王德輝 王德云 于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

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·鼻科解剖術(shù)語專題·

歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語意見書(三)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

【編者按】 2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，對于認(rèn)識(shí)鼻科解剖名詞具有重要的普及意義?？紤]到國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師獲取和閱讀英文文獻(xiàn)的能力有限，但是又急需及時(shí)掌握學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)解剖名詞的表述，我們通過與Rhinology編輯部及作者聯(lián)系征得同意，翻譯而成《歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語規(guī)范意見書》(以下簡稱《意見書》)。《意見書》中的所有解剖名詞同時(shí)參考國內(nèi)《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊)》進(jìn)行統(tǒng)一，對于《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊)》中沒有提及的名詞給出了相應(yīng)的補(bǔ)充。希望《意見書》對國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師掌握并規(guī)范應(yīng)用鼻科名詞提供參考?！吨袊鄱呛砜齐s志》從第17卷第2期開始以連載形式刊登《意見書》。

【原文獻(xiàn)】LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.

19 額篩氣房

目前對于額篩氣房的分類尚存在爭議。我們根據(jù)氣房相對于額隱窩位置分為額篩前氣房(圖26)或額篩后氣房(圖27)；根據(jù)氣房相對于額竇內(nèi)壁的位置分為額篩內(nèi)側(cè)氣房(圖28)和額篩外側(cè)氣房。因此額竇間隔氣房是額篩內(nèi)側(cè)氣房。上述額篩氣房的分類代替了初期使用的“額泡”這一結(jié)構(gòu)。

圖26. 額篩前氣房(*)

圖27. 額篩后氣房(*)

圖28. A.和B.額篩內(nèi)側(cè)氣房(*) B.術(shù)后的額篩內(nèi)側(cè)氣房

20 眶上隱窩

眶上隱窩是篩泡上隱窩的外側(cè)延伸，或由篩頂向眶上氣化形成。

討論：也有學(xué)者認(rèn)為，這是一個(gè)獨(dú)立的裂隙或氣房。

術(shù)中注意以下。

1)術(shù)前閱片時(shí)，冠狀位CT有助于了解額竇、額隱窩、中鼻道的關(guān)系，結(jié)合矢狀位CT，能進(jìn)一步勾畫出額竇、額喙、鼻丘氣房、篩泡等結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系。

2)為明確額竇的引流通道，必須對額隱窩內(nèi)的氣房進(jìn)行分類和描述，認(rèn)識(shí)到解剖的復(fù)雜性比使用何種分類更重要。

21 額喙

額喙是位于鼻根深部一較厚的骨性結(jié)構(gòu)，由額骨底部正中的鼻突、上頜骨側(cè)壁的額突以及前下方鼻骨的一部分構(gòu)成(圖29)。

圖29. 鼻喙(*)

22 額竇

額骨構(gòu)成眼眶的頂壁，并參與構(gòu)成篩骨復(fù)合體的頂，下表面有篩竇的壓跡。額骨內(nèi)包含有氣化的額竇。額竇的大小、形狀、間隔的位置，竇內(nèi)氣房和間隔等，在不同個(gè)體間甚至雙側(cè)額竇間的差異比較大(圖30)。額竇的血供來源于眶上動(dòng)脈和篩前動(dòng)脈。

圖30. 同一個(gè)體和不同個(gè)體之間，額竇在氣化(*發(fā)育不良)、大小、形狀、間隔的位置以及存在其他間隔和氣房方面的變異都相當(dāng)大

術(shù)中注意：額竇的板障靜脈引流至矢狀竇和蝶頂靜脈竇，因此額竇的急性細(xì)菌性感染容易循此途徑擴(kuò)散至顱內(nèi)。

23 嗅裂

嗅裂位于鼻腔的上部，是嗅覺上皮細(xì)胞主要分布的區(qū)域。嗅裂區(qū)變化比較大，上界是篩板，內(nèi)側(cè)是鼻中隔上部，外側(cè)為中鼻甲上部和上鼻甲內(nèi)側(cè)面。

24 嗅窩

嗅窩包含嗅球和嗅束，下界是篩板，外側(cè)是篩骨水平板(篩板)的外側(cè)板，內(nèi)側(cè)是雞冠(圖31)。11%的男性左右兩側(cè)嗅窩的深度不同，而女性僅2%有差異。

圖31. 嗅裂區(qū)(*)變化比較大，上界是篩板，內(nèi)側(cè)是鼻中隔上部，外側(cè)為中鼻甲上部和上鼻甲內(nèi)側(cè)面

25 篩板

篩骨的篩板是前顱底的一部分，來自于嗅裂的嗅絲穿過篩板進(jìn)入嗅窩。篩板的前界是鼻骨和額骨的下緣，后界是蝶骨的前床突，內(nèi)界是鼻中隔，外界是上鼻甲和中鼻甲。篩板的外側(cè)板是顱底最薄弱的區(qū)域之一，其高度變異較大，因而使嗅窩的深度變異增大，Keros將其分成3種不同類型(圖32～34)。

Ⅰ型：外側(cè)板很短，形成的嗅窩很淺，近乎于平整(深度1～3 mm)(30%)(圖32)。

圖32. 篩板的外側(cè)板(*)是顱底最薄弱的區(qū)域之一。本例外側(cè)板很短，形成的嗅窩很淺，近乎于平整(深度1～3 mm)(30%)。篩前動(dòng)脈(**)，請注意前面上鼻道的解剖

Ⅱ型：外側(cè)板長，形成一個(gè)中等深度的嗅窩(深度4～7 mm)(49%)(圖33)。

圖33. 本例外側(cè)板(*)長，形成一個(gè)中等深度的嗅窩(深度4～7 mm)(49%)。篩前動(dòng)脈(**)、篩骨紙板(***)

Ⅲ型：外側(cè)板很長，嗅窩非常深(深度8～16 mm)(21%)(圖 34)。

圖34. 篩板的外側(cè)板(*)是顱底最薄弱的區(qū)域之一。本例外側(cè)板很長，嗅窩非常深(21%)

篩板外側(cè)板的長度在不同種族間可能存在差異，有文獻(xiàn)報(bào)道馬來西亞人群嗅窩普遍淺，外側(cè)板的高度一般從前向后逐漸減少。外側(cè)板和篩頂交角的變異很大。因?yàn)橥鈧?cè)板的變異造成篩頂高度的不對稱，在白種人群中發(fā)生率為10%～30%(圖35)。

術(shù)中注意：因?yàn)榻馄屎凸琴|(zhì)厚度的變異，此部位是手術(shù)器械易損傷區(qū)域和腦脊液鼻漏的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。

圖35. 外側(cè)板和篩頂交角的變異很大。因?yàn)橥鈧?cè)板的變異造成篩頂高度的不對稱，在白種人群中發(fā)生率為10%～30%。篩前動(dòng)脈(**)

26 雞冠

雞冠位于篩板前部正中，大腦鐮附著于雞冠薄而彎曲的后緣。雞冠的前緣短而厚，以2個(gè)翼狀突起與額骨相接，并封閉盲孔的邊緣。約13%的患者雞冠有氣化現(xiàn)象，都起源于左側(cè)或右側(cè)的額竇(圖36)。

圖36. 雞冠(*)(氣化變異)位于篩板前部正中

27 篩頂

額骨的眶板構(gòu)成篩竇頂?shù)拇蟛糠?，下表面有篩房和各種裂的壓跡。篩頂內(nèi)側(cè)部分由篩板的外側(cè)板組成。

28 篩前動(dòng)脈

篩前動(dòng)脈是眼動(dòng)脈的一個(gè)分支，從上斜肌和內(nèi)直肌之間經(jīng)過，穿過篩前孔進(jìn)入篩骨前部。篩前動(dòng)脈穿越篩骨前部的位置，在篩頂水平或者低于篩頂不超過5 mm形成一黏膜皺褶或者走行在一薄骨管內(nèi)(本刊第17卷第3期第154頁圖17，圖32～35)，有40%甚至更多的患者骨管下方有裂隙。篩前動(dòng)脈多數(shù)自后外向前內(nèi)斜行穿越篩頂，最容易找到篩前動(dòng)脈的位置為篩泡上氣房(85%)，而不是通常推薦的額竇開口正后方，額竇開口后方到篩前動(dòng)脈的平均距離為11 mm(范圍6～15 mm)。這一區(qū)域的氣化情況決定了篩前動(dòng)脈的走行變異。當(dāng)存在眶上隱窩時(shí)，篩前動(dòng)脈常常走行在隱窩的后邊緣， 此時(shí)篩前動(dòng)脈在篩板的外側(cè)板或者外側(cè)板與額骨交界處穿過進(jìn)入前顱窩，然后在顱內(nèi)前行，在外側(cè)板形成一凹槽——篩前動(dòng)脈溝，最后穿過篩板進(jìn)入鼻腔。篩前動(dòng)脈溝的長度為3～16 mm。篩前動(dòng)脈有許多鼻腔分支供應(yīng)鼻中隔和中鼻甲的前上部，還發(fā)出腦膜前動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)。

術(shù)中注意以下。

1)由于篩前動(dòng)脈走行的變異，不易作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的解剖標(biāo)志，特別不適合用來定位額竇的開口。

2)定位篩前動(dòng)脈的CT標(biāo)志。

(1)篩前動(dòng)脈溝：篩骨紙板前段唯一確定的骨性突起(圖32～35)。

(2)在CT的球后層面，篩前動(dòng)脈位于雞冠后0.5 cm處。

(3)冠狀位上，上斜肌與內(nèi)直肌之間的距離是篩前動(dòng)脈最大可能的直徑。

3)在篩前動(dòng)脈附近手術(shù)特別是操作動(dòng)力系統(tǒng)必須非常小心，因?yàn)楹Y前動(dòng)脈一旦損傷，動(dòng)脈可能退縮至眼眶，造成眶骨膜下血腫。

4)對于一些行蝶腭動(dòng)脈結(jié)扎后，仍有嚴(yán)重鼻出血的病例，要考慮篩前動(dòng)脈的鼻腔前部分支來源的可能。

5)自發(fā)性腦脊液鼻漏的位置多數(shù)靠近篩前動(dòng)脈穿過篩板的部位。

29 篩后動(dòng)脈

篩后動(dòng)脈穿過篩后管進(jìn)入前顱窩底并分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，分別供應(yīng)鼻中隔后上部和鼻腔外側(cè)壁。篩后動(dòng)脈常橫行于篩頂，位于蝶竇前壁最上緣的前方。由于篩后動(dòng)脈幾乎從不低于顱底平面，因此術(shù)中不易受到損傷。在25%～50%的病例中，篩后動(dòng)脈的骨管在冠狀位CT能夠顯現(xiàn)(圖37)。

篩動(dòng)脈走行和數(shù)目的變異在文獻(xiàn)中已有描述。篩后動(dòng)脈在單側(cè)或雙側(cè)缺如的比例分別是14%和2%，在多達(dá)45%的個(gè)體中可能會(huì)有多支分布。

篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈以及視神經(jīng)管之間的平均距離分別是24 mm、12 mm和6 mm，或者是近期所報(bào)道的23 mm、10 mm和4 mm。然而每個(gè)距離的范圍大，有相當(dāng)大的重疊。

術(shù)中注意：當(dāng)后篩頂部出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)推測有顱底損傷，仔細(xì)檢查時(shí)可證實(shí)或排除。

圖37. 篩后動(dòng)脈常橫行于篩頂，位于蝶竇前壁最上緣的前方。在25%～50%的病例中，篩后動(dòng)脈的骨管(*)在冠狀位CT能夠顯現(xiàn)

30 蝶腭孔

蝶腭孔位于鼻腔外側(cè)壁，上界為蝶骨體，前界是腭骨的眶突，后界是蝶突，下界是腭骨垂直板的上緣。蝶腭孔的前緣與腭骨的一突起毗鄰，該突起解剖學(xué)名稱是篩骨嵴(圖38)。中鼻甲根部或后下端常附著于此，但篩骨嵴確切的位置和大小存在變異。大多數(shù)人的蝶腭孔開口于中鼻道和上鼻道，孔內(nèi)有蝶腭動(dòng)脈、靜脈和鼻腭神經(jīng)穿過。蝶腭動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈的終末支，蝶腭動(dòng)脈出蝶腭孔后常分成鼻后外側(cè)動(dòng)脈和鼻中隔后動(dòng)脈。然而在39%的人中發(fā)現(xiàn)，蝶腭動(dòng)脈在穿出蝶腭孔前就已分為2支甚至3支。其他研究中發(fā)現(xiàn)蝶腭動(dòng)脈有1～10個(gè)分支，平均3或4個(gè)分支。這些分支可能穿行于篩骨嵴的上方或下方，同時(shí)走行在篩骨嵴內(nèi)側(cè)的分支在絕大多數(shù)人(97%)具有2支或2支以上，67%有3支或3支以上，35%有4支或4支以上。5%～13%的個(gè)體中發(fā)現(xiàn)有副孔。副孔常位于蝶腭孔下方，并且小于蝶腭孔。鼻腭動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈的分支，其經(jīng)腭骨內(nèi)一小管穿出翼腭窩并與鼻腭神經(jīng)伴行，止于切牙管時(shí)和腭大動(dòng)脈吻合。

術(shù)中注意以下。

1)當(dāng)嘗試控制蝶腭動(dòng)脈出血時(shí)，可通過中鼻甲水平附著處下緣接近蝶腭孔。

2)向后廣泛切除鼻腔外側(cè)壁至上頜竇后壁時(shí)有助于尋找蝶腭動(dòng)脈的變異分支和蝶腭孔。

圖38. 蝶腭孔(*，動(dòng)脈從中穿行)位于鼻腔外側(cè)壁，上界為蝶骨體，前界是腭骨的眶突，后界是蝶突，下界是腭骨垂直板的上緣。蝶腭孔的前緣與腭骨的一突起毗鄰，該突起解剖學(xué)名稱是篩骨嵴(**)。上頜竇(***)

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；＊新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科

王德輝(Email：wangdehuient@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.001

2017-06-01)

主譯：王德輝；主審：王德云；其余為譯者