唐天琪 龐久紳 劉琳

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·綜 述·

鼻中隔及鼻中隔疾病與面中部發(fā)育的關(guān)系

唐天琪 龐久紳＊?jiǎng)⒘眨?/p>

鼻中隔由軟骨組織和骨組織組成，位于面中部的正中矢狀面，與上頜骨、腭骨以及顱底骨相鄰接。鼻中隔是面中部生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，對(duì)面中部以及上頜骨的發(fā)育起著至關(guān)重要的作用。兒童鼻中隔疾病對(duì)面中部和上頜骨的發(fā)育可造成不良影響。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：295-297)

鼻中隔；面中部；上頜骨；生長(zhǎng)發(fā)育

1 鼻中隔的解剖學(xué)和發(fā)育特點(diǎn)

有學(xué)者建議鼻中隔對(duì)面中部發(fā)育影響的研究可從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[7-8]、觀察某些先天畸形的個(gè)體[9]、同卵雙胞胎的縱向研究[5-6]等方面進(jìn)行。不過(guò)做任何研究之前，了解鼻中隔的解剖學(xué)和發(fā)育特點(diǎn)是十分必要的。

鼻中隔由前方的鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和后部的梨骨組成，與鼻骨、額骨、篩板、上頜骨、腭骨和蝶骨相毗鄰[1]。而鼻中隔軟骨、蝶篩軟骨、蝶枕軟骨在生長(zhǎng)潛力方面有別于面部其他軟骨[3]，特別是鼻中隔軟骨組織相比于鄰近軟骨組織具有較高的生長(zhǎng)潛力[10]。鼻的發(fā)育是從胚胎第4周可見(jiàn)面部的3個(gè)突起之一額鼻突開(kāi)始的。到胚胎第5周時(shí)額鼻突逐漸形成外側(cè)鼻突和內(nèi)側(cè)鼻突，外側(cè)鼻突最終發(fā)育成鼻外側(cè)壁及鼻翼等結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)鼻突發(fā)育成篩骨垂直板和梨骨結(jié)構(gòu)以及人中柱的軟組織結(jié)構(gòu)[1]。鼻中隔在胚胎6～9周內(nèi)增長(zhǎng)最大，建立面部輪廓并一直保持直到出生[11]。

盡管上頜骨本身沒(méi)有軟骨，但鼻中隔有軟骨存在，鼻中隔軟骨與前鼻棘通過(guò)隔-前頜骨韌帶相連接。鼻中隔軟骨隨生長(zhǎng)而減小，但因軟骨的終身存在，可能成為生長(zhǎng)中心之一[12]。鼻中隔軟骨有2個(gè)生長(zhǎng)高峰期：第1個(gè)高峰期在出生后的2年內(nèi)；第2個(gè)生長(zhǎng)高峰期在青春生長(zhǎng)發(fā)育高峰期[13]。van Loosen 等[14]繪出30例從出生到62歲的鼻中隔生長(zhǎng)曲線，發(fā)現(xiàn)鼻中隔在出生后第2年開(kāi)始快速生長(zhǎng)，達(dá)到最終尺寸后逐漸減慢，直到36歲。

2 鼻中隔軟骨對(duì)面中部及上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育的影響

鼻中隔是面中部主要的生長(zhǎng)發(fā)育中心之一，推動(dòng)面中部骨骼向下和向前生長(zhǎng)[15]。在兔的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，局部或全部摘除鼻中隔軟骨可導(dǎo)致面中部生長(zhǎng)的減少[7]。Grymer 等[5]對(duì)一對(duì)同卵雙胞胎A和B進(jìn)行了10年的縱向研究，A在7歲時(shí)患有鼻中隔膿腫，鼻中隔被破壞，立即行同源軟骨移植；B正常生長(zhǎng)。經(jīng)過(guò)10年的觀察發(fā)現(xiàn)，A發(fā)展成鞍鼻，上頜骨前部向上移位，鼻腔的垂直向發(fā)育減少，并且上頜骨前后向生長(zhǎng)也減少。因此認(rèn)為鼻中隔是影響上頜骨垂直向和矢狀向生長(zhǎng)的重要因素。而AL Dayeh等[2]卻認(rèn)為鼻中隔軟骨的摘除只是引起了鼻背塌陷，并沒(méi)有影響面中部前后向生長(zhǎng)；鼻中隔軟骨僅是鼻骨的支柱，對(duì)面中部生長(zhǎng)是被動(dòng)作用。然而，兔的實(shí)驗(yàn)中摘除鼻中隔軟骨的中央部，可導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育中兔面部的嚴(yán)重畸形，而對(duì)成年兔面部卻無(wú)明顯影響[7]。在鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，也說(shuō)明鼻中隔對(duì)于面中部發(fā)育的重要性，不能僅僅視為鼻腔中線的支撐部分[8]。

3 鼻中隔疾病對(duì)上頜骨及面中部發(fā)育的影響

3.1 鼻中隔偏曲會(huì)加重面中部畸形 鼻中隔偏曲主要由遺傳因素和機(jī)械損傷所致。先天性畸形、感染或腫瘤可引起鼻中隔的部分偏曲。鼻中隔偏曲可因?yàn)橥鈧l(fā)生在兒童的任何年齡階段。鼻產(chǎn)傷造成新生兒鼻中隔偏曲的發(fā)生率是0.5%～50%[9]。嚴(yán)重的鼻中隔偏曲會(huì)導(dǎo)致鼻通氣功能障礙，引起呼吸困難、鼻出血、鼻部慢性化膿性炎癥等，甚至影響兒童頜面部發(fā)育[16]。鼻中隔偏曲會(huì)加重面部不對(duì)稱的程度[17]。鼻中隔軟骨的水平彎曲使鼻中隔垂直高度變短，牽拉前頜骨上傾，出現(xiàn)其上頜骨前份垂直向生長(zhǎng)不足。如果這種鼻中隔偏曲不糾正，面部將不對(duì)稱生長(zhǎng)并伴有畸形[3]。由于鼻中隔結(jié)構(gòu)深在，并由軟骨與骨組織組成，在顱腦側(cè)位片上鼻中隔易受顴骨、眶下緣等結(jié)構(gòu)的干擾，很難通過(guò)臨床檢查或X線片準(zhǔn)確地觀察到。隨著CBCT的臨床應(yīng)用，斷層掃描可以清楚地觀察到軟骨結(jié)構(gòu)，為鼻中隔軟骨的進(jìn)一步研究提供了條件[18]。

鼻中隔快速發(fā)育期(男孩10～14歲，女孩8～12歲)應(yīng)采用保守治療或推遲鼻中隔手術(shù)[19]。兒童鼻中隔偏曲的手術(shù)治療應(yīng)該等到16歲以后進(jìn)行，以免影響面中部的發(fā)育。但新生兒的鼻畸形如果不作處理并持續(xù)存在可能伴隨以下癥狀：上呼吸道感染、咳嗽、耳痛、張口呼吸,有時(shí)進(jìn)食困難。是否對(duì)新生兒進(jìn)行早期干預(yù)治療仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。但是，由于兒童鼻中隔偏曲對(duì)面中部的發(fā)育存在潛在的不利和不可預(yù)知的影響,其治療應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度[13]。

3.2 伴有鼻畸形的唇腭裂會(huì)使上頜骨在三維方向上發(fā)育不足 單側(cè)完全性唇腭裂的上唇一側(cè)連續(xù)性發(fā)生中斷時(shí)，兩側(cè)口輪匝肌分別沿著裂隙附著于鼻小柱基部和患側(cè)鼻翼基部。單側(cè)唇腭裂鼻中隔偏向健側(cè)，并與健側(cè)前頜骨相連[3]，經(jīng)常可見(jiàn)雙側(cè)唇裂的患兒前頜骨突出的臨床表現(xiàn)。肌肉緊張時(shí)，分別牽拉鼻小柱和患側(cè)基部，致使鼻中隔軟骨歪曲，鼻中隔受軟組織牽拉而偏斜[20]。繼而唇腭裂患兒伴發(fā)上頜骨畸形表現(xiàn)為：上頜骨發(fā)育不足，體現(xiàn)在橫向、矢狀向以及垂直向3個(gè)方向[21]。由于腭部或唇部瘢痕組織攣縮、上頜復(fù)合體與翼突板的粘連等原因，限制了上頜骨向前、向后以及左右向的生長(zhǎng)[21]。而成功的唇鼻修復(fù)必須做到以下幾點(diǎn)才能使后期的面部發(fā)育能有良好的趨勢(shì)[3]：①鼻中隔直，位于面部中線；②對(duì)稱重建鼻唇溝肌肉(并保持完整的唇系帶)；③口、鼻腔之間無(wú)溝通；④裂側(cè)鼻孔的功能性通氣。唇腭裂手術(shù)過(guò)程中同期糾正偏斜的鼻中隔，可以改善鼻通氣，對(duì)其發(fā)育有一定的促進(jìn)作用，但對(duì)上頜骨發(fā)育沒(méi)有影響[22]。

3.4 鼻中隔疾病或缺失會(huì)造成面部畸形 鼻中隔膿腫(nasal septal abscess, NSA)是一種罕見(jiàn)情況。NSA集中于鼻中隔及其覆蓋的黏膜軟骨膜和(或)黏骨膜之間，如果未經(jīng)及時(shí)處理，存在發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥、面部畸形，并推遲面部發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)[24]。最近的研究表明，兒童早期鼻中隔重建可有效防止當(dāng)前和后期面部畸形和鼻腔功能障礙，早期重建遭到破壞的鼻中隔軟骨對(duì)面中部的正常發(fā)育是至關(guān)重要的[5,24]。

不同年齡段鼻中隔的缺失，可導(dǎo)致異常鼻、上頜、眼眶的發(fā)育[25]。在無(wú)嗅腦畸形，軟骨外胚層發(fā)育不全，肱骨短先天性疾病，并伴有鼻中隔缺失的病例中，均發(fā)現(xiàn)上頜骨發(fā)育不足，形成“碟形臉”[4]。

4 口腔正畸治療對(duì)鼻中隔的影響

4.1 上頜擴(kuò)弓對(duì)鼻中隔的影響 上頜快速擴(kuò)弓(rapid maxillary expansion, RME)與手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓(surgically assisted RME, SARME)可增加鼻腔容積，減少鼻通氣的阻力，但不能改變鼻中隔的位置[26]。Farronato等[27]對(duì)上頜骨橫向發(fā)育不足并且鼻中隔偏曲>1 mm的140例患者進(jìn)行了研究，其中100例患者進(jìn)行了RME治療，40例未接受治療，然后對(duì)治療前后結(jié)果進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示RME可以增加鼻中隔長(zhǎng)度，改善偏曲程度和生長(zhǎng)障礙，對(duì)上頜復(fù)合體的生長(zhǎng)是有利的。

5 結(jié)語(yǔ)

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(本文編輯 楊美琴)

試題9.答案：B. 視網(wǎng)膜色素變性起病初期，若以視桿細(xì)胞受累為主，則夜盲是最早的癥狀。中心視力受累較晚，視野呈進(jìn)行性向心縮小，晚期呈管狀視野。典型的眼底表現(xiàn)為：視乳頭顏色蠟黃、視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄及骨細(xì)胞樣色素播散，為視網(wǎng)膜色素變性的典型三聯(lián)征。此外，尚有中心性視網(wǎng)膜色素變性、白點(diǎn)狀視網(wǎng)膜變性及無(wú)色素性視網(wǎng)膜色素變性等非典型視網(wǎng)膜色素變性。ERG的異常遠(yuǎn)早于典型的眼底改變和癥狀的出現(xiàn)，不僅表現(xiàn)為振幅的進(jìn)行性降低和最終熄滅，也表現(xiàn)為潛伏期的延長(zhǎng)。

試題10.答案：B. 房角后退多由鈍挫傷所致，主要表現(xiàn)在睫狀體的縱行肌和環(huán)形肌兩者之間發(fā)生撕裂和分離(睫狀體的縱行肌和鞏膜分離，稱為睫狀體分離)，因環(huán)形肌和虹膜相連，環(huán)形肌攣縮將引起虹膜根部后移，而縱行肌仍附著在原位的鞏膜突，因此房角變深。鈍挫傷后有房角后退的患者，并不都會(huì)發(fā)生青光眼，一般認(rèn)為房角后退范圍越大，出現(xiàn)高眼壓的可能性越大。高眼壓可在傷后早期出現(xiàn)，原因?yàn)樾×航M織水腫、炎癥和組織碎片阻塞等，也可在傷后數(shù)年到十?dāng)?shù)年因小梁組織損傷后瘢痕修復(fù)阻礙房水外流發(fā)生。因此，外傷后如有房角后退的患者，即使當(dāng)時(shí)眼壓不高，也應(yīng)定期隨訪眼壓、視神經(jīng)等，以便早期發(fā)現(xiàn)高眼壓、繼發(fā)性青光眼。

Relationship between nasal septum/septum disease and the development of midface

TANG Tian-qi, PANG Jiu-shen＊, LIU Lin＊＊.

Dalian Medical University Graduate School, Dalian 116049, China

LIU Lin, Email: llin3333@163.com

Nasal septum locates on the middle sagittal plane, and comprises soft tissue and bone tissue. Nasal septum is in contact with maxilla, palate and skull base. Nasal septum is one of the growth and development centers in the midface. It plays an important role in the growth of the midface and maxilla. Nasal septum disorders in children can result in adverse effects on the midface and maxillary growth. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:295-297)

Nasal septum； Midface； Maxilla; Growth and development

大連醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院＊口腔醫(yī)學(xué)院 大連 116049＊＊大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市口腔醫(yī)院正畸科 大連 116021

劉琳(Email: llin3333@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.019

2016-08-16)