董瀅 雷普 卜小斌

1陜西省榆林市第二醫(yī)院泌尿外科 719000 陜西榆林

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論 著

兩種不同術(shù)式+尿道擴張治療TURP后尿道狹窄的療效比較

董瀅1雷普1卜小斌1

1陜西省榆林市第二醫(yī)院泌尿外科 719000 陜西榆林

目的：評價Otis刀尿道狹窄內(nèi)切開+硬質(zhì)尿道探子尿道擴張與S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子尿道擴張兩種方法治療TURP后尿道狹窄的療效及安全性。方法：收治TURP后尿道狹窄患者41例，按患者治療意愿分為兩組，一組22例患者采取經(jīng)尿道Otis刀尿道狹窄內(nèi)切開+硬質(zhì)尿道探子擴張術(shù)，另一組19例患者行S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子尿道擴張術(shù)。所有患者術(shù)后留置F20Foley尿管1個月，拔除尿管后行規(guī)律尿道擴張3個月，隨訪6個月后比較兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后臨床相關(guān)指標，包括生活質(zhì)量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿(RUV)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、治愈率及術(shù)后尿失禁并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者隨訪6個月后QOL、Qmax、RUV均明顯改善，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)中出血量、治愈率、術(shù)后尿失禁組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術(shù)時間、住院時間Otis刀內(nèi)切開組明顯高于S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子擴張組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：兩種方法均可治療TURP后尿道狹窄，S形絲狀+硬質(zhì)尿道探子擴張法手術(shù)時間及住院時間短、無尿失禁風險，易為患者接受。

Otis刀；S形絲狀尿道探子；內(nèi)切開；尿道擴張；尿道狹窄

前列腺電切(transurethral resection of the prostate, TURP)術(shù)后尿道狹窄較為常見。我們于2009年3月～2015年2月收治41例TURP后單純性尿道狹窄患者，按患者治療意愿用Otis刀內(nèi)切開法或S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子擴張法手術(shù)治療，現(xiàn)回顧分析臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組41例，年齡61～76歲，平均65.4歲。TURP后尿道狹窄病程3～11個月，平均5.6個月。狹窄部位：前尿道狹窄18例(其中球部狹窄11例，前尿道其他部位狹窄7例)，后尿道狹窄23例(其中尿道膜部狹窄17例，前列腺尿道狹窄2例，膀胱頸狹窄4例)，狹窄長度0.3～0.5 cm(尿道造影測量狹窄長度)，均為單處尿道狹窄。

所有患者入院均行生活質(zhì)量評分(quality of life, QOL)、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、剩余尿(residual urine volume, RUV)測定，并根據(jù)患者治療意愿按手術(shù)方法分為Otis刀組和S形絲狀探子組。兩組患者組間術(shù)前相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，術(shù)前均行尿道鏡及膀胱尿道造影檢查，以明確狹窄程度及長度，行泌尿系B超了解有無雙腎積水情況，尿路感染者術(shù)前常規(guī)行尿細菌培+藥敏試驗，給予敏感抗生素抗感染對癥治療。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)指標比較

患者入組標準：TURP術(shù)后發(fā)生尿道狹窄，狹窄段位于尿道外口以內(nèi)、膀胱頸以下。

患者排除標準：①TURP后外部因素致肛周皮膚感覺靈敏度明顯下降、肛門括約肌松弛者或神經(jīng)源性膀胱者；②10年以上重癥糖尿病患者合并BPH行TURP致尿道狹窄者；③B超、CT、膀胱鏡等檢查示膀胱有巨大憩室、腫瘤等需手術(shù)或者影響膀胱肌力收縮者；④尿道狹窄同時伴有其他嚴重尿道疾病者(如尿道畸形、尿道瘺等)；⑤尿道外口狹窄患者行單純尿道尿道擴張或尿道外口狹窄切開、尿道外口成形術(shù)治療，因不適合Otis刀內(nèi)切開手術(shù)治療未列入本研究組；⑥TURP后由于前列腺殘余腺體增生引起尿道狹窄者；⑦TURP后嚴重狹窄致尿道閉鎖者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Otis刀內(nèi)切開法組 椎管內(nèi)麻醉(持續(xù)硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)后患者取截石位，經(jīng)尿道外口置入F18號0°尿道膀胱鏡，直視下找到尿道狹窄處，經(jīng)膀胱鏡操作孔置斑馬導(dǎo)絲(0.89 mm，L-1 500，大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司)入膀胱(經(jīng)斑馬導(dǎo)絲置入F6尖端開口的輸尿管導(dǎo)管入膀胱，其尾端流出尿液可證實導(dǎo)絲位于膀胱內(nèi))，退膀胱鏡，循斑馬導(dǎo)絲經(jīng)尿道外口置入Otis刀(杭州好克醫(yī)療器械有限公司)，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下于尿道狹窄環(huán)3、9、12點處分別切開瘢痕組織，切開長度為超過近端狹窄環(huán)0.5 cm，切開深度為直視下可見狹窄環(huán)外疏松結(jié)締組織，Otis刀越過尿道狹窄段后繼續(xù)邊觀察邊前行入膀胱，確認尿道無狹窄后退刀、拔除斑馬導(dǎo)絲，改用金屬尿道探子擴張尿道至F24，拔除尿道探子，經(jīng)尿道外口留置F20Foley三腔尿管接沖洗引流袋，行持續(xù)膀胱沖洗。

1.2.2 S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子擴張法組 椎管內(nèi)麻醉(持續(xù)硬膜外或腰麻)后患者取截石位，尿道膀胱鏡留置斑馬導(dǎo)絲經(jīng)過同上，用美國COOK公司產(chǎn)S形絲狀尿道探子在尿道外口外循斑馬導(dǎo)絲逐漸擴張尿道至F20，留置絲狀探子約5 min后拔除絲狀探子及導(dǎo)絲，改用金屬尿道探子繼續(xù)擴張至F24，保留金屬尿道探子約10 min后拔除，經(jīng)尿道外口留置F20Foley三腔尿管接沖洗引流袋，行持續(xù)膀胱沖洗同尿道內(nèi)切開組。

兩種方法術(shù)后均常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗24 h停止，保留尿管1個月后拔除。拔除尿管后定期擴張尿道，第1個月每周1次，第2個月每2周1次，第3個月月末擴張1次。

1.3 治愈標準

治療后患者能排尿通暢，尿線增粗且持續(xù)有力，Qmax>15 ml/s，隨訪6個月病情無反復(fù)，F(xiàn)18～24尿道探子能順利通過尿道進入膀胱，尿道鏡檢查無尿道狹窄復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

所有患者擴張尿道3個月后均獲隨訪，時間6～11個月，平均7.6個月，隨訪6個月后，兩組術(shù)后QOL、Qmax、RUV較各自術(shù)前明顯改善，兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Otis刀內(nèi)切開法組治愈19例，3例效果欠佳，尿線細、排尿困難癥狀與術(shù)前比較改善不明顯，尿道造影示尿道仍有狹窄，經(jīng)再次尿道冷刀內(nèi)切開并定期尿道擴張治療后癥狀改善。S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子擴張法組治愈16例，3例效果欠佳(行定期尿道擴張癥狀改善)。術(shù)后10個月(拔除尿管后9個月)兩組治愈率分別為86.4%，84.2%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后尿失禁并發(fā)癥比較組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但Otis刀內(nèi)切開法組有術(shù)后尿失禁1例，為尿道膜部狹窄患者。兩組手術(shù)時間、住院時間S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子擴張法組短于Otis刀內(nèi)切開法組，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

3 討論

男性尿道狹窄的原因除腫瘤、先天性疾病外，均可追問到外傷史、炎癥史或尿道、直腸等手術(shù)史[1]。TURP術(shù)后尿道狹窄的原因與尿路感染、操作損傷、術(shù)后留置尿管過粗、置管時間過長、腺體殘留等因素密切相關(guān)[2]，發(fā)生率為1.8%～6.9%[3]。其好發(fā)部位為尿道外口、膜部尿道、膀胱頸及懸垂部。本組41例球部和膜部尿道狹窄、膀胱頸部尿道狹窄患者分別為11例、17例和4例，共32例，約占患者總數(shù)的78.0%，提示TURP后單純性尿道狹窄患者好發(fā)于這些部位(本組去除了TURP后尿道外口狹窄患者)，與李新等[4]報道狹窄好發(fā)位置相符。TURP術(shù)后尿道狹窄多發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，術(shù)后4～6個月為尿道狹窄高發(fā)時期[4]，其臨床表現(xiàn)與前列腺增生癥狀相似，為排尿不暢、尿線細或尿潴留等[5]。尿道狹窄的治療方法主要包括:尿道擴張，直視下尿道內(nèi)切開術(shù)，尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)、尿道成形術(shù)[6]。近年激光也被應(yīng)用在此項技術(shù)上，但總體遠期效果不佳，復(fù)發(fā)率高，治療效果并不優(yōu)于尿道擴張[7, 8]。自1972年Saches首先應(yīng)用尿道冷刀在內(nèi)窺鏡下行尿道內(nèi)切開手術(shù)(direct visual internal urethrotomy, DVIU)以來，其應(yīng)用日趨廣泛，目前已成為治療尿道狹窄的主要方法[9]。但由于尿道狹窄解剖部位的特殊性及病因的多樣性，療效尚不能令人滿意[10]。

TURP術(shù)后尿道狹窄的治療方法與其他原因引起的尿道狹窄治療方法大致相同。DVIU對于合適的病例來說具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快、可重復(fù)手術(shù)等優(yōu)點，是一種安全、簡單且有效的手術(shù)方法[11]。本組患者中行冷刀法治療19例，治愈16例，一次手術(shù)治愈率86.4%，與王軍等[12]報道的88.9%的治愈率相近，3例一次手術(shù)療效欠佳的患者經(jīng)再次尿道冷刀內(nèi)切開并定期尿道擴張治療后癥狀明顯改善，充分說明其具有可重復(fù)治療的優(yōu)點。但DVIU法治療膜部尿道狹窄時有尿失禁風險，術(shù)前要向患者充分說明手術(shù)風險。斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下S形尿道探子擴張法相對而言操作更加簡便、手術(shù)時間及住院時間更短、也更易患者接受，其與Otis刀組相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。對于本組TURP術(shù)后單純性尿道狹窄患者而言，S形尿道探子擴張法組治愈率達84.2%，效果令人滿意。與Otis刀組比較組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.859)。

通過本組治療經(jīng)驗，我們認為：①TURP后單純性尿道狹窄患者首先可選擇椎管內(nèi)麻醉下、經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下S形絲狀尿道探子擴張法治療，S形尿道擴張器的曲線與男性尿道的生理彎曲相符，表面有AQ涂層保持表面光滑，這使尿道擴張相對容易。在擴張尿道時一定要注意手法輕柔，并根據(jù)S形尿道擴張器的型號從最小號F8依次遞增F3循序擴張，不宜一次擴張過大，最大限度減少尿道再次損傷。②Otis刀內(nèi)切開法作為經(jīng)典的尿道狹窄治療方法，亦為TURP后單純性尿道狹窄患者的不錯選擇。我們主張對于尿道狹窄環(huán)于3、9、12點多點切開，且切開長度、深度要足夠(如前方法所述)，但對于尿道膜部狹窄患者，術(shù)后有尿失禁風險，術(shù)前需與患者及家屬充分說明。③TURP后尿道狹窄并泌尿系嚴重感染者，先對

表2 兩組患者術(shù)后、圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

癥消炎治療，必要時膀胱造瘺，待感染控制后手術(shù)治療尿道狹窄。④術(shù)前患者行非直視下尿道擴張造成假道者，估計術(shù)中辨認尿道困難時可術(shù)前憋尿，術(shù)中膀胱注射2 ml亞甲藍，真性尿道有藍色尿液排出。⑤兩種方法術(shù)中均需擴張尿道至F22～24，否則不易經(jīng)尿道置入F20號Foley尿管入膀胱，術(shù)后留置尿管拔出后仍需規(guī)律擴張尿道3個月(如前手術(shù)方法所述)，尿道狹窄術(shù)后尿道瘢痕的反應(yīng)期一般為1～3個月[13]，從而降低術(shù)后尿道狹窄的復(fù)發(fā)率。Tunc等[14]亦認為術(shù)后定期尿道擴張能明顯降低狹窄的復(fù)發(fā)率。⑥術(shù)后尿道支架管(尿管)的留置是必要的，留置尿管可給予尿道黏膜創(chuàng)面以充分愈合的時間，具體拔管時間應(yīng)根據(jù)尿道狹窄的長度、程度、數(shù)目及術(shù)中所見而定，不宜過長也不宜過短[15, 16]，亦有研究表明留置尿管與尿道治愈率呈正相關(guān)，即留置時間越長，愈合率越高，遠期療效也越好，但存在爭議[17]。我們認為不宜過長或過短，術(shù)后留置尿管以F20～22三腔尿管為宜，尿管管徑過大易壓迫尿道影響尿道黏膜血供，術(shù)后尿道黏膜上皮爬行生長修復(fù)將受到影響[18]。尿管管徑過小則不易壓迫止血，術(shù)后易再發(fā)狹窄。尿管留置時間以1個月為宜。時間過短尿道黏膜創(chuàng)面不易愈合，過長易致持續(xù)泌尿系感染，影響尿道黏膜愈合且增加術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率。⑦尿道狹窄術(shù)后行持續(xù)膀胱沖洗24 h，術(shù)前尿路無感染者預(yù)防性使用抗生素1 d，術(shù)前尿路感染者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用敏感抗生素抗感染，留置尿管期間鼓勵患者多飲水，每日飲水量應(yīng)大于3 000 ml，可在門診行間歇性膀胱沖洗，降低術(shù)后尿路感染概率。⑧對于TURP后尿道狹窄長度超過2 cm、多段尿道狹窄、尿道閉鎖等復(fù)雜尿道狹窄的患者，我們建議采取尿道狹窄切除、尿道端端吻合術(shù)、替代尿道成形術(shù)(口腔頰黏膜、舌黏膜、結(jié)腸黏膜等)等術(shù)式行個體化治療[11]。

綜上所述，尿道狹窄為TURP術(shù)后常見并發(fā)癥，可選擇經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下S形絲狀尿道探子+硬質(zhì)尿道探子尿道擴張法或Otis刀內(nèi)切開+硬質(zhì)尿道探子尿道擴張法治療，兩者治療后6個月內(nèi)治療效果相近，長期療效仍有待觀察。術(shù)后留置管徑適中尿管，適時拔除尿管后定期、規(guī)律尿道擴張，防止尿路感染，可降低尿道狹窄復(fù)發(fā)率，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下S形絲狀尿道探子擴張法因手術(shù)時間及住院時間短、無尿失禁風險，更易為患者接受。

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The comparison of two different surgical approachesand urethral dilation for urethral stricture following TURP

DongYing1LeiPu1BoXiaobin1

(1Department of Urology, the Second Hospital of Yulin, Yulin 719000, China)

Corresponding author: Dong Ying, ylddy@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of two ways (Otis knife cutting and hard urethral probe dilation, S-shaped urethral probe and hard urethral probe dilation) to treat urethral stricture after TURP. Methods: Forty-one cases of urethral stricture after TURP were divided into two groups according to the will of patients: one group of 22 patients given transurethral Otis knife cutting and hard urethral dilation probe, and one group of 19 patients undergoing S-shaped urethral probe and hard urethral probe dilation. All patients were subjected to implantation of No. F20Foley catheter for 1 month, and regular urethral dilation was performed for 3 months after urethral catheter removal. All patients were followed up for 6 months. The preoperative, operative and postoperative clinical parameters were compared between two groups, including quality of life score (QOL), maximum flow rate (Qmax), residual urine volume (RUV), operative time, blood loss, hospital stay, the curative rate, complications and postoperative incontinence. Results: After two groups of patients were followed up for 6 months, QOL, Qmax, and RUV were significantly improved, and no statistically significant difference was found between two groups (P>0.05). Blood loss, the curative rate, and urinary incontinence between tow groups showed no significant difference (P>0.05). The operation time and hospital time were signififcantly longer in the patients with the Otis knife incision group than in those with S-shaped urethral probe dilatation group (P<0.05) . Conclusions: Both ways can be used to treat urethral stricture after TURP. S-shaped urethral probe and hard urethral probe dilation had shorter operative time and hospital stay, no risk of urinary incontinence, and can be easily accepted by patients.

Otis knife; S-shaped urethral probe; inside incision; urethral dilation; urethral stricture

董瀅，ylddy@126.com

2017-01-16

R695

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.013