明星辰 方孝梅 羅 勤 付 萍 鄧 瓊 吳平勇 楊 驍

?

3 574例超長住院日病例分析與改進建議*

明星辰 方孝梅 羅 勤 付 萍 鄧 瓊 吳平勇 楊 驍

目的 分析綜合醫(yī)院超長住院病例現(xiàn)狀，為有效預(yù)防或控制超長住院日提供決策支持。方法 從某三級甲等綜合醫(yī)院住院病案首頁中獲取住院日≥30天的病例資料，采用 Microsoft Excel、SPSS Statistics 19.0進行分析。結(jié)果 超長住院患者占出院總?cè)藬?shù)的2.9%，使全院平均住院日延長了1.36天；超長住院天數(shù)以“30天～44天”最多，占68.94%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、全自費和新農(nóng)合的付費方式占比最大；81.20%的超長住院病例伴隨有其他疾??；38.97%的超長住院病例術(shù)前住院天數(shù)大于或等于10天；疾病構(gòu)成排名前5位的是損傷、中毒和外因的某些其他后果以及循環(huán)系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、腫瘤、影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素。結(jié)論 應(yīng)落實醫(yī)療核心制度，提高工作效率；完善質(zhì)控標準和診療流程，全面開展臨床路徑；關(guān)注醫(yī)療負性指標，建立預(yù)警報告制度；加強部門協(xié)調(diào)，逐步推行日間手術(shù)；建立醫(yī)療聯(lián)合體，落實雙向轉(zhuǎn)診。

住院患者；超長住院日；病例

First-author's address Shiyan Taihe Hospital (Affiliated Hospital of Hubei Medical College), Shiyan, Hubei, 442000, China

超長住院日嚴重影響醫(yī)院整體平均住院日，不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔，而且浪費了大量寶貴的醫(yī)療資源[1]。在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，有效縮短平均住院日，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院整體運行效率，是醫(yī)院發(fā)展的大勢所趨[2]?！度壘C合醫(yī)院評審標準(2011版)》明確要求對住院時間超過30天的患者進行管理，并納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理考核[3]?；诠芾硇枨螅狙芯繉⒆≡禾鞌?shù)≥30 天定義為超長住院日，并對某院超長住院情況進行統(tǒng)計分析，旨在為醫(yī)院有效縮短平均住院日，提高醫(yī)院效率和效益提供依據(jù)。

表1 不同年齡組患者超長住院日發(fā)生率比較

年齡組/歲超長住院人數(shù)(人次)全年總?cè)舜?人次)發(fā)生率(%)5歲以下93169460.555歲～14歲8066691.2015歲～44歲914338012.7045歲～59歲1269359443.5360歲以上1218299314.07合計35741232912.90

表2 超長住院患者醫(yī)療付費方式與平均住院日

付費方式患者人數(shù)(人次)占比(%)平均住院日(天)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保109330.5843.32全自費96727.0656.99新農(nóng)合84323.5940.91其他47913.4045.14城鎮(zhèn)居民醫(yī)保1925.3745.94總計357410046.83

1 資料與方法

資料來源于某三級甲等綜合醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)庫，從中提取2015年住院天數(shù)≥30天的患者信息，采用Microsoft Excel、SPSS Statistics 19.0進行數(shù)據(jù)處理和分析。檢驗水準取α=0.05，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

該院2015年出院患者123 291人次，平均住院日 9.88天。超長住院日患者達3 574人次，占出院人數(shù)的 2.9%；超長住院患者平均住院日46.83天，最長427 天，最短 30 天，中位數(shù)為 38 天。超長住院患者占用床日167 384，占出院患者占用總床日數(shù)的13.74%，超長住院患者使全院整體平均住院日延長了 1.36天。其中，以住院天數(shù)“30天～44天”最多，為2 464人次，占68.94%；其次為“45天～59天”，為613人次，占17.15%；“≥90天”有192人次，占5.37%；“60天～74天”有191人次，占5.34%；“75天～89天”為114人次，占3.19%。超長住院患者中，住院費用最高為658 660.21元，最低為1 647.5元，中位數(shù)為24 098.01元，平均34 120.74元，遠高于2015年所有出院患者平均費用(10 360.1元)。

2.2 性別、年齡構(gòu)成

3 574例超長住院日患者中，男性2 114例，女性1 460例，男、女比例為1.45：1，明顯高于全院所有出院患者男女比例(0.98：1)，卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；年齡最小不足1歲，最大 95 歲，平均51.46歲。超長住院日患者年齡構(gòu)成中，以45歲～59歲居多，占35.51%(1 269人次)；其次為60歲以上年齡組，占34.08%(1 218人次)。從不同年齡組超長住院日發(fā)生率來看，60歲以上患者占比最高，超長住院日發(fā)生率為4.07%；其次是45歲～59歲患者，超長住院日發(fā)生率為3.53%。見表1。

2.3 醫(yī)療付費方式

超長住院病例中，前3位付費方式出院人數(shù)分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?占30.58%)、全自費患者(占27.06%)和新農(nóng)合患者(占 23.59%)。全自費患者平均住院日最長，達56.99天。見表2。

2.4 合并癥情況

3 574例超長住院患者中，伴隨有其他疾病的患者為2 902例，占81.20%；同時伴隨3種及3種以上疾病為1 546例，占43.26%。超長住院日患者中，治愈2 251例(62.98%)，好轉(zhuǎn) 831例(23.25%)，未愈 20 例(0.56%)，死亡31 例(0.87%)，其他441例(12.34%)。超長住院患者治愈率明顯低于全院總體水平(84.98%)，卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；超長住院患者病死率遠高于全院總體水平(0.24%)，卡方檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 疾病構(gòu)成

3 574例超長住院患者疾病構(gòu)成中，前5位疾病占超長住院總?cè)藬?shù)的78.60%。其中，損傷、中毒和外因的某些其他后果排名第一，占20.62%。見表3。

超長住院病例涉及936個病種，其中前20位病種出院人數(shù)占32.26%，排名前10的病種分別是惡性腫瘤放療、腰椎間盤突出癥、缺血缺氧性腦病恢復(fù)期、重型顱腦損傷、腦梗塞、腦出血手術(shù)后恢復(fù)期、惡性腫瘤術(shù)后化療、肺惡性腫瘤、頸椎病、脛腓骨開放性骨折等，具有較強的代表性。見表4。

表3 超長住院病例前10位疾病構(gòu)成

順位ICD-10主要診斷疾病名稱例數(shù)(例)占比(%)1S00-T98損傷、中毒和外因的某些其他后果73720.622I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病58616.403M00-M99肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病54615.284C00-D48腫瘤53815.055Z00-Z99影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素40211.256G00-G99神經(jīng)系統(tǒng)疾病2587.227K00-K93消化系統(tǒng)疾病952.668J00-J99呼吸系統(tǒng)疾病842.359A00-B99某些傳染病和寄生蟲病671.8710N00-N99泌尿生殖系統(tǒng)疾病621.73

表4 超長住院患者前20位病種構(gòu)成

ICD-10編碼診斷名稱出院人數(shù)(人次)平均住院天數(shù)(天)平均費用(元)Z51.0惡性腫瘤放療19738.7341428.24M51.2腰椎間盤突出癥16741.2418555.85I69.8缺血缺氧性腦病恢復(fù)期14158.5037195.56S06.9重型顱腦損傷13557.76145353.31I63.9腦梗塞7553.3179478.17Z54.0腦出血手術(shù)后恢復(fù)期5561.8958785.77Z51.1惡性腫瘤術(shù)后化療5237.4640362.29C34.9肺惡性腫瘤5041.0054875.00M47.9頸椎病4642.3313612.03S82.2脛腓骨開放性骨折4653.2083388.96I25.1冠心病4437.7365686.41I61.0基底節(jié)出血4342.35170378.15C15.9食管惡性腫瘤3441.5046674.75C20xx直腸惡性腫瘤3241.6649854.04I61.3腦干出血3169.26183438.39M25.6膝關(guān)節(jié)僵硬3183.0017122.66G81.9偏癱3069.4032673.67M17.9膝退行性關(guān)節(jié)炎3045.3716065.80G45.0后循環(huán)缺血2938.4839744.00S32.0腰椎壓縮性骨折2952.3465302.44

表5 超長住院病例的術(shù)前住院天數(shù)構(gòu)成

術(shù)前住院天數(shù)(天)例數(shù)(例)構(gòu)成比(%)029320.911835.922715.073～40829.1210～54638.97合計1401100

2.6 術(shù)前住院天數(shù)

3 574例超長住院患者中，住院期間行手術(shù)的患者有1 401人，占39.20%。術(shù)前住院天數(shù)大于或等于10天的有546例，占超長住院手術(shù)人數(shù)的38.97%。其中，術(shù)前住院天數(shù)超過100天的有5例，最長術(shù)前住院天數(shù)為164天。見表5。

2.7 科室分布

超長住院患者以神經(jīng)外科患者最多，其他依次為骨科、腫瘤科、神經(jīng)康復(fù)科和老年醫(yī)學(xué)科等。前5個科室超長住院患者占超長住院總?cè)藬?shù)的57.75%。神經(jīng)外科主要以重型顱腦損傷、開放性中型顱腦損傷、腦出血手術(shù)后恢復(fù)期、基底節(jié)出血等患者為主；骨科以股骨頸骨折、脛腓骨骨折、股骨骨折等患者為主；腫瘤科以惡性腫瘤術(shù)后放、化療患者為主；神經(jīng)康復(fù)科以腦梗塞恢復(fù)期、腦出血恢復(fù)期、偏癱、腦梗死、脊髓損傷患者為主；老年醫(yī)學(xué)科以冠心病、后循環(huán)缺血、心絞痛、肺部感染、高血壓Ⅲ級等患者為主。見表6。

3 改進建議

3.1 落實醫(yī)療核心制度，提高工作效率

超長住院增加了醫(yī)療消耗。醫(yī)院應(yīng)進一步加強管理，強化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，增強其責(zé)任意識，促其嚴格落實首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、疑難危重病例討論制、會診制度及術(shù)前討論制度等醫(yī)療核心制度[4]，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，積極引進新技術(shù)和新設(shè)備,縮短確診時間,提高診斷符合率,在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上重點關(guān)注住院超過30天患者，采取有效措施加快病床周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療工作效率，縮短住院天數(shù)，減輕患者經(jīng)濟負擔，緩解醫(yī)療資源緊張局面。

表6 超長住院患者前5位科室統(tǒng)計

科室出院人數(shù)(人次)構(gòu)成比(%)平均住院日(天)神經(jīng)外科55515.5347.30骨科51514.4147.40腫瘤科48713.6340.37神經(jīng)康復(fù)科36110.1060.31老年醫(yī)學(xué)科1464.0934.36

3.2 完善質(zhì)控標準和診療流程，全面開展臨床路徑

超長住院天數(shù)與醫(yī)院收治病種以及治療方式有關(guān)。損傷病例多由交通事故引起，多數(shù)需要手術(shù)治療，康復(fù)治療期較長；惡性腫瘤放、化療患者需定期復(fù)查，療程較長；循環(huán)系統(tǒng)疾病多為腦出血和腦梗死，老年患者居多。建議制定并完善單病種質(zhì)量控制標準，完善重點患者診療流程，建立適宜的平均住院日評價標準，全面開展臨床路徑，減少不必要、不合理的診療行為，增強診療活動的計劃性與合理性。

3.3 關(guān)注醫(yī)療負性指標，建立預(yù)警報告制度[5]

60歲以上患者超長住院日發(fā)生率最高(4.07%)。2015年醫(yī)院發(fā)生擇期手術(shù)肺部感染2例,發(fā)生壓瘡1例，均為腦外傷和惡性腫瘤術(shù)后恢復(fù)期老年患者。老年患者合并癥多，加之自身免疫功能較差，恢復(fù)慢，病程長，容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加了住院天數(shù)超長的概率。應(yīng)制定合理的出院標準，建立預(yù)警報告和獎懲制度,對住院超過30天的病例及時上報，對于病情較重的超長住院患者組織專家聯(lián)合會診，及時調(diào)整診療方案，控制院內(nèi)感染，促進患者病情康復(fù)。職能部門應(yīng)加強監(jiān)管，積極關(guān)注醫(yī)療負性指標，及時反饋并力促科室持續(xù)改進。

3.4 加強部門協(xié)調(diào)，逐步推行日間手術(shù)

超長住院患者多為多系統(tǒng)疾病或疑難復(fù)雜病例，81.20%的超長住院病例伴隨有其他疾病，38.97%的超長住院病例術(shù)前住院天數(shù)大于或等于10天。較長的術(shù)前等待時間直接影響患者住院天數(shù)[6]。應(yīng)加強部門協(xié)調(diào)，通過開展新技術(shù)，更新檢查設(shè)備，延長醫(yī)技科室工作時間，實行限時服務(wù)等提高醫(yī)技工作效率。同時，設(shè)置院前準備中心，完善信息管理系統(tǒng)，盡可能使用信息手段實現(xiàn)各環(huán)節(jié)部門科室的無縫對接[7]。應(yīng)加強手術(shù)科室管理, 合理調(diào)配手術(shù)室人員和設(shè)備，合理利用節(jié)假日開展擇期手術(shù)[8]，減少因手術(shù)等待而造成的超長住院。應(yīng)加強與患者溝通，在保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，為患者提供高效的日間手術(shù)服務(wù)，充分、有效地利用醫(yī)療資源，提升患者滿意度，為醫(yī)院培養(yǎng)更多的忠誠客戶。

3.5 建立醫(yī)療聯(lián)合體，落實雙向轉(zhuǎn)診[9]

超長住院病例中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、全自費和新農(nóng)合的付費方式占比最大，全自費患者平均住院日最長。應(yīng)加強與醫(yī)保部門和患者之間的溝通與聯(lián)系，推進醫(yī)保支付方式改革，及時干預(yù)超長住院日，杜絕醫(yī)保患者的“小病大養(yǎng)”。應(yīng)組建醫(yī)療聯(lián)合體，完善分級診療服務(wù)體系，加強與基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作，落實雙向轉(zhuǎn)診制度，縮短術(shù)前待床日，降低患者醫(yī)療費用。應(yīng)加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，將康復(fù)期或慢性病患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院完成后期治療與康復(fù)[10]，促進區(qū)域醫(yī)療資源共享。

[1] 聶 靜,劉 佳.超長住院日患者分布特征與影響因素分析[J].中國醫(yī)院管理，2015,35(8):44-46.

[2] 張 靜.如何有效縮短平均住院日[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(6):47-49.

[3] 衛(wèi)生部. 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)“2011”33號 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》的通知[S].2011.

[4] 李淑霞,趙作偉.合理降低術(shù)前平均住院日的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1):45-47.

[5] 賀 濤,張思兵,劉 亮,等.某院超長住院日現(xiàn)狀分析及對策[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(8)：744-745.

[6] 馬麗娟,陳珍初. 871 例超長住院日病例分析[J].中國病案，2016，17(4):42-44.

[7] 余 江,周來新,張云福.開展院前檢查合理縮短術(shù)前平均住院日的做法[J].中國醫(yī)院管理，2016,36(10):40-41.

[8] 吳虎兵，趙莉麗，夏志偉. 患者入院時間與平均住院日關(guān)系探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1):38-41.

[9] 賴 偉. 國內(nèi)外平均住院日比較與分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(2):21-23.

[10] 董一穎,閆小萍,彭碧波.醫(yī)保病人住院費用的管控[J].中國病案,2011,12(5):7-8．

修回日期：2016-11-18

責(zé)任編輯：吳小紅

Analysis and Improvement Suggestions of 3 574 Long Length of Stay Cases/

MING Xingchen,FANG Xiaomei,LUO Qin,et al.//

Objective To analyze the status of long length of stay in general hospitals, and to provide decision support for effective prevention or control of long length of stay. Methods The data of inpatients with length of stay ≥30 days were obtained from the homepage of medical records in a three-level general hospital. The data were analyzed by Microsoft Excel and SPSS Statistics 19.0. Results The number of inpatients with long length of stay accounted for 2.9% of the total number of discharged patients, which made the average length of stay extended 1.36 days. The maximum frequency among inpatients with long length of stay was "30 to 44 days" with proposition of 68.94%. The most proposition of paying measures were urban workers health insurance, all at his own expense, and new rural cooperative medical system (NCMS). 81.20% of the long length of stay cases accompanied by other diseases; 38.97% of the long length of stay cases had more than 10 preoperational days. The top five compositions of diseases were damage, poisoning and certain other consequences by external causes, circulatory system diseases, musculoskeletal and connective tissue disorders, tumors, factors affecting health status and exposure to health care institutions. Conclusion The medical core systems should be implemented, the efficiency of medical work should be improved; the quality control standards and diagnosis and treatment process should be improved, clinical path can be comprehensively performed; medical negative indicators should be focused on, and the early warning reporting system should be established; departmental coordination should be strengthened with the progressive implementation of daytime surgery; the establishment of medical consortium and the implementation of two-way referral.

Inpatients; Long Length of Stay; Cases

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.4.10

2016年度十堰市太和醫(yī)院軟科學(xué)項目(2016rkt22)

2016-09-01

明星辰 方孝梅 羅 勤 付 萍 鄧 瓊 吳平勇 楊 驍 十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院) 湖北 十堰 442000

Chinese Health Quality Management，2017,24(4):25-28

明星辰：十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)信息資源部統(tǒng)計室主任

E-mail：1219851765@qq.com