王玉挺，陳光勇

止血方式在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中的應(yīng)用

王玉挺，陳光勇

尋找快速簡單有效的止血方式是災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中的難題之一，傳統(tǒng)的止血方法包括現(xiàn)場包扎止血、動脈止血帶止血；新型止血材料包括多孔沸石止血材料、可吸收性明膠海綿、多肽基止血材料、殼聚糖類止血材料。詳述了多聚糖止血顆粒在災(zāi)害救援中具有止血速度快，組織相容性好，價格低廉且方便運輸與儲藏等特點。

止血方式；災(zāi)害救援；多聚糖止血顆粒

出血是災(zāi)害救援中常見癥狀，是威脅傷病員生命的重要原因之一。失血量和失血速度是威脅健康生命的關(guān)鍵因素。當成人急性失血超過1000ml，或血總量超過20%以上，就有可能出現(xiàn)休克，表現(xiàn)為心排出量減少，組織灌注減少，促使發(fā)生無氧代謝，導(dǎo)致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒。此時血流將重新分布優(yōu)先維持心與腦，而血管進一步收縮會招致細胞損害。且血管內(nèi)皮細胞的損害致使體液和蛋白丟失，低血容量狀況加劇，最終導(dǎo)致傷員在后送甚至等待后送過程因未能有效地控制出血，發(fā)生多器官功能衰竭，導(dǎo)致死亡。通過對20世紀60年代越南戰(zhàn)爭中采集的7989例美國官兵肢體傷傷員的研究發(fā)現(xiàn)：其中50%以上因出血而致死[1]。地震災(zāi)害中，肢體損傷出血也是最為多見的[2]，占所受傷害部位的50%。而在災(zāi)害發(fā)生時，往往因通訊和交通的阻斷而延遲傷員后送，因此肢體損傷等多發(fā)傷造成的失血性休克也是災(zāi)害傷員早期死亡的主要原因之一。此時若在災(zāi)害區(qū)域施行急診手術(shù)也可能面臨著無血漿可用，甚至出現(xiàn)因斷電導(dǎo)致電凝刀、電動氣壓止血帶等無法使用的情況。因此，在災(zāi)害救援中，發(fā)現(xiàn)一種簡便和可靠的干預(yù)手段控制出血尤為重要。

1 傳統(tǒng)止血方法

1.1現(xiàn)場包扎止血目前，進行現(xiàn)場包扎的材料主要采用紗布加繃帶和“82”型三角巾急救包，但由于紗布和急救包棉質(zhì)敷料均無法吸水膨脹，繃帶和三角巾的彈性欠佳，致使止血達不到足夠的壓力，止血效果還不能令人滿意。應(yīng)用時，要求人力向傷員傷口處加壓，以幫助止血。紗布和“82”型三角巾急救包輔料還存在止血時間較長，易與傷口粘連而不易換藥，對傷口的感染和化膿未能達到有效作用。

1.2動脈止血帶止血放置動脈止血帶是一項技術(shù)，對未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的人員，動脈止血帶有關(guān)的危險超過其潛在的益處。Lakstein等[3]研究表明，以色列軍隊在2007—2011年使用止血帶救治的550例傷員中，最終死亡的傷員達125例，死亡原因均是肢體出血未能得到有效控制。Mabry等[4]指出，頭頸部、四肢近端等部位的損傷無法使用動脈止血帶止血。

2 新型止血材料

2.1多孔沸石止血材料主要成分為多孔沸石復(fù)合材料的新型止血粉quikclot由美國Z2Medica公司研發(fā)成功，在傷口表面出血點直接施加多孔沸石止血粉，能迅速形成血痂，使得血液外溢得到有效阻止。我國合作生產(chǎn)“血盾”的類似多孔沸石復(fù)合材料產(chǎn)品[5]，然而值得指出的是，多孔沸石吸收血液中的水分后會放出大量的熱，長期殘留會引起慢性炎癥，只能用于短期止血[6]，因此，對于可能因交通阻斷導(dǎo)致傷員無法后送的傷員并不完全適用。

2.2可吸收性明膠海綿明膠海綿具有多孔微觀結(jié)構(gòu)，每克明膠海綿材料可吸收高達45 g的血液，并通過激活血小板，加快凝血塊成型，從而有效止血。但明膠的理化特性使之可以充當細菌培養(yǎng)基，增加了傷口感染風(fēng)險，污染傷口尤甚。另外，明膠吸水后結(jié)構(gòu)變得松散，黏附性降低，用于內(nèi)臟止血時通常需要絲線固定[7]。

2.3多肽基止血材料纖維蛋白敷料的有效成分是纖維蛋白原粉末、凝血酶和鈣離子等。研究表明，它在控制腎臟[8]、肝臟[9]和動脈[10]出血時有效。在危及生命的動物活體(豬)肝臟出血模型中，采用纖維蛋白敷料止血的傷口出血量僅是用醫(yī)用止血紗布的一半，能有效控制出血[11]。但纖維蛋白易碎，使得其在災(zāi)害救援中的應(yīng)用受到限制，況且，其高昂的價格也是一個無法回避的問題——每包500美元。

2.4殼聚糖類止血材料除了有效止血之外，殼聚糖還具有使肌原纖維代替膠原纖維的作用，并且能促進血管內(nèi)皮生長。研究發(fā)現(xiàn)，能抑制多種細菌甚至真菌滋生也是殼聚糖的獨特作用，殼聚糖可以制成具有吸水透氧性的敷料，使得上皮細胞得益于創(chuàng)面組織間足夠的氧分壓，加快從周圍爬行的速度而抑制成纖維細胞生長，減少瘢痕生成。因此，殼聚糖具備良好的應(yīng)用前景。但當前FDA批準殼聚糖只能作為臨床外用止血劑[12]，不宜用于內(nèi)出血止血，原因是殼聚糖材料缺乏韌性且部分促凝機制尚存爭議。

3 多聚糖止血顆粒的止血原理及臨床應(yīng)用

3.1止血原理在災(zāi)害救援中，一種止血速度快、組織相容性好、可被組織吸收、成本相對低廉的止血材料——多聚糖止血顆粒應(yīng)運而生。多聚糖止血顆粒是用馬鈴薯或甘薯淀粉在淀粉酶作用下水解，并經(jīng)交聯(lián)、表面活性處理后，制成的可吸收性變性淀粉聚合物（Absorbable Modi f ied Polymer AMP）[13]。它完全由植物淀粉制備，非人類及動物源性，且成本相對低廉，這種多聚糖顆粒材料成粉末狀，親水卻不溶于水，無生物活性，不含致熱源。在出血部位施加AMP粉末，其親水特性能快速吸收血液中的水分子，之后顆粒的分子篩網(wǎng)作用（圖1）可在顆粒周圍高濃度聚集血液組分[14]，組分中的血清蛋白和血細胞可形成黏性凝膠。血小板功能得到激活，不斷沉積的纖維蛋白最終形成凝塊，阻止出血繼續(xù)進展，有效減少出、凝血時間，并可在幾天后才被降解，降解產(chǎn)物具備良好的組織相容性，可完全被吸收。見表1。

3.2多聚糖類止血顆粒的應(yīng)用國內(nèi)外臨床上多聚糖止血顆粒均有所應(yīng)用，有學(xué)者將微孔真空多聚糖止血球粉末直接噴灑于出血的軟組織創(chuàng)面，使止血粉均勻覆蓋出血創(chuàng)面。在一項對30例軟組織創(chuàng)傷傷員的研究[15]中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用止血顆粒后30例創(chuàng)傷均能有效止血，最短止血時間為僅為1 s，最長止血時間亦只有10 s，平均止血時間為(3.47±2.94)s。說明多聚糖止血粉應(yīng)用于軟組織出血創(chuàng)面，能夠迅速止血，使用方便，可用于災(zāi)害救援時創(chuàng)面緊急止血。

研究表明，在肺葉切除術(shù)止血[16]，減少食管癌切除術(shù)出血量及凝血時間方面均有較好效果[17]，且由于其較好的組織相容性，亦被推廣用于基層醫(yī)院防治邊緣性前置胎盤的剖宮產(chǎn)出血[18]。因此，如在災(zāi)害救援有限條件下，施行急診手術(shù)時應(yīng)用多聚糖止血顆?？捎行p少出血，緩解對血漿的需求。

動物實驗提示，多聚糖止血顆粒對骨骼愈合存在促進作用：牛雯等[19]在新西蘭兔頂骨制造缺損孔洞建立實驗?zāi)Ｐ?，并在模型上分別應(yīng)用多聚糖止血顆粒和骨蠟作為對照，6周后實驗組與對照組相比缺損面積明顯降低(P＜0.05)，且骨小梁面積明顯增高(P＜0.05)。因此，將多聚糖顆粒應(yīng)用于災(zāi)害救援時肢體多發(fā)復(fù)合傷出血的救治，可能取得良好效果。

圖1顆粒表面分子篩網(wǎng)作用

表1不同止血材料優(yōu)缺點對比

多聚糖顆粒完全由植物淀粉制備，非人類及動物源性，且成本相對低廉，這種多聚糖顆粒材料成粉末狀，親水卻不溶于水，無生物活性，不含致熱源[20]。施加該粉末于活動性出血部位可有效減少出、凝血時間。這種材料可廣泛地應(yīng)用于外傷止血、術(shù)中止血并對骨折愈合有促進作用。值得一提的是，這種材料物料成本低廉可以大量生產(chǎn)，產(chǎn)品呈粉狀利于運輸和儲藏，且在使用時只需灑于創(chuàng)面即可，利于推廣普及。這些特性都提示多聚糖止血顆粒是一種非常適用于災(zāi)害救援的止血材料。2013年四川雅安地震，多聚糖止血顆粒已應(yīng)用于災(zāi)害救援，取得了較好的效果。目前該產(chǎn)品在以下兩方面還有較大的發(fā)展?jié)摿?，一是增強產(chǎn)品控制，提高制備成功率，進一步降低生產(chǎn)成本；二是利用多聚糖顆粒的孔道結(jié)構(gòu)進行載藥研究，拓展為功能性止血新材料。筆者認為通過兩方面改進，多聚糖止血顆粒將在災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中使更多傷員獲益。

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（收稿：2017-04-17修回：2017-05-02編校：齊彤)

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A[文章編號]2095-3496（2017）02-0131-03

10.19372/j.cnki.issn.2095-3496.2017.02.021

351111福建莆田，武警莆田市支隊（王玉挺，陳光勇）

陳光勇，E-mai l：8961832@qq.com