīng))

圖1. 男性，55歲。右眼視物遮擋1周，左眼數(shù)年前曾有不明原因的視力下降。A. 眼底右側(cè)視盤(pán)邊界欠清、水腫、充血；左側(cè)視盤(pán)蒼白。激素沖擊治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。血清梅毒特異性抗體及RPR均陽(yáng)性。 B. 給予驅(qū)梅治療后1個(gè)月，右側(cè)視盤(pán)水腫消退，遺留視盤(pán)蒼白

圖2. 男性，56歲。左眼視力進(jìn)行性下降2年，近期右眼視力下降。眼底：雙側(cè)視盤(pán)邊界清，蒼白。梅毒甲苯胺紅血清試驗(yàn)1∶32陽(yáng)性；梅毒螺旋體特異性抗體陽(yáng)性

圖3. 女性，43歲。雙眼視物模糊2年，伴左眼畏光。眼底雙側(cè)視盤(pán)邊界清晰，蒼白。梅毒甲苯胺紅血清試驗(yàn)1∶32陽(yáng)性；梅毒螺旋體特異性抗體陽(yáng)性

(2) 視交叉及后視路病變。視交叉最常見(jiàn)病變?yōu)榘皡^(qū)占位，視野表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲。當(dāng)影像學(xué)檢查未見(jiàn)明確占位時(shí)，注意磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)中是否有梅毒感染導(dǎo)致的視交叉炎癥表現(xiàn)(圖4)。在一些雙側(cè)視神經(jīng)萎縮、視力嚴(yán)重受損的患者，Goldmann視野檢查可以提供更多的信息。由于梅毒引起的壞死性血管炎可以侵犯腦實(shí)質(zhì)，故大腦視覺(jué)中樞皮質(zhì)的損害同樣可以導(dǎo)致視功能受損。在影像學(xué)中，梅毒引起的腦實(shí)質(zhì)損害與多發(fā)性硬化及原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎很難鑒別(圖5)。

圖4. 男性，48歲。左眼視力下降2周，不伴轉(zhuǎn)眼痛。A. 眼底雙側(cè)視盤(pán)邊界清晰，色正常；B. Octopus視野右眼顳側(cè)缺損，左眼彌漫性損害；C. 眼眶MRI視交叉偏左側(cè)異常信號(hào)(白箭頭)。血清梅毒特異性抗體及RPR均陽(yáng)性

圖5. 顱腦MRI示雙側(cè)大腦半卵圓區(qū)、腦室旁及左側(cè)中腦可見(jiàn)多發(fā)性斑片狀異常信號(hào)，與多發(fā)性硬化難以鑒別，患者為神經(jīng)梅毒

(3) 神經(jīng)網(wǎng)膜炎：各種病原感染引起的視神經(jīng)及視網(wǎng)膜病變，常見(jiàn)感染原為巴爾通體和梅毒。黃斑星芒樣滲出是神經(jīng)網(wǎng)膜炎(neuroretinitis)最具特征性的臨床表現(xiàn)之一(圖6、7)。雖然該病也可為原發(fā)性或風(fēng)濕免疫性疾病如結(jié)節(jié)病導(dǎo)致，但鑒別診斷過(guò)程中應(yīng)排除感染性因素。否則容易誤診。

(4) 前部缺血性視神經(jīng)病變。梅毒導(dǎo)致的前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy, AION)屬于血管炎性機(jī)制，注意與非動(dòng)脈炎性 AION(N-AION)進(jìn)行鑒別。N-AION的自然病程雖然為雙眼先后發(fā)病，但間隔時(shí)間約為1年以上。如果雙眼在短期內(nèi)先后出現(xiàn)前部缺血樣表現(xiàn)，注意與動(dòng)脈炎進(jìn)行鑒別，包括梅毒感染(圖8、9)。

圖6. 女性，44歲。雙眼先后視力下降，視物變形3個(gè)月。眼底雙側(cè)視乳頭邊界欠清、水腫、充血，雙眼視網(wǎng)膜黃斑水腫、滲出。血清梅毒特異性抗體陽(yáng)性，RPR 1∶32陽(yáng)性

圖7. 女性，53歲。左眼視力下降1月余。A. 眼底左側(cè)視乳頭隆起，周邊視網(wǎng)膜水腫，黃斑滲出。血梅毒特異性抗體陽(yáng)性，血RPR 1∶128陽(yáng)性。B. 驅(qū)梅治療1個(gè)月后左眼視盤(pán)及周邊視網(wǎng)膜滲出好轉(zhuǎn)

圖8. 男性，52歲。右眼下方視物遮擋1周，左眼視物模糊3 d。不伴眼痛及轉(zhuǎn)眼痛。A.眼底示雙側(cè)視盤(pán)邊界不清，右視盤(pán)上半色淡、下半充血；黃斑及周邊視網(wǎng)膜未見(jiàn)異常。梅毒血清試驗(yàn)RPR 1∶320陽(yáng)性；梅毒特異性抗體TP-ELISA陽(yáng)性。B. Humphrey 視野：右眼下半水平視野缺損，左眼上半弓形視野缺損

圖9. 男性，59歲。雙眼視力下降。眼底示雙側(cè)視乳頭水腫，左眼顯著，盤(pán)周線狀出血，類似NAION樣眼底表現(xiàn)。血清梅毒特異性抗體及RPR均陽(yáng)性

(5)埃迪瞳孔又稱強(qiáng)直性瞳孔(Adie pupil)。埃迪瞳孔為眼睫狀神經(jīng)節(jié)受損導(dǎo)致的患側(cè)瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射消失。特發(fā)性埃迪瞳孔常見(jiàn)于青年女性，無(wú)意中照鏡發(fā)現(xiàn)。視力通常并不受損，但有畏光及視近物模糊的主訴。梅毒同樣可以侵及睫狀神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致埃迪瞳孔，單側(cè)或雙側(cè)均可見(jiàn)到[7]。埃迪瞳孔對(duì)低濃度(0.05%)的毛果蕓香堿具有超敏現(xiàn)象。注意埃迪瞳孔需要與阿羅(Argyll-Robertson pupil)瞳孔區(qū)分。后者為中腦頂蓋前區(qū)受累導(dǎo)致。埃迪瞳孔可以同時(shí)出現(xiàn)在視神經(jīng)萎縮的梅毒感染患者(圖10)。

圖10. 圖3患者左側(cè)埃迪瞳孔。A. 左側(cè)瞳孔較右側(cè)散大；B. 雙眼滴入0.1%毛果蕓香堿后，左眼散大瞳孔收縮，超敏反應(yīng)陽(yáng)性

(6)眼肌麻痹。梅毒感染后可累及支配眼球運(yùn)動(dòng)的腦神經(jīng)及眼外肌，表現(xiàn)為眼肌麻痹、復(fù)視。急性期頭顱MRI可見(jiàn)相應(yīng)受損腦神經(jīng)增粗、強(qiáng)化[8]。一些不明原因的動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹患者，可進(jìn)行相關(guān)檢查(圖11)。

圖11. 晚期神經(jīng)梅毒患者表現(xiàn)為右眼上瞼下垂、右側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙

(7)顱高壓。梅毒感染后最常見(jiàn)的中樞損害為腦膜腦炎，患者表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、肢體功能障礙。慢性期頭痛癥狀多消失，但腦脊液分泌增加或回流受阻導(dǎo)致的慢性顱高壓較難確診。檢眼鏡下雙側(cè)視乳頭水腫、視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大并無(wú)特異性(圖12)。

圖12. 女性，63歲。雙眼視乳頭水腫1年半。按缺血治療后無(wú)改善。眼底雙側(cè)視盤(pán)邊界欠清晰、水腫。腰穿腦脊液壓力220 mmH2O。血清梅毒特異性抗體陽(yáng)性，RPR陰性

2 診斷

(1)病原學(xué)。雖然目前梅毒血清學(xué)抗體檢查具有很高的敏感度與特異度，但由于梅毒螺旋體培養(yǎng)困難，病理診斷仍很困難。暗視野顯微鏡下皮膚活檢是最有效的診斷技術(shù)?；顧z組織免疫熒光染色也是病理診斷手段之一。

(2)血清學(xué)。梅毒感染后產(chǎn)生兩種抗體：非特異反應(yīng)性抗體與特異性抗梅毒螺旋體抗體。性病實(shí)驗(yàn)室檢查(venereal disease research laboratory test， VDRL)和快速血清反應(yīng)試驗(yàn)(rapid plasma reagin， RPR)為非特異性試驗(yàn)，而熒光密螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(fluorescent treponemal antibodies absorption，F(xiàn)TA-ABS為梅毒特異性試驗(yàn)。經(jīng)過(guò)治療后RPR滴度可降低或轉(zhuǎn)陰性，而患者FTA-ABS在不同時(shí)期和治療后始終呈現(xiàn)陽(yáng)性[9]。

血清學(xué)檢查也可用于腦脊液檢查。腦脊液中白細(xì)胞數(shù)>20個(gè)/μL，VDRL和(或)RPR陽(yáng)性可確診神經(jīng)梅毒。未經(jīng)治療的梅毒患者與病程>1年的感染者均需要進(jìn)行腦脊液檢查。少數(shù)腦脊液特異性抗體陰性，但高度疑診梅毒的患者，亦不能排除。血清假陽(yáng)性出現(xiàn)在免疫治療后、孕婦、慢性結(jié)締組織病。萊姆感染可出現(xiàn)FTA-ABS陽(yáng)性。

3 鑒別診斷

由于梅毒感染導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)類似“萬(wàn)能模仿者”，故鑒別診斷很繁雜。結(jié)核是另一種能導(dǎo)致血管炎的臨床表現(xiàn)紛雜的疾病。風(fēng)濕免疫性疾病：白塞、結(jié)節(jié)病、韋格肉芽腫等均能導(dǎo)致眼部類似癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性血管炎、多發(fā)性硬化、卒中、腫瘤均有類似的表現(xiàn)，需逐一進(jìn)行鑒別。

4 治療

梅毒需要盡早治療。梅毒螺旋體對(duì)青霉素高度敏感，適用于各期梅毒。神經(jīng)梅毒推薦方案：水劑青霉素G 1 800萬(wàn)～2 400萬(wàn)U(300～400萬(wàn)U，每4小時(shí)1次)，連續(xù)10～14 d。必要時(shí)續(xù)以芐星青霉素G每周240萬(wàn)U肌內(nèi)注射，共3次。青霉素使用后可出現(xiàn)吉海(Jarisch-Herxheimer)反應(yīng)，為梅毒螺旋體大量崩解導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)，患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，尤其是早期梅毒治療時(shí)易發(fā)生，糖皮質(zhì)激素可治療[10]。

5 結(jié)語(yǔ)

神經(jīng)梅毒可導(dǎo)致多種神經(jīng)眼科疾病表現(xiàn)，涉及視覺(jué)傳入和傳出系統(tǒng)，表現(xiàn)為視神經(jīng)炎、神經(jīng)網(wǎng)膜炎、AION及視網(wǎng)膜血管炎等，因此被冠以“偉大模仿者”。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒需要盡早治療及進(jìn)行健康教育，早期識(shí)別和確診意義重大。

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(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

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