李小寶，張娟，馮波，付玉芳，邱曉玨

敵敵畏中毒致大面積皮膚損傷1例的護(hù)理

李小寶，張娟，馮波，付玉芳，邱曉玨

皮膚損傷；敵敵畏中毒；護(hù)理

1 病例簡介

患者女，28歲。主因敵敵畏中毒2天余，胸背部疼痛1天余入院?；颊呒覍俅V：患者在某醫(yī)院門診樓被保安發(fā)現(xiàn)躺倒在地，神志不清，呼之不應(yīng)，胸背部及頭面部有大量農(nóng)藥殘留藥液，周圍有嘔吐物，其旁邊有敵敵畏藥瓶殘留，具體服藥時(shí)間及劑量不詳?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收住我院。入院時(shí)意識(shí)模糊，體溫38.6℃，血壓120/78mmHg，心率106/min，膽堿酯酶251U/L。毒物檢測(cè)示：血液和尿液的敵敵畏含量分別為332 ng/ml和490 ng/ml。全身皮膚燒傷面積約30%，主要分布在顏面部、雙上肢、前胸部以及肩背部，燒傷區(qū)域內(nèi)散在大小不等的水皰，局部破潰，創(chuàng)面呈粉紅色，滲出物較多，雙上肢及雙手各關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。初步診斷：急性重度敵敵畏中毒（經(jīng)口、經(jīng)皮膚接觸）、接觸性大皰性皮炎、30%淺Ⅱ度燒傷（面部、雙上肢、腋窩、前胸部、肩背部）等。入院后予以維持阿托品化，促進(jìn)毒物排出，定期皮膚換藥，預(yù)防感染，保護(hù)重要臟器等綜合支持治療。患者15天后治愈出院，膽堿酯酶恢復(fù)至3926U/L，損傷皮膚達(dá)到痊愈程度，且未留瘢痕。

2 臨床護(hù)理

2.1毒物的清除與一般護(hù)理

2.1.1 毒物的清除患者初期出現(xiàn)神志不清，呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用長托寧肌肉注射（1mg/8 h）維持阿托品化，氯解磷定肌肉注射（1mg/6 h）促進(jìn)膽堿酯酶復(fù)活，區(qū)分阿托品化及阿托品中毒預(yù)防藥物過量[1]。患者出現(xiàn)譫妄、狂躁、體溫升高等阿托品中毒癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，病床加床檔，以防撞傷、墜床。

2.1.2 一般護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)氣道護(hù)理，記出入量，定期檢測(cè)膽堿酯酶、血常規(guī)、肝功能等指標(biāo)。對(duì)癥處理：（1）疼痛護(hù)理?；颊呷朐簳r(shí)訴胸背部劇烈疼痛，難以忍受，初期換藥過程中也主訴疼痛明顯，予肌注鹽酸哌替啶50mg后疼痛明顯減輕。同時(shí)分散患者注意力，予以交談、聽輕音樂、放松療法。（2）發(fā)熱護(hù)理。嚴(yán)密觀察體溫變化、熱型及伴隨癥狀，觀察降溫效果，及時(shí)擦干汗液。

2.2皮膚護(hù)理

2.2.1 觀察皮損變化患者的皮膚長時(shí)間接觸毒物而造成接觸性大皰性皮炎、30%淺Ⅱ度燒傷，見圖1。因此，在積極搶救中毒患者的過程中，對(duì)患者皮膚損傷變化的密切觀察顯得尤為重要。臨床護(hù)理中需要關(guān)注皮膚損傷的部位、面積及滲出是否擴(kuò)大或增多，皮膚顏色的改變，判斷是否發(fā)生了感染，為臨床治療和護(hù)理提供確切依據(jù)。

圖1患者淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面換藥過程中的表現(xiàn)

2.2.2 創(chuàng)面護(hù)理患者雙上肢、腋窩、前胸部及肩背部皮膚損傷后恢復(fù)過程呈現(xiàn)出燒傷樣演變，滲出期皮膚創(chuàng)面紅潤，表面有較多清亮滲液，量約50ml。要注意保持創(chuàng)面的清潔干燥，配合醫(yī)師換藥時(shí)，必須無菌操作，剪除壞死的皮膚，大水泡從低位開始穿刺引流，再用生理鹽水來清洗創(chuàng)面；使用稀釋10倍的碘伏消毒創(chuàng)面后，對(duì)其周圍皮膚進(jìn)行消毒護(hù)理；在創(chuàng)面上均勻覆蓋磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料（優(yōu)拓SSD）[2]，見圖2；之后采用浸有碘伏的紗布、紗布?jí)|逐層覆蓋創(chuàng)面，最后用繃帶固定。每1～2天換藥1次，如果紗布濕透，需隨時(shí)換藥。患者顏面部創(chuàng)面始終保持干燥，為防止消毒液色素殘留，每日僅用氯己定（洗必泰）消毒。經(jīng)上述處理，患者的接觸性大皰性皮炎逐漸好轉(zhuǎn)，后期創(chuàng)面皮膚瘙癢，但可以忍受，未作特殊處理。

圖2燒傷創(chuàng)面使用優(yōu)拓SSD全覆蓋后的表現(xiàn)

2.2.3 預(yù)防皮膚感染皮膚作為機(jī)體最大的防御屏障，一旦被破壞就會(huì)增加機(jī)體感染的風(fēng)險(xiǎn)，而該患者全身皮膚30%淺Ⅱ度燒傷，針對(duì)此種情況，護(hù)理過程中特采取以下措施預(yù)防感染：（1）安排患者入住獨(dú)立病間，減少探視人員數(shù)量及探視頻次，進(jìn)入病房人員一律戴口罩等措施。（2）保持病室內(nèi)空氣新鮮，禁止擺放鮮花以防霉菌感染。（3）加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，及時(shí)更換衣褲，保持床單位清潔、干燥、無碎屑，直接接觸皮膚的床單被罩進(jìn)行高壓滅菌后再使用。該患者住院期間，未發(fā)生皮膚感染的不良事件。

2.3飲食護(hù)理急性期暫禁食，之后隨著病情好轉(zhuǎn)，按全流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食的過渡順序給予飲食[3]。因患者皮膚創(chuàng)面大，滲液多，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，加之皮損恢復(fù)也需要一定的營養(yǎng)及能量支持，除靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)外，還應(yīng)給予低蛋白飲食。此外，因患者皮膚創(chuàng)傷面積比較大，禁辛辣刺激性食物，以免加重疼痛。

2.4心理護(hù)理患者屬誤服農(nóng)藥中毒，未意識(shí)到后果，加之起病急驟，疼痛劇烈，對(duì)患者的身心造成了很大程度的影響。因此，要采取多關(guān)心、多問候、多觀察的護(hù)理療法，為患者提供了良好的心理支持；同時(shí)，鼓勵(lì)其配合臨床各項(xiàng)檢查治療，使醫(yī)護(hù)人員能夠及時(shí)掌握病情變化，協(xié)助診斷治療。后期患者皮膚損傷處出現(xiàn)大片結(jié)痂和瘙癢異常的癥狀，患者懼怕自身形象受到影響而產(chǎn)生了消極情緒，科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，通過對(duì)其治療的預(yù)期效果、治愈的可能性等內(nèi)容進(jìn)行充分交流，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病恢復(fù)健康的信心。在臨床護(hù)理中，我們也注重患者家屬的思想工作，對(duì)患者的個(gè)人隱私予以充分的保護(hù)，以達(dá)到維護(hù)患者自尊，促進(jìn)其消除心理障礙的目的。

2.5康復(fù)指導(dǎo)避免再次接觸毒物，保持良好心情，繼續(xù)藥物治療。觀察病情變化，若出現(xiàn)四肢麻木無力及時(shí)就診。指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的雙上肢及雙手功能鍛煉，如主動(dòng)活動(dòng)包括手部伸、屈、握拳、夾物等提高手的抓握力，肩部外展、內(nèi)收、旋前、旋后、上舉及環(huán)轉(zhuǎn)，仰臥雙手交叉于腦后，雙手沿墻作爬行動(dòng)作等；被動(dòng)活動(dòng)主要是按摩。功能鍛煉既要避免愈合初期過度摩擦和過度活動(dòng)，又要避免關(guān)節(jié)制動(dòng)和肌肉不運(yùn)動(dòng)引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直，肌肉萎縮。

3 討論

3.1敵敵畏中毒患者應(yīng)防止毒物造成的皮膚損害敵敵畏是一種油狀的液體，易溶于乙醇、乙醛等有機(jī)溶劑而微溶于水，皮膚接觸后容易導(dǎo)致化學(xué)性灼傷[4]。受到敵敵畏損害后，應(yīng)立即脫去污染的衣物，用大量流動(dòng)清水或肥皂水沖洗污染皮膚，減少吸收。在本報(bào)道中，患者誤服敵敵畏后，躺倒在地，使得殘余敵敵畏與嘔吐物接觸到其面部、雙上肢、腋窩、前胸部、肩背部等多部位，亦未得到及時(shí)清洗，導(dǎo)致患者皮膚長時(shí)間接觸吸收有害物質(zhì)，出現(xiàn)化學(xué)性灼傷。同時(shí)，該病例也提示我們，臨床在給患者進(jìn)行洗胃催吐等常規(guī)解毒治療的同時(shí)，必須注意保護(hù)好患者皮膚，避免嘔吐物等含毒物質(zhì)對(duì)患者造成二次污染損害。

3.2皮膚護(hù)理的重點(diǎn)是減輕疼痛避免再損傷如何減少換藥時(shí)揭除敷料所帶來的創(chuàng)面滲血及二次損傷，減輕患者的疼痛，是護(hù)理中面臨的關(guān)鍵問題。本患者的臨床護(hù)理特點(diǎn)在于采用優(yōu)拓SSD進(jìn)行創(chuàng)口的全覆蓋。首先，與常規(guī)燒傷敷料相比，優(yōu)拓SSD有很強(qiáng)的液體吸收能力，吸收后膨脹形成一個(gè)墊子，能夠以無損傷方式移出。而傳統(tǒng)紗布吸收滲出液后，短時(shí)間內(nèi)變得干涸硬結(jié)，使紗布敷料與傷口的上皮或新生肉芽組織粘連，在撕揭時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛和創(chuàng)口滲血，不僅造成再次損傷，遺留瘢痕，也使患者懼怕傷口換藥、形成心理抗拒[5]。同時(shí)，與傳統(tǒng)敷料相比，優(yōu)拓SSD可形成有益于創(chuàng)面愈合的最佳濕性愈合環(huán)境，能夠加速創(chuàng)面愈合，降低感染和瘢痕的發(fā)生率，提高換藥的依從性，有效地提高患者的生活質(zhì)量，取得較常規(guī)敷料更好的護(hù)理及治療效果[6-7]。據(jù)報(bào)道，優(yōu)拓SSD已經(jīng)廣泛應(yīng)用于燒傷患者、外科換藥、皮膚挫傷等[5，8-9]，但用于敵敵畏中毒致皮膚損傷的病例鮮見，所以臨床是否存在其他不良反應(yīng)尚待進(jìn)一步明確。將優(yōu)拓SSD應(yīng)用于該患者取得了良好的效果，不僅使皮膚損傷得到有效治療和護(hù)理，也極大地提高了生活質(zhì)量，保持了良好的治療態(tài)度，使得其能夠配合臨床治療，促進(jìn)其治愈，值得推廣。

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（收稿：2017-02-05修回：2017-04-26編校：吳弈彤）

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A[文章編號(hào)]2095-3496（2017）02-0116-03

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.014

100071北京，解放軍第307醫(yī)院消化內(nèi)科（李小寶），腎內(nèi)科（張娟），血液內(nèi)科（馮波），乳腺腫瘤科（付玉芳）；北京，解放軍總醫(yī)院消化科（邱曉玨）

邱曉玨，E-mai l：654471254@qq.com