李茂林 章靜 王治國(guó) 卓棟

1皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科 241001 安徽蕪湖

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論 著

顯微外科治療青年男性精索靜脈曲張的療效分析

李茂林1章靜1王治國(guó)1卓棟1

1皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科 241001 安徽蕪湖

目的：探討顯微外科技術(shù)治療青年男性精索靜脈曲張的臨床療效。方法：收集并分析2012～2015年底32例運(yùn)用顯微外科技術(shù)治療青年男性精索靜脈曲張的臨床資料以及術(shù)后隨訪情況，觀察術(shù)后精液質(zhì)量、癥狀改善情況以及并發(fā)癥。結(jié)果：32例患者手術(shù)成功，獲得隨訪3～12個(gè)月的患者29例(90.62%)，失訪3例(9.38%)，其中不育患者失訪1例，睪丸墜脹不適、疼痛等癥狀就診者失訪2例。術(shù)前主要以睪丸墜脹不適、疼痛等癥狀獲得隨訪的11例患者，術(shù)后癥狀消失者8例(72.72%)，減輕2例(18.18%)，無(wú)改善1例(9.09%)。獲得隨訪的18例不育或少弱精子癥者術(shù)后6個(gè)月精子濃度及活力較術(shù)前顯著改善。29例獲訪患者中術(shù)后發(fā)生陰囊水腫1例(3.44%)，經(jīng)保守治療癥狀改善，無(wú)睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、急性附睪炎及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。結(jié)論：顯微外科技術(shù)在治療青年精索靜脈曲張，可有效改善陰囊墜脹、疼痛等局部不適癥狀，并在一定程度上提高精液參數(shù)，逐漸成為治療精索靜脈曲張的理想手段。

顯微外科；精索靜脈曲張；療效

精索靜脈曲張(varicocele, VC)占男性人群的15%～20%，在男性不育癥患者中發(fā)病率高達(dá)30%～40%[1]。有數(shù)據(jù)表明，VC可導(dǎo)致生育能力下降，75%～80%的患者引起繼發(fā)性不育[2]。此外，2%～14% 的VC患者伴有陰囊墜脹、疼痛等局部不適癥狀[3, 4]。對(duì)上述癥狀經(jīng)保守治療無(wú)明顯改善的青年患者，目前主流觀點(diǎn)是給以手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。臨床上所采用的手術(shù)方式有多種，取得效果也不盡相同。隨微創(chuàng)設(shè)備發(fā)展、完善及微創(chuàng)理念的逐步深入，精索靜脈曲張顯微結(jié)扎術(shù)(microscopic varicocelectomy, MV)因其顯著的優(yōu)勢(shì)正逐漸被推廣應(yīng)用[5]，我們自2012開始采用顯微外科技術(shù)已治療32例精索靜脈曲張青年患者，效果理想，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012～2015年底收治32例精索靜脈曲張患者，年齡19～31歲。單側(cè)靜脈曲張27例，雙側(cè)曲張5例。因陰囊墜脹、疼痛等不適癥狀就診13例，其余19例患者因精液檢查發(fā)現(xiàn)存在少精、弱精子癥或結(jié)婚12個(gè)月以上未育而就診?；颊呷朐汉螅ㄟ^臨床癥狀、體格檢查及多普勒彩超對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估分析，排除繼發(fā)性精索靜脈曲張可能。32例患者均有陰囊內(nèi)精索靜脈增粗或呈不同程度的迂曲，為Ⅱ、Ⅲ度原發(fā)性精索靜脈曲張。

1.2 手術(shù)方法

①患者取平臥位，椎管內(nèi)麻醉成功后，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方做一長(zhǎng)1.5～2.5 cm的斜行手術(shù)切口，依次切開皮膚、皮下至淺筋膜顯露精索，牽出精索，在其后方放置皮條，鈍性分開提睪肌找到輸精管給予保護(hù)，并向上下兩端充分游離精索。 ②用顯微剪打開精索的內(nèi)筋膜，先處理肉眼觀察到的曲張靜脈血管。在顯微鏡下放大6～8倍的手術(shù)視野中，仔細(xì)逐步分離出殘留的血管束。如遇術(shù)中出血，可用顯微鑷尖端提起出血點(diǎn)，予以絲線結(jié)扎，盡量避免電凝止血，防止術(shù)中能量器械的運(yùn)用對(duì)未分離出的動(dòng)脈或淋巴管造成損傷。當(dāng)遇到動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯時(shí)，可在精索表面滴加1%的利多卡因或升高患者血壓，升高20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右以協(xié)助辨別動(dòng)脈。當(dāng)考慮為淋巴管但無(wú)法明確時(shí)，可擠壓陰囊內(nèi)精索血管團(tuán)使淋巴管擴(kuò)張，協(xié)助辨別淋巴管。術(shù)中盡量保留動(dòng)脈及淋巴管，絲線雙重結(jié)扎并剪斷所有精索內(nèi)靜脈屬支，本組32例VC患者中，結(jié)扎的曲張靜脈多為5～18(平均7.7)根。雙側(cè)精索靜脈曲張患者用同樣的手術(shù)方法處理對(duì)側(cè)。③確定手術(shù)部位無(wú)活動(dòng)性出血后，不留置引流條，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后療效及隨訪

術(shù)后抬高陰囊促進(jìn)陰囊靜脈回流，切口予以500 ml生理鹽水加壓1 d，臥床少活動(dòng)1周余，出院后2周觀察患者切口愈合狀況，是否存在陰囊水腫以及睪丸鞘膜積液，對(duì)因局部不適癥狀就診的患者分別于術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)診及電話隨訪，著重詢問癥狀的改善情況及有無(wú)復(fù)發(fā)、睪丸萎縮等并發(fā)癥。因不育、少精子癥或弱精子癥而就診的患者術(shù)后6個(gè)月前后復(fù)查精液常規(guī)參數(shù)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

32例VC患者均成功完成手術(shù)，29例(90.62%)獲得3～12個(gè)月隨訪，失訪3例(9.38%)，其中不育患者失訪1例，陰囊墜脹、疼痛等不適癥狀患者失訪2例。

術(shù)前主要以睪丸墜脹不適、疼痛等癥狀獲得隨訪的11例患者，術(shù)后癥狀消失者8例(72.72%)，減輕2例(18.18%)，無(wú)改善1例(9.09%)。獲得隨訪的18例不育或少弱精子癥者，術(shù)后6個(gè)月精子濃度及活力較術(shù)前不同程度的改善(均P<0.05，表2)，29例獲訪患者中術(shù)后發(fā)生陰囊水腫1例(3.44%)，經(jīng)保守治療癥狀改善，無(wú)睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮、急性附睪炎及術(shù)后復(fù)發(fā)等情況發(fā)生。

表1 VC患者術(shù)前術(shù)后癥狀結(jié)果分析比較 %(n)

與術(shù)前相比，P<0.05。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后6個(gè)月精子數(shù)量/(×106)25．78±2．7041．55±3．071)精子密度/(×106/ml)14．24±2．6522．27±2．011)精子活率/%52．29±3．8665．00±3．051)(a+b)級(jí)精子數(shù)/%24．10±2．1652．05±2．601)

與術(shù)前相比，1)P<0.05。

3 討論

發(fā)現(xiàn)VC可導(dǎo)致男性不育已經(jīng)有50多年，遺憾的是其發(fā)生的機(jī)制尚未得到令人滿意的解釋。但VC與男性睪丸功能損害的關(guān)系是明確的，并且這一損害是漸進(jìn)性的，隨時(shí)間延長(zhǎng)逐步加重[6]。也有研究表明VC導(dǎo)致男性不育可能是睪丸微循環(huán)、血管活性物質(zhì)、氧自由基、一氧化氮、缺氧、免疫及凋亡等多種因素共同作用的結(jié)果，各種因素間相輔相成、相互聯(lián)系、聯(lián)合作用于機(jī)體， 最終導(dǎo)致精子形態(tài)異常及功能障礙[7]。此外，Saleh等[8]研究發(fā)現(xiàn)VC伴不育患者精子DNA損傷的片段明顯增加，在一定程度上使得精子受精能力和胚胎發(fā)育能力下降，導(dǎo)致臨床妊娠率降低和流產(chǎn)率增高。

對(duì)于VC伴不育的青年患者，目前主流觀點(diǎn)是可予以手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。然而目前手術(shù)對(duì)精液質(zhì)量的改善及自然生育率的提高程度文獻(xiàn)報(bào)道不一。但大部分臨床研究認(rèn)為外科手術(shù)可顯著提高患者精液參數(shù)，包括精子濃度、精子形態(tài)、精子總數(shù)及活動(dòng)能力[9, 10]，甚至在一定程度上可改善精子DNA損傷[11]。Diegidio等[12]回顧分析1995～2010年重要期刊發(fā)表的33篇文章，計(jì)算出不育伴VC患者手術(shù)后總?cè)焉锫士商岣?8.37%(954/2 486)。同樣，Kim等[13]薈萃分析結(jié)果表明保守治療患者的自然受孕率為13.9%，而手術(shù)后自然生育率可提高至32.9%。另外，2%～14% 的VC患者伴有陰囊墜脹、疼痛等局部不適癥狀[3, 4]，其疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間可能與精索靜脈曲張程度有關(guān)[14]，對(duì)于有明顯陰囊墜脹、疼痛的患者，有學(xué)者回顧性分析手術(shù)對(duì)疼痛的完全緩解率高達(dá)83.3%(109/130)[15]。本組29例VC青年患者隨訪中也證明了顯微外科對(duì)緩解陰囊墜脹、疼痛等局部癥狀及改善精子質(zhì)量方面治療效果理想。

對(duì)最佳手術(shù)方式的選擇，我們認(rèn)為應(yīng)從術(shù)后精液質(zhì)量提高、臨床癥狀改善及并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜合考慮。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)開放手術(shù)已逐漸棄用，腹腔鏡和顯微外科治療VC已成為主要的手術(shù)方式。但與腹腔鏡手術(shù)相比，大量的臨床研究分析表明，MV有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①更加有效地保留淋巴管及睪丸動(dòng)脈。陰囊水腫是精索靜脈結(jié)扎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，目前廣泛認(rèn)為其發(fā)生的機(jī)制與淋巴管的損傷有關(guān)。當(dāng)與精索動(dòng)靜脈伴行的淋巴管在術(shù)中誤損，導(dǎo)致淋巴液外滲，局部水腫明顯，而靜脈已被結(jié)扎，回流受阻，嚴(yán)重者可發(fā)生睪丸鞘膜積液。睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%，主要與術(shù)中誤扎睪丸動(dòng)脈導(dǎo)致睪丸血供急劇減少有關(guān)[16]。然而也有學(xué)者認(rèn)為在精索內(nèi)動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈之間存在豐富的吻合支，即使誤扎睪丸動(dòng)脈，后兩支也能提供睪丸足夠的血供，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[17～19]。但誤扎動(dòng)脈可影響睪丸的生精功能，對(duì)生育產(chǎn)生不利影響[20]。而腹腔鏡因較高的CO2氣腹壓容易導(dǎo)致睪丸動(dòng)脈攣縮，鏡體放大倍數(shù)有限不能有效分辨睪丸動(dòng)脈、淋巴管。MV借助顯微鏡或放大鏡使視野更清楚,顯微器械使操作更精細(xì)。進(jìn)一步減少睪丸動(dòng)脈、淋巴管的誤扎及靜脈屬支的漏扎，有效地避免并發(fā)癥的發(fā)生。在顯微鏡下操作過程如遇到動(dòng)脈、淋巴管分辨不明時(shí)，由于缺乏術(shù)中彩色多普勒超聲，如何辨識(shí)睪丸動(dòng)脈及淋巴管對(duì)我們是一個(gè)挑戰(zhàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是在精索表面滴加1%的利多卡因或升高患者血壓(升高20 mm Hg左右)有助于辨別動(dòng)脈；擠壓陰囊精索血管團(tuán)使淋巴管擴(kuò)張，協(xié)助辨別淋巴管?？傊趯⑺星鷱埖木鲀?nèi)靜脈及屬支雙重結(jié)扎并剪斷的前提下，盡量保留精索周圍動(dòng)脈及淋巴管。但對(duì)于過于細(xì)小、確實(shí)難以分辨的脈管，為防止誤扎，在實(shí)際操作中，我們也給予保留，術(shù)后隨訪中未見復(fù)發(fā)的情況。本組患者術(shù)后出現(xiàn)1例陰囊水腫，經(jīng)過保守治療后，癥狀改善，未出現(xiàn)睪丸萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。②降低VC術(shù)后復(fù)發(fā)率。精索靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)后側(cè)支循環(huán)靜脈建立功能異?；蚵┰鲀?nèi)靜脈及其屬支有關(guān)。Goldsterin等[21]報(bào)道顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為0～2%，而非顯微外科手術(shù)可高達(dá)9%～16%。③MV手術(shù)可采用局部麻醉、費(fèi)用低，而腹腔鏡手術(shù)需要全麻，且因設(shè)備昂貴，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用較高。Pajovic等[22]通過對(duì)105例VC患者隨機(jī)分為 3 組，分別使用顯微外科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、傳統(tǒng)手術(shù)治療，隨訪發(fā)現(xiàn)三組術(shù)后復(fù)發(fā)率(0vs. 8.5%vs. 5.2%)、鞘膜積液發(fā)生率(2.85%vs. 14.4%vs. 17.4%)、住院時(shí)間[(2.4±0.69)vs. (3.68±0.71)vs. (4.05±0.95)d]，在精子質(zhì)量改善方面，包括精子濃度和運(yùn)動(dòng)性，顯微外科手術(shù)組明顯高于其他組。這與Al-Said 等[23]對(duì)298例VC伴不育患者研究結(jié)果相符。

本組臨床研究結(jié)果提示顯微外科技術(shù)治療青年精索靜脈具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，尤其在術(shù)后并發(fā)癥少、精液質(zhì)量改善方面優(yōu)勢(shì)明顯，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果相符。結(jié)合近年來(lái)的大量臨床數(shù)據(jù)表明，顯微外科技術(shù)在治療青年精索靜脈曲張方面有望成為新的治療“標(biāo)準(zhǔn)”。

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Efficacy of microsurgery in the treatment of young men varicocele

LiMaolin1ZhangJing1WangZhiguo1ZhuoDong1

(1Department of Urology, Yijishan Hospital Affiliated to Wangnan Medical College, Wuhu 241000, China)

Corresponding author: Zhuo Dong, whzhuo2008@sina.com

Objective: To investigate the clinical effect of microsurgical varicocelectomy in the treatment of young men varicocele. Methods: We retrospectively analyzed the clinical data and postoperative follow-up of 32 varicocele patients treated by microsurgical varicocelectomy from 2012 to the end of 2015 in our hospital. Postoperative semen quality, improvement of symptoms and complications were observed. Results: Thirty-two cases of varicocele were operated successfully. Twenty-nine cases (90.62%) were followed up for 3 months to 12 months and 3 cases (9.38%) were lost to follow-up (including 1 case of infertile and 2 cases of testicular pain or discomfort). Testicular pain or discomfort disappeared in 8 (72.72%) of the 11 followed-up patients who had complained of such symptoms, as relieved in 2 (18.18%), and remained unimproved in the other 1 (9.09%). The 18 followed-up patients with infertility or oligo asthenospermia all showed significantly improved sperm concentration and motility at 6th month after operation. There was no occurrence of hydrocele of testis, testicular atrophy, acute epididymitis and postoperative recurrence. Postoperative complication of scrotum edema occurred in 1 case (3.44%), and symptoms were relieved by conservative treatment. Conclusions: Microsurgical varicocelectomy can effectively improve symptoms and semen parameters and gradually becomes an ideal means for the treatment of young men varicocele.

microsurgery; varicocele; therapeutic effect

卓棟，whzhuo2008@sina.com

2016-10-28

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.04.014