王 虹，王志中

(山西醫(yī)科大學 人文社會科學學院，山西 太原 030001)

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影響農(nóng)民醫(yī)療保險決策的因素分析

王 虹，王志中

(山西醫(yī)科大學 人文社會科學學院，山西 太原 030001)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險從2003年建立，至今已有14余年時間。在這期間，農(nóng)民參保積極性較高、繳費水平持續(xù)增長、也傾向于選擇較高的醫(yī)療服務(wù)水平，但是醫(yī)療費用支出占消費性支出的比重仍然很大。隨著農(nóng)村醫(yī)療保險制度改革的推進，政策的變遷、農(nóng)民自身的收入水平、農(nóng)民自身的健康意識、商業(yè)健康保險的發(fā)展以及城鎮(zhèn)化率的提高等成為影響農(nóng)民醫(yī)療保險決策的重要因素。2016年統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度推行，對農(nóng)民醫(yī)療保險的繳費水平以及醫(yī)療服務(wù)層次的選擇將進一步產(chǎn)生影響。

農(nóng)村居民；醫(yī)療保險；決策選擇

2016年1月，國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，正式提出將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險合并，整合成統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，拉開了全面建成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的帷幕。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，在籌資繳費、待遇支付、可報銷醫(yī)保目錄等影響到農(nóng)村居民切身利益的方面都會有所改變。制度供給改變的同時，帶來了農(nóng)民醫(yī)療保險決策的改變。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，改變了的繳費、待遇水平，會導致農(nóng)村居民在繳費檔次及醫(yī)療服務(wù)等醫(yī)療保險決策上發(fā)生變化。

一、我國農(nóng)村居民醫(yī)療保險決策現(xiàn)狀

(一)農(nóng)民參加醫(yī)療保險的積極性較高

2003年1月正式開始實施的新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度，采取自愿繳費、多方籌資的原則[1]。在這一原則的指導下，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，因此，是否參加醫(yī)療保險，由農(nóng)民自主選擇。2004年，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民只有0.8億人，2005年達到了2.36億人，增長了195%。2006年實行醫(yī)療保險制度改革之后，參保人數(shù)逐漸上升，2010年達到峰值8.36億人。就覆蓋面來說，2004年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險覆蓋面為75.2%，2014年制度覆蓋面達到了98.9%，10年增長了23.7個百分點，覆蓋面呈直線上升狀態(tài)，基本實現(xiàn)了全覆蓋(見表1)。從參保人數(shù)和覆蓋面來看，農(nóng)村居民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是持認可態(tài)度的，參保積極性也非常高，基本實現(xiàn)了2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》中提出的“到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標”。

表1 新型農(nóng)村醫(yī)療保險的參加人數(shù)及覆蓋率

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒2009》《中國統(tǒng)計年鑒2015》整理所得

(二) 醫(yī)療保險人均籌資水平較高

從農(nóng)村居民醫(yī)療保險籌資水平來看，無論是哪一年份，農(nóng)民的人均籌資水平都高于制度要求的籌資水平，有的甚至是制度要求籌資水平的數(shù)倍。2004年，農(nóng)村居民人均籌資水平為50.4元，是制度規(guī)定的人均籌資水平的5倍；2008年《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》規(guī)定，農(nóng)民人均繳費水平由原來的10元上升到20元，實際農(nóng)民人均籌資水平是96.3元，是制度要求的籌資水平的4.8倍；2012年《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》規(guī)定，農(nóng)民人均繳費水平由原來的20元上升到60元，實際農(nóng)民人均籌資水平是308.5元，是制度要求的籌資水平的5倍(見表2)。整體來說，隨著制度要求的籌資水平不斷提高，農(nóng)民的實際人均籌資水平也隨之提高，說明制度規(guī)定的繳費標準是農(nóng)民完全能夠承受的。

表2 農(nóng)村居民人均籌資水平(元/人/年)

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)國家相關(guān)文件整理所得

(三)農(nóng)村居民傾向選擇較高水平的醫(yī)療服務(wù)

在醫(yī)療服務(wù)的選擇上，從1981年開始，農(nóng)村居民在生病之后選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就醫(yī)的占30%—60%，就診人次在2006年為7億人次，此后逐年上升，但是上升幅度不大，2013年超過10億人次。說明超半數(shù)的農(nóng)村居民在生病之后已經(jīng)很大程度上改變了以往的那種小病拖大病、大病在家養(yǎng)的看病習慣，而選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病。雖然農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是農(nóng)民就醫(yī)的首選，但是截止到2016年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的床位利用率也只有62.1%(見表3)，與城市90.1%的利用率相比[2]，差距較大。由此可見，農(nóng)村居民更傾向于選擇去縣級醫(yī)院看病、選擇較高水平的醫(yī)療服務(wù)。

(四)醫(yī)療保健費支出占消費性支出比重較高

1990年，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出為19元，城鎮(zhèn)人均醫(yī)療保健支出為25.7元。雖然農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出的絕對數(shù)額較城鎮(zhèn)居民低，但是城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重為2.0%，農(nóng)村居民則為5.1%。從2000年起，農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重開始低于城鎮(zhèn)居民，說明農(nóng)村居民的消費性支出中用于醫(yī)療保健的數(shù)額越來越少，健康狀況也越來越好。2009年農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重開始回升，高于城鎮(zhèn)居民，2012年達到8.7%，而城鎮(zhèn)居民僅為6.4%。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人次及床位利用情況

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》整理所得

農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健支出實際水平從1990年開始至2012年一直處于低于城鎮(zhèn)居民水平的狀態(tài)，并且有的年份差距甚大，比如2012年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出實際水平是農(nóng)村居民的2倍之多，而醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重卻比農(nóng)村居民低2.3個百分點(見表4)。農(nóng)村居民人均收入水平低于城鎮(zhèn)居民，而醫(yī)療保健支出占消費性支出的比重卻高于城鎮(zhèn)居民。可見，農(nóng)村居民用于醫(yī)療保健支出的消費水平是比較高的，這不利于農(nóng)民生活水平和質(zhì)量的提高。

二、影響農(nóng)村居民醫(yī)療保險決策的因素

農(nóng)村居民醫(yī)療保險決策主要指的是農(nóng)民是否選擇參加農(nóng)村醫(yī)療保險、選擇什么水平的醫(yī)療服務(wù)、用于醫(yī)療保健的費用支出水平是怎樣的。綜合各方面因素考慮，影響農(nóng)村居民上述抉擇的因素有以下幾種。

(一) 農(nóng)村醫(yī)療保險政策的變遷

從1949年至今，我國農(nóng)村醫(yī)療保險制度經(jīng)過將近70年的發(fā)展變遷，其發(fā)展歷程大致可以分為四個階段：1949—1978年為傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療階段，1979—2001年為第二次農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展階段[3]67-79，2002—2016年為新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展階段，之后為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險階段。在將近70年的四個發(fā)展階段中，為切實解決農(nóng)村居民看病問題，保證農(nóng)村居民有病可醫(yī)，保障農(nóng)村居民的正常生活，國家出臺了一系列政策，伴隨著這些政策，政府的補貼水平不斷增長，補償標準不斷提高，農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施及衛(wèi)生人員水平也在逐步提升，農(nóng)村居民的參保積極性得到了提高，已經(jīng)實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的全覆蓋。

表4 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出(元/人/年)

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》整理所得

(二)農(nóng)民自身收入水平變化

在自愿參加、多方籌資的原則下，收入水平成為影響農(nóng)民參加新農(nóng)合的直接關(guān)鍵性因素，尤其影響到農(nóng)民的人均籌資水平。農(nóng)村居民的人均純收入水平與人均籌資水平都是呈線性增長的，從二者的散點圖分布來看，二者發(fā)展的趨勢是一致的，說明隨著人均純收入的線性增長，人均籌資水平也呈現(xiàn)出線性的增長(見圖1)。

圖1 農(nóng)村居民人均純收入水平與人均籌資水平趨勢變化散點圖數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》整理所得

(三)農(nóng)民的健康意識增強

從2009年開始，政府定期為65歲以上老年人做健康常規(guī)檢查，為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查，為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病等人群提供防治指導服務(wù)。隨著國家健康教育宣傳的普及和深入，農(nóng)村居民的健康意識越來越強。目前，各個省份都大力提倡提高農(nóng)村居民的健康保健意識，促進農(nóng)民維護自身健康，降低患病率。作為能夠直接緩解農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出的新農(nóng)合，在農(nóng)村居民健康意識增強的情況下，自然就成為農(nóng)村居民的最佳選擇，這無疑會提高新農(nóng)合的參保率，并且?guī)磙r(nóng)村居民繳費水平的提高。

(四)商業(yè)健康保險的發(fā)展

作為補充性的醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險的發(fā)展也是影響農(nóng)村居民醫(yī)療決策的主要因素。1990年，商業(yè)健康保險的保費只有36.54億元，僅占原保險保費收入的2.62%；2013年，健康保險的保費達到1123.51億元，占原保險保費收入的比重提高了3個百分點。健康保險的保費收入呈現(xiàn)線性增長，與保費收入增長相呼應的是保費賠付支出的線性增長(見圖2)。說明人們可享受到的來自健康保險的資金收入在逐步提高，健康保險在發(fā)揮著重要作用，尤其是在新農(nóng)合提出鼓勵商業(yè)健康保險的發(fā)展，尋找合適的合作契機，將商業(yè)保險滲透到新農(nóng)合的發(fā)展之后，必然會帶動新農(nóng)合基金投資、管理效益的提高，穩(wěn)定并加強農(nóng)村居民對新農(nóng)合的信心。

圖2 商業(yè)健康保險的保費收入變化[3]113-114

(五)城鎮(zhèn)化率的影響

城鎮(zhèn)化是指農(nóng)村人口轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘腥丝诘倪^程，城鎮(zhèn)化率是指市人口和鎮(zhèn)人口占總?cè)丝诘谋戎亍｜h的十六大以來，我國城鎮(zhèn)化發(fā)展迅速，2002年至2011年，我國城鎮(zhèn)化率以平均每年1.35個百分點的速度發(fā)展，城鎮(zhèn)人口平均每年增長2096萬人。到2011年底，我國的城鎮(zhèn)化率已達到51.27%，城鎮(zhèn)人口數(shù)首次超過農(nóng)村人口數(shù)[4]，越來越多的農(nóng)村居民轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘腥丝?。雖然城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的制度模式基本相同，但無論是從補償標準還是定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)條件和服務(wù)水平來看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相對于新農(nóng)合都比較高，導致越來越多的農(nóng)村居民會放棄農(nóng)村合作醫(yī)療保險，轉(zhuǎn)而參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，這也是雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險已實現(xiàn)了制度上的全覆蓋，參保率卻一直不是百分之百的原因，因為部分農(nóng)村居民參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。從這個角度看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險也是順應了城鎮(zhèn)化的趨勢。

三、統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度下農(nóng)村居民醫(yī)療保險決策分析

統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的變化主要體現(xiàn)在待遇水平、醫(yī)保目錄和醫(yī)療機構(gòu)三個方面，遵循“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，保障了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民就醫(yī)上的公平性。而農(nóng)村居民對醫(yī)療保險的決策無非就是對是否投保、選擇什么樣的繳費檔次以及選擇什么層次醫(yī)療服務(wù)的問題。從目前新農(nóng)合實現(xiàn)全覆蓋的現(xiàn)實狀況來看，農(nóng)村居民的投保不是問題，選擇的繳費檔次與農(nóng)村居民的自身收入水平直接關(guān)聯(lián)；至于選擇什么樣的醫(yī)療服務(wù)則與國家關(guān)于醫(yī)療保險的政策相關(guān)，比如補貼標準、待遇補償水平以及可報銷的藥品目錄變化等。

(一) 繳費水平的變化

從2003年新農(nóng)合建立以來，制度設(shè)定的都是最低繳費標準，而農(nóng)民實際的繳費水平遠高于繳費標準。設(shè)農(nóng)民的籌資水平為Y，收入水平為X，根據(jù)2003年繳費標準及農(nóng)民收入水平的數(shù)據(jù)，采取EVIEWS分析法，二者的相關(guān)性R2=0.977，模型的擬合度較好，收入水平與繳費水平相關(guān)性大于95%，相關(guān)度高，并且二者的關(guān)系表現(xiàn)為，農(nóng)村居民收入水平與繳費水平呈正相關(guān)。就是說，隨著農(nóng)民收入水平提高，繳費水平也逐步提高。所以，在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和農(nóng)村居民收入繼續(xù)提高的前提下，無論繳費檔次如何設(shè)置，農(nóng)民繳費水平都會提高。

(二) 醫(yī)療服務(wù)選擇的變化

醫(yī)療服務(wù)水平主要表現(xiàn)在農(nóng)村居民用于醫(yī)療保健方面的支出上，醫(yī)療費用支出越少，說明政府補貼及補償支付承擔的醫(yī)療費用份額較大，農(nóng)民的醫(yī)療負擔較輕。影響農(nóng)民選擇醫(yī)療服務(wù)水平的因素主要有繳費水平、政府補貼程度、可報銷比例等。將農(nóng)村居民的醫(yī)療費用支出設(shè)為Y，醫(yī)療繳費水平設(shè)為X1，政府補貼水平設(shè)為X2，可報銷比例由于變化比較小，在這里不進行分析，但不意味著不影響農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的選擇。實際上，報銷比例是影響農(nóng)民就醫(yī)選擇的重要因素，報銷比例高的情況下，在不超過封頂線的情況下，農(nóng)民看病頻率就高。通過EVIEWS回歸分析，二者的擬合度R2=0.982，模型的擬合度較好，收入水平與繳費水平相關(guān)性大于95%，相關(guān)度高，并且二者的關(guān)系表現(xiàn)為Y=96.158029442+1.45858054131*X1+0.0658383086119*X2，隨著政府補貼水平以及繳費水平的提高，農(nóng)民的醫(yī)療費用支出會逐漸增加。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度建立之后，在收入水平持續(xù)增長前提下，農(nóng)民的繳費水平越來越高，政府補貼越來越高，農(nóng)民也越來越傾向于選擇較高的醫(yī)療服務(wù)水平，用于醫(yī)療服務(wù)的絕對支出會逐漸增加。

(三)農(nóng)村居民對統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的觀念變化

我國的社會保障制度在實施過程中很大一個問題就是制度的落實問題，很多制度應經(jīng)濟社會及居民的需求而產(chǎn)生，但是往往落不到實處。從制度層面來看，制度的供給與需求是一致的，而在實踐中，由于落實不及時、不到位、不完全，導致制度的供給慢于居民對于制度的需求。從新農(nóng)合的參保覆蓋面及人均實際籌資水平來看，農(nóng)村居民的收入水平已經(jīng)可以承受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的籌資水平，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合是順應農(nóng)村居民的需求而產(chǎn)生的，必然會受到農(nóng)村居民的歡迎。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合是政府順應經(jīng)濟形勢發(fā)展以及現(xiàn)實需求做出的重大決策，統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度更有利于保障就醫(yī)公平性、提高就醫(yī)效益，實現(xiàn)了農(nóng)民醫(yī)療需求與制度供給的統(tǒng)一。為農(nóng)村居民在醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥用品使用等方面提供了更多的選擇。

[1] 國務(wù)院辦公廳.轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知：國辦發(fā)[2003]3號[A].

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心.2014年1—11月全國醫(yī)療服務(wù)情況[EB/OL].(2015-01-12)[2016-12-03].http:∥www.nfc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/20150-1/0faf05af332b4f9f83bc1244b84f6dfb.html.

[3] 程穎.新農(nóng)合下農(nóng)民醫(yī)療保險決策及對醫(yī)療支出的影響研究[M].北京: 經(jīng)濟科學出版社,2015.

[4] 中華人民共和國國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒2015[EB/OL].(2015-10-19)[2016-12-04].http:∥www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/2015/indexch.htm.

Influential Factors in Decision-making of Medical Insurance for Farmers

WANG Hong，WANG Zhizhong

(CollegeofHumanitiesandSocialSciences,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China)

It has been 14 years since the operation of the new rural cooperative medical insurance for farmers in 2003, and the farmers are increasingly enthusiastic in joining the insurance, and tend to choose a higher level of medical services. However, medical expenses accounted for consumer expenditure remains high. With the gradual advancement of reform of rural medical insurance system, factors that affect farmers′ health insurance decisions are mainly income levels, policy change, development of commercial health insurance, the increase of urbanization, etc. The unified implementation of the medical insurance system for urban and rural residents in 2016 will have a further impact on the level of farmers′ payment for health insurance and their choice of medical service level.

rural residents;medical insurance; decision-making and option

2017-03-24

王 虹(1989-)，女，山西汾陽人，山西醫(yī)科大學教師，管理學碩士。研究方向：醫(yī)療保險與養(yǎng)老服務(wù)。 王志中(1965-)，男，山西太原人，山西醫(yī)科大學人文社會科學學院院長，教授。研究方向：醫(yī)務(wù)社會工作與醫(yī)療保障。

10.16396/j.cnki.sxgxskxb.2017.07.010

C913.7;F840.613

A

1008-6285(2017)07-0039-05