湯雪蓮 廖明鋒 遲曉慧 羅愛林

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室 430030 武漢

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論 著

達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下小兒腎盂輸尿管成形術(shù)的麻醉管理

湯雪蓮1廖明鋒1遲曉慧1羅愛林1

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室 430030 武漢

目的：總結(jié)達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下小兒腎盂輸尿管成形術(shù)的麻醉經(jīng)驗，探討達(dá)芬奇機(jī)器人在小兒泌尿外科手術(shù)中的優(yōu)越性及麻醉管理的復(fù)雜性。方法：回顧性分析2015年12月～2016年3月接受達(dá)芬奇輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)20例(男12例，女8例，平均年齡6.4歲)患兒的麻醉過程及臨床資料，術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和動脈血?dú)猓g(shù)后進(jìn)行疼痛評估并記錄麻醉時間、手術(shù)時間及住院時間，并與前期開腹手術(shù)治療的22例患兒手術(shù)及麻醉過程進(jìn)行比較。結(jié)果：20例患兒麻醉時間為(190.3±24.6)min，手術(shù)時間為(162.7±12.5)min，較開腹麻醉和手術(shù)時間明顯延長；達(dá)芬奇輔助腹腔鏡手術(shù)時，動脈血二氧化碳分壓和呼氣末二氧化碳分壓在氣腹開始后即明顯高于氣腹前的基線水平(P<0.05)，pH在氣腹開始1 h后較氣腹前明顯降低(P<0.05)；術(shù)中出血量(136.5±14.3)ml，術(shù)后疼痛評分(3.8±1.3)，住院時間(5.6±1.0)d，均明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在小兒泌尿外科治療中具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野清晰、術(shù)后疼痛減輕等優(yōu)點(diǎn)。但因氣腹時間較長，較開腹手術(shù)相比，術(shù)中更易發(fā)生酸堿失衡，對麻醉管理要求更高。

達(dá)芬奇手術(shù)；腎盂輸尿管成形術(shù)；麻醉

近15年來，微創(chuàng)手術(shù)治療如腹腔鏡的應(yīng)用在小兒外科越來越廣泛，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將其作為常見疾病的首選手術(shù)方式[1]，且取得了滿意的治療效果。隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，其局限性也逐漸顯現(xiàn)，如腹腔鏡下顯示的二維平面圖像、操作空間有限以及長時間手術(shù)導(dǎo)致術(shù)者疲勞等[2]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的研制成功則很好的解決了上述缺點(diǎn)，并在2000年獲得美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，其具有三維視野、手術(shù)區(qū)域放大、操作更精細(xì)、手震顫過濾、出血量減少及緩解術(shù)者疲勞等優(yōu)點(diǎn)[3]，是微創(chuàng)手術(shù)的一次革命性進(jìn)步。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于成人外科手術(shù)中，如普通外科、泌尿外科、心胸外科等，并正在向小兒外科延伸。小兒外科手術(shù)效果受諸多因素影響，包括患兒年齡、疾病狀態(tài)、病變的解剖位置、體位和手術(shù)復(fù)雜性等，這也使得機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)越性在小兒外科治療領(lǐng)域內(nèi)得以充分發(fā)揮[4]。近年來，有許多報道指出小兒泌尿外科手術(shù)在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助下成功完成，由于小兒手術(shù)和解剖生理的特殊性，增加了麻醉管理的風(fēng)險性和復(fù)雜性。本文通過分析和總結(jié)我院完成的20例達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下小兒腎盂輸尿管成形術(shù)的麻醉和臨床資料，探討機(jī)器人輔助腹腔鏡下小兒泌尿外科手術(shù)的麻醉管理及其安全性和優(yōu)越性，為今后該技術(shù)在小兒外科的深入開展提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年12月～2016年3月，我院有20例患兒接受了達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)，男12例，女8例，平均年齡(6.4±4.7)歲。對照組為前期接受開放腎盂輸尿管成形術(shù)的患兒共22例，男12例，女10例，平均年齡(6.2±4.4)歲。所有患兒均無明顯心肺功能異常，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前常規(guī)訪視并評估病情，術(shù)前禁食水原則：清亮液體2 h，母乳4 h，牛奶類為6 h，固體食物為8 h。

1.2 麻醉方法

所有患兒入手術(shù)室后開放兩條外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈氧飽和度。以丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管術(shù)，采用壓力控制模式控制呼吸，呼吸頻率15～25次/min，氣道壓力2.45 kPa(25 cm H2O)以內(nèi)。術(shù)中采用靜吸復(fù)合維持麻醉，吸入1.5%～2.0%七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，間斷追加順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。常規(guī)行橈動脈穿刺置管直接測壓。麻醉機(jī)置于患兒頭部正前方。根據(jù)術(shù)中動脈血?dú)庹{(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，保持pH在7.30～7.45，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<7.98 kPa(60 mm Hg)，BE(堿剩余)±3 mmol/L。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)中采用健側(cè)70°斜臥位，腰部抬高，患兒固定于手術(shù)臺，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。達(dá)芬奇輔助腹腔鏡手術(shù)于臍上2 cm腹直肌旁置入12 mm Trocar，充氣建立人工氣腹。直視下分別于患側(cè)上腹、下腹距臍約8～10 cm處置入8 mm Trocar；于患側(cè)腹髂前上棘內(nèi)上約3 cm處置入12 mm Trocar作為輔助孔。所有Trocar置入完成后，調(diào)整鏡頭使其30°向下。主刀醫(yī)生坐于操作臺前進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)助手根據(jù)主刀醫(yī)生指令及時更換不同功能的套針。

1.4 術(shù)中輸液

術(shù)中補(bǔ)液包括術(shù)前因禁食水的累積損失量、術(shù)中生理需要量、術(shù)中液體丟失轉(zhuǎn)移及失血所應(yīng)補(bǔ)充的液體量。晶體膠體比例約為3∶1輸注。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞，并及時處理酸堿失衡或電解質(zhì)紊亂。

1.5 觀察指標(biāo)

以氣腹建立前作為基線(0 h)，監(jiān)測術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，每半小時采集動脈血行動脈血?dú)夥治?，監(jiān)測pH值和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)等；記錄手術(shù)時間、麻醉時間及出血量，術(shù)后12 h進(jìn)行疼痛評分并記錄住院時間。疼痛評分采用Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R)，Wong-Banker 面部表情量表采用笑、愁眉苦臉、哭泣等不同的6個臉譜示意疼痛的不同程度，量表采用10分制，0分表示愉快，無疼痛；2分表示有一點(diǎn)疼痛；4分表示輕微疼痛；6分表示疼痛較明顯；8分表示疼痛較嚴(yán)重；10分表示疼痛劇烈[10]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

達(dá)芬奇輔助腹腔鏡手術(shù)組患兒均在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下成功實施腎盂輸尿管成形術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。20例患兒平均麻醉時間(190.3±24.6)min，手術(shù)時間(162.7±12.5)min，較開腹手術(shù)時間明顯延長(P<0.05)；術(shù)中出血量更少，住院時間縮短，術(shù)后12 h疼痛評分更低。所有患兒圍手術(shù)期未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥(表1)。

達(dá)芬奇輔助腹腔鏡手術(shù)組患兒，PETCO2和PaCO2在氣腹開始后即明顯高于氣腹前的基線水平(P<0.01)，術(shù)中有3例PaCO2超過7.98 kPa(60 mm Hg)，其中2例通過增加呼吸頻率使PaCO2逐漸下降，另1例通過增加呼吸頻率及吸入氣道壓力，仍不能緩解，需同時減輕氣腹壓力才使得PaCO2維持在7.98 kPa(60 mm Hg)以下。開腹手術(shù)組患兒術(shù)中PETCO2和PaCO2沒有明顯波動(表2)。

達(dá)芬奇輔助腹腔鏡手術(shù)組患兒，pH在手術(shù)開始1 h后較氣腹前明顯降低(P<0.01)；開腹手術(shù)組患兒術(shù)中pH沒有明顯波動。達(dá)芬奇輔助腹腔鏡手術(shù)組患兒，HCO3-在手術(shù)開始1 h后較氣腹前明顯升高(P<0.01)；開腹手術(shù)組患兒術(shù)中pH沒有明顯波動(表3)。

3 討論

達(dá)芬奇系統(tǒng)使微創(chuàng)外科治療手段得到進(jìn)一步發(fā)展，而且可有效縮短腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，使得傳統(tǒng)腔鏡下高難度手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)相對容易完成[5]。小兒(尤其是新生兒)體腔空間較成人明顯狹小，操作受限，因此對小兒外科手術(shù)的特殊要求是在有限的空間內(nèi)實施精細(xì)操作，減少損傷，提高療效的同時最大限度的減少患兒的痛苦[6]。盡管腔鏡手術(shù)解決了這方面的問題，但是對有些精確操作仍有不足，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可輔助精細(xì)解剖和縫合，尤其是在空間狹小的體腔，放大術(shù)野和防抖動功能等優(yōu)勢使小兒外科手術(shù)向“微創(chuàng)精準(zhǔn)”的目標(biāo)更進(jìn)一步。有報道指出對于小兒泌尿外科重建手術(shù)如腎盂成形、經(jīng)膀胱輸尿管重建等，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)與傳統(tǒng)開放或普通腹腔鏡手術(shù)相比，優(yōu)勢更明顯[7]。

氣腹是達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下實施手術(shù)的必須步驟，充入的氣體是CO2，氣腹為術(shù)者提供較好的視野，但氣腹也會造成一定的影響甚至發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。氣腹使腹內(nèi)壓增加，將膈肌向胸腔內(nèi)推移，使得肺功能殘氣量和肺順應(yīng)性的下降，而氣道1 mm Hg=0.133 kPa。

表1 兩種手術(shù)方式相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)中PETCO2和PaCO2的比較

表3 兩種手術(shù)方式術(shù)中動脈血pH和HCO3-的比較

通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，采用達(dá)芬奇輔助下腎盂輸尿管成形術(shù)的麻醉時間和手術(shù)時間與開腹手術(shù)相比明顯延長，CO2氣腹對患兒的影響也非常明顯。在術(shù)中維持氣腹壓力為1.330～1.596 kPa(10～12 mm Hg)，PaCO2和PETCO2在氣腹開始后即明顯增高，pH值則在氣腹開始后1 h明顯降低，其原因除了之前闡述的氣腹使膈肌上抬，肺擴(kuò)張受限，CO2排出減少外，還與長時間氣腹使機(jī)體跨膜吸收CO2增加，且機(jī)體穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)作用減慢有關(guān)。在氣腹過程中患兒的PaO2和SpO2均在正常范圍內(nèi)，氣腹時耗氧量沒有增加，發(fā)生高碳酸血癥主要是因腹內(nèi)CO2跨腹膜吸收所致，這與國內(nèi)外大量研究是一致的[15]。低氣腹壓力患者術(shù)中PETCO2增長較慢，術(shù)后蘇醒時間短且并發(fā)癥發(fā)生率降低。有研究表明，在健康兒童，因氣腹導(dǎo)致的PaCO2和PETCO2的變化可通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)來改善[9]。但如果出現(xiàn)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時僅僅通過調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)是無法糾正的，此時需要輸入適量的碳酸氫鈉溶液來解除酸中毒。在本次研究中，有3例PaCO2超過7.980 kPa(60 mm Hg)，其中2例通過增加呼吸頻率使PaCO2逐漸下降，另1例患兒通過增加呼吸頻率及氣道壓仍不能緩解，需同時減輕氣腹壓力才使得PaCO2維持在7.980 kPa(60 mm Hg)以下，患兒在氣腹結(jié)束后PaCO2均逐漸降至正常。長時間CO2氣腹引起的呼吸變化和代謝性酸中毒還可能導(dǎo)致K+水平升高，嚴(yán)重時可發(fā)生高鉀血癥，本次研究無一例高鉀血癥發(fā)生?；純盒g(shù)前因禁食水而導(dǎo)致術(shù)中易出現(xiàn)低血壓，手術(shù)早期液體治療不僅可以減少低血壓的發(fā)生率，而且還有利于手術(shù)期間尿液的產(chǎn)生。

達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下小兒腎盂輸尿管成形術(shù)麻醉較為平穩(wěn)，無明顯血流動力學(xué)波動，手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)野清晰、操作精細(xì)、出血量少及術(shù)后疼痛減輕和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本次研究發(fā)現(xiàn)達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下手術(shù)患兒的出血量，術(shù)后疼痛評分和住院時間與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比均有明顯減少。因此達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于小兒泌尿外科手術(shù)尤其是腎盂輸尿管成形術(shù)較開腹相比有明顯優(yōu)勢。但因其手術(shù)時間長使得氣腹時間相應(yīng)延長，加之小兒與成人在解剖和生理上存在差異，導(dǎo)致PETCO2和血?dú)庾兓黠@，容易發(fā)生酸堿失衡，對麻醉管理要求更高，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果采取有效的干預(yù)措施。由于手術(shù)過程中機(jī)器人操作臂較長，麻醉醫(yī)生和麻醉機(jī)均遠(yuǎn)離患兒，術(shù)中尤其應(yīng)密切監(jiān)測，防止呼吸管道脫落，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。當(dāng)然，隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗的不斷積累，操作會更嫻熟，手術(shù)時間也會相應(yīng)縮短，術(shù)中酸堿失衡發(fā)生率也會逐漸降低。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在小兒泌尿外科治療中具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛減輕等優(yōu)點(diǎn)。但因氣腹時間較長，較開腹手術(shù)相比，術(shù)中更易發(fā)生酸堿失衡，對麻醉管理要求更高。

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Anesthesia for pediatric pyeloureteroplasty with da Vinci robotic-assisted laparoscopy

TangXuelian1LiaoMingfeng1ChiXiaohui1LuoAilin1

(1Department of Anesthesiology, Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China)

Corresponding author: Chi Xiaohui, xh_chi@163.com

Objective: To summarize the anesthesia experiences of laparoscopic pyeloureteroplasty with da Vinci robotic system in children and discuss its superiority in pediatric urologic surgery and the complexity of anesthesia management. Methods: Twenty patients who underwent robotic-assisted laparoscopic pyeloureteroplasty were enrolled in the study, their anesthesia process and clinical records were analyzed, including PETCO2, arterial blood gas analysis, anesthesia time, operation time, hospital stay and pain evaluation after operation, and compared to those of children who

open pyeloureteroplasty. Results: Twenty robotic-assisted operations have been performed in our hospital. The average age of the children was 6.4 years. The total of anesthesia time (190.3±24.6 min) and operation time (162.7±12.5 min) were longer than open laparotomy. The PaCO2and PETCO2were significantly elevated at the start of pneumoperitoneum as compared with those at the baseline before pneumoperitoneum (P<0.05). The pH value was significantly decreased 1 h after pneumoperitoneum as compared with that at the baseline before pneumoperitoneum (P<0.05). These situations were improved after ventilator adjustments. The blood loss, hospital stay and pain score were (136.5±14.3) mL, (5.6±1.0) days and (3.8±1.3) respectively. Conclusions: Robotic-assisted pediatric urologic surgery produced many advantages, such as less trauma, less blood loss, clearer operation field, shorter postoperative hospital stays and milder postoperative pain. But it is more likely to have acid-base imbalance compared with laparotomy, and puts forward higher requirements for anesthetic management.

pediatric robotic surgery; pyeloureteroplasty; anesthesia

遲曉慧，xh_chi@163.com

2017-02-21

R69

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.003