于汋，安海英

核應(yīng)急現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援傷員洗消的實踐

于汋，安海英

核與輻射突發(fā)事件發(fā)生時，現(xiàn)場醫(yī)學(xué)應(yīng)急處置是救援的關(guān)鍵，而放射性沾染傷員的洗消則是醫(yī)學(xué)救援的重要環(huán)節(jié)。傷員洗消主要是去除傷員體表和傷口局部放射性沾染物質(zhì)，此項任務(wù)通常由護(hù)理人員承擔(dān)，主要包括：（1）傷員信息問詢、登記、傷情觀察。（2）傷員個人衣物、裝備去除。（3）全身和局部清洗。（4）心理干預(yù)。（5）個人防護(hù)。結(jié)合國家、軍隊有關(guān)指導(dǎo)性文件和筆者參與救援行動的經(jīng)驗，本文梳理了在核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援洗消中護(hù)理人員的職責(zé)和處置流程，總結(jié)了具體的步驟、內(nèi)容及方法，提出了操作過程中應(yīng)注意的環(huán)節(jié)與事項，為今后核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援工作和研究尤其是為護(hù)理人員提供參考。

核應(yīng)急；醫(yī)學(xué)救援；洗消；體會

核與輻射突發(fā)事件一旦發(fā)生，破壞隱蔽性強(qiáng)、損傷范圍廣、處置難度高，是國家安全面臨的重大現(xiàn)實威脅，也是新形勢下國家和軍隊反恐處突的重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對大批量核輻射損傷人員的現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援，主要包括傷員前接、分類、洗消、劑量檢測評估、醫(yī)療救治、轉(zhuǎn)運(yùn)后送等流程[1-5]。洗消在救援全過程中作用突出，特別是對存在放射性沾染的人員十分重要，但目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。本文通過核應(yīng)急醫(yī)學(xué)現(xiàn)場救援演練與保障實踐，以軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院自行研發(fā)的洗消車輛平臺為例，總結(jié)與探討了放射性沾染傷員的現(xiàn)場洗消方法、注意事項與護(hù)理要點(diǎn)，以期與業(yè)界同仁交流。

1 放射性沾染傷員的現(xiàn)場洗消流程與裝備

1.1洗消的作用與流程洗消的作用是去除放射性沾染傷員體表和傷口局部污染，避免放射性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)而造成持續(xù)輻射傷害，并防止身體沾染的放射性物質(zhì)擴(kuò)散。傷員放射性污染洗消工作流程如圖1所示，主要內(nèi)容包括：去除衣物、體表污染檢測、局部和全身洗消、洗消效果評價、更換潔凈衣物等。根據(jù)傷情區(qū)分為自行和輔助洗消，分別在各自的洗消通道內(nèi)實施。

1.2放射性沾染傷員的洗消系統(tǒng)筆者采用的是軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院研發(fā)的機(jī)動洗消車輛平臺。該車輛可在現(xiàn)場迅速展開，設(shè)有重傷員和輕傷員兩個洗消通道，可同時對1名重傷員和2～4名輕傷員進(jìn)行洗消[6-7]。每個洗消通道分為前、中、后三部分，平面布局及工位示意圖，見圖2。

圖1核污染傷員放射性污染洗消工作流程

2 放射性沾染傷員的洗消方法與注意事項

核應(yīng)急現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援中洗消工作需醫(yī)護(hù)、輻射檢測與防護(hù)、車輛維護(hù)、駕駛和警戒等人員分工合作進(jìn)行，其中護(hù)理人員承擔(dān)著貫穿全流程的傷員信息登記、衣物去除、全身體表與局部洗消等多項任務(wù)[8-9]。

2.1傷員信息問詢登記內(nèi)容包括：（1）仔細(xì)查看上游環(huán)節(jié)（一般是分類組）填寫的傷票信息，掌握傷員基本情況；（2）耐心問詢姓名、年齡、來源、身體感受等基本情況，做好信息登記；（3）密切觀察傷員身體、心理情況，根據(jù)實際情況細(xì)化處置策略。

2.2傷員衣物表面污染去除內(nèi)容包括：（1）提前

圖2洗消車輛平面布局及工位示意圖

準(zhǔn)備帶有“小心電離輻射”標(biāo)志的污染物收集袋和收集桶，并確定污染物存放位置。（2）收集傷員攜帶的物品，并分類存儲入污染物收集袋。（3）去除傷員衣物。按照從上到下，從外到內(nèi)的順序進(jìn)行，使污染面包裹在內(nèi)側(cè)。對于輕傷員，可指導(dǎo)其自行去除衣物；對于四肢受傷無法自行去除衣物的，可協(xié)助其進(jìn)行；對于無法直接脫掉的衣物，需剪開后去除。

2.3放射性污染去除基本原則是：對有創(chuàng)面的傷員洗消，應(yīng)先處理污染的創(chuàng)面，后處理體表污染；局部皮膚去污時，應(yīng)先輕污染部位后重污染部位；從身體上部到下部，用單一的向內(nèi)運(yùn)動洗消；選擇針對不同核素的洗消液。

2.3.1 洗消液的選用對稀土元素钚和超钚元素，可用含乙二胺四乙胺（EDTA）肥皂或二乙基三胺五乙酸（DTPA）的肥皂，或10%EDTA溶液，或1%DTPA（pH 3～5）溶液。對鈾污染宜用1.4%重碳酸鹽溶液清洗。對放射性碘污染，用含碘的魯戈（lugol）液清洗。對放射性磷污染，用醋酸溶液（pH4～5）或是用醋清洗。對放射性鍶污染，可用玫琮酸鉀液清洗。對難以去除的不明放射性核素則可以采用5%高錳酸鉀溶液刷洗或浸泡污染部位3～5min，再用新配制的5%硫代硫酸鈉（或5%～10%鹽酸羥胺）溶液刷洗或浸泡脫色。

2.3.2 傷口的洗消用止血帶阻止靜脈血回流，盡快用滅菌水或生理鹽水沖洗傷口；傷口污染嚴(yán)重時，可用2%利多卡因局部麻醉下進(jìn)行傷口清創(chuàng)；嚴(yán)重傷口污染，應(yīng)留尿樣分析放射性核素，或做整體測量、留樣檢測及分析；對傷員燒傷部位用溫鹽水沖洗，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，再用加厚紗布包扎；用防水貼膜對傷口進(jìn)行防水保護(hù)。

2.3.3 頭部的洗消（1）眼：傷員俯面，用向上噴淋的流動水沖洗頭面部，用生理鹽水沖洗眼。（2）鼻腔：用棉簽擦拭鼻腔，剪去鼻毛，向鼻腔噴灑血管收縮劑如1%鹽酸麻黃素滴鼻液，減少放射性核素的吸收。（3）口腔：刷牙，用2%碳酸氫鈉反復(fù)沖漱口腔，用3%過氧化氫溶液口腔含漱，不要吞咽。（4）頭皮：剪去頭發(fā)，頭后仰，使用洗消液對頭皮去污，用溫水沖洗，避免污水進(jìn)入口鼻。（5）耳：用洗耳器清洗耳道，小心不要損傷鼓膜。

2.3.4 局部皮膚的去污選擇溫水（40℃），用毛巾、肥皂、香波擦洗污染局部，避免一開始就全身淋浴，避免污染擴(kuò)散和減少污水量；去污時手法要輕，避免擦拭皮膚；適時、慎重選用含絡(luò)合劑的洗消液，勿用硬毛刷和刺激性強(qiáng)的或促進(jìn)放射性核素吸收的制劑；去污次數(shù)不宜過多，一般不宜超過3次，以免損傷皮膚；盡量減少去污形成的固體廢物。

2.3.5 全身的洗消用軟毛刷等蘸中性洗消液從上到下輕輕擦洗，洗3次，每次2～3min，用溫水沖洗（40℃左右），漂洗干凈。

3 核應(yīng)急現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援洗消注意事項

核應(yīng)急醫(yī)學(xué)現(xiàn)場救援的特殊要求是既要快、又要好，如何在救援人數(shù)有限，又在安全防護(hù)條件下提高工作效率，需要把握以下環(huán)節(jié)和要點(diǎn)。

3.1準(zhǔn)確高效的洗消分類核應(yīng)急醫(yī)學(xué)現(xiàn)場救援與后方醫(yī)院處置傷病員不同，往往針對通量巨大的群體人員，而洗消環(huán)節(jié)的效率往往是一支隊伍救援能力（人員通量）的主要制約因素。為了提高洗消速率，首先要將傷員進(jìn)行準(zhǔn)確的洗消分類：一是無傷口的可行走的傷員，實行自行洗消；二是有傷口可行走的傷員，采取自行洗消為主醫(yī)護(hù)人員輔助洗消的策略；三是昏迷傷員或無法行走由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行洗消；四是對于危重且傷口污染嚴(yán)重傷員可采取先監(jiān)護(hù)治療，待大批人員通過后再洗消。同時，洗消人員采取多通道、流水線式分工操作，在多個通道同時進(jìn)行不同階段步驟的洗消工作，整體洗消環(huán)節(jié)同時展開。

3.2現(xiàn)場條件下護(hù)理操作的優(yōu)化現(xiàn)場條件下，由于身著防護(hù)服行動不輕便，設(shè)施環(huán)境、儀器裝置、材料工具的數(shù)量和種類又十分受限，故可根據(jù)救援需求進(jìn)行一些必要的流程簡化[10]，例如剪刀重復(fù)利用、非破損情況下不更換防護(hù)手套、適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)服表面帶污操作等。特別需要注意的是，在戶外條件下，洗消環(huán)境受氣象影響較大，需根據(jù)氣溫、風(fēng)力、天象對洗消帳篷、洗消專業(yè)車輛做必要的防護(hù)、改進(jìn)，尤其是低溫和大風(fēng)天氣時必須采取洗消場所封閉和升溫措施。

3.3加強(qiáng)個人防護(hù)，防止放射性污染擴(kuò)散救援人員在洗消過程中直接接觸放射性物質(zhì)，面臨沾染和輻射的風(fēng)險。國際原子能機(jī)構(gòu)對參與核輻射事件應(yīng)急工作人員的規(guī)定劑量限值如下：一般情況下、在控制嚴(yán)重事故時、在搶救生命時，應(yīng)急工作人員受到的有效劑量分別不得超過0.05 Sv、0.10 Sv、0.50 Sv；在特殊情況下，為執(zhí)行事故救援或在次生核災(zāi)害條件下執(zhí)行任務(wù)，應(yīng)按戰(zhàn)時參戰(zhàn)人員的核輻射控制量進(jìn)行具體控制。洗消人員應(yīng)至少著C級防護(hù)服，戴手套，穿防水靴，佩戴電子報警個人劑量計和熱釋光個人劑量計，戴N 95口罩和眼罩。去除傷員衣物時手套容易破損，因此，應(yīng)密切關(guān)注自身防護(hù)情況，避免產(chǎn)生體表放射性沾染。一旦產(chǎn)生體表污染，應(yīng)立即停止工作，迅速按照傷員洗消流程進(jìn)行洗消，最大程度降低傷害。要明確污水和放射性廢物的收集、處置位置及流程，降低放射性廢物二次污染傷害。

3.4建立心理防御機(jī)制，保證應(yīng)激條件下的作業(yè)能力核與輻射突發(fā)事件往往對人們的心理造成不同程度的影響，如緊張、焦慮不安和應(yīng)激反應(yīng)，甚至出現(xiàn)心理異常，其中也包括參與救援的護(hù)理人員，故心理干預(yù)應(yīng)同時包括傷員和救援人員。

3.4.1 傷員心理干預(yù)首先要對其進(jìn)行常識教育，使其對輻射的性質(zhì)、危害、防護(hù)措施有科學(xué)正確的認(rèn)識，避免盲目的擔(dān)心。要客觀、正面、積極、完整地回答傷員提問，幫助其建立信心。救援過程中做到有條不紊，不刻意制造緊張氣氛，說話態(tài)度和藹可親[11]。

3.4.2 救援人員心理干預(yù)為保證執(zhí)行任務(wù)時救援人員的正常心理狀態(tài)，在平時就應(yīng)該充分開展心理健康教育，納入經(jīng)常性的思想教育之中，建立心理防御機(jī)制，以此來營造一個良好的心理環(huán)境為迎接核應(yīng)急做好準(zhǔn)備[12]。在執(zhí)行救援任務(wù)過程中，應(yīng)充分了解風(fēng)險收益情況，做到心中有數(shù)，動手不慌，保持應(yīng)激狀態(tài)下作業(yè)能力。加強(qiáng)對輻射損失機(jī)制、輻射防護(hù)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)；救援過程中要加強(qiáng)個人防護(hù)，避免污染，減少不必要的照射；應(yīng)急隊員之間要相互關(guān)心、幫助、提醒和鼓勵。

以上是筆者訓(xùn)練與保障的經(jīng)驗與體會，雖然沒有從事實戰(zhàn)的經(jīng)驗與總結(jié)，但安全形勢要求必須做好充分準(zhǔn)備。下一步，要深入研究形成系統(tǒng)的核應(yīng)急現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援特別是傷員洗消的技術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，為今后應(yīng)對核與輻射突發(fā)事件做好醫(yī)學(xué)救援準(zhǔn)備。

[1]朱茂祥，王東根，楊國山，等.核輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急的現(xiàn)場救援及組織指揮原則[J].輻射防護(hù)通訊，2010，30(4)：1-6.

[2]秦斌，李抗，李娜，等.核輻射突發(fā)事件醫(yī)學(xué)應(yīng)急演練方案流程設(shè)計[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2014，2 (3)：147-149.

[3]廖力，李敏杰，朱慧，等.核應(yīng)急現(xiàn)場護(hù)理救援流程的構(gòu)建[J].中國實用護(hù)理雜志，2016，32(13)：969-973.

[4]李小寶，陳琦，馮波，等.群體性60Co外照射急性放射病的緊急處置及護(hù)理體會[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援(電子版)，2016，5(2)：96-98.

[5]朱茂祥，劉超，陳肖華，等.核與輻射突發(fā)事件現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援技術(shù)要點(diǎn)[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援(電子版)，2012，1(2)：125-127.

[6]李巍，唐劍飛，張鵬，等.多功能洗消車的研制[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29(10)：32-34.

[7]牛福，任旭東，高振海，等.“三防”傷病員洗消機(jī)動單元的研制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34(1)：71-73.

[8]霍麗杰，金貞順，李莉，等.邊境地區(qū)未來核襲擊后的護(hù)理特點(diǎn)及應(yīng)解決的問題[J].護(hù)理管理雜志，2005，5 (10)：42-43.

[9]霍麗杰，金貞順，李莉，等.未來核襲擊條件下的護(hù)理

對策研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23(6)：93-94. [10]李慧蘭，胡琛，周蘭妹.在野戰(zhàn)及災(zāi)難條件下提高護(hù)理操作效率的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)[J].護(hù)理管理雜志，2009，9(6)：32-36.

[11]蘇旭，秦斌，張偉，等.核與輻射突發(fā)事件公眾溝通、媒體交流與信息發(fā)布[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志，2012，32(2)：118-119.

[12]薛媛，楊國愉，任輝，等.軍事應(yīng)激條件下軍人心理健康的相關(guān)性研究[J].解放軍護(hù)理雜志，2003，20(9)：29-31．

（收稿：2017-02-15修回：2017-04-28編校：吳弈彤）

R149

A[文章編號]2095-3496（2017）02-0109-03

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.012

100071北京，解放軍第307醫(yī)院急診科（于汋，安海英）

安海英，E-mai l：13811810449@163.com