高立建，陳紀(jì)林

述評(píng)

生物可降解支架的臨床應(yīng)用進(jìn)展

高立建，陳紀(jì)林

在過(guò)去的40年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）策略在不斷進(jìn)展，新一代藥物洗脫支架（DES）明顯降低了支架內(nèi)再狹窄，提高了臨床療效。但金屬的永久存留、再狹窄、血栓和對(duì)患者心理上的影響，限制了其在部分病情復(fù)雜患者中的應(yīng)用。生物可降解支架（BRS）是支架技術(shù)的一大進(jìn)步，可以完全吸收恢復(fù)血管自身彈性、應(yīng)變力、生理剪切力，是冠心病介入治療領(lǐng)域的第四次革命，有可能解決上述問(wèn)題。

評(píng)論；支架；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

1 生物可降解支架（BRS）的優(yōu)勢(shì)

BRS是冠心病介入領(lǐng)域一個(gè)里程碑式的突破，BRS既可以預(yù)防血管的即刻彈性回縮，還能克服藥物洗脫支架（DES）所面臨的一些缺點(diǎn)，BRS攜帶的抗增殖藥物以解決內(nèi)皮增殖，而后BRS逐步降解，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：（1）BRS完全降解后可解除支架對(duì)血管彈性的束縛，恢復(fù)內(nèi)皮功能；（2）BRS逐步吸收后晚期管腔面積增加，減少了晚期貼壁不良的幾率；（3）可克服因內(nèi)皮化不全所致的晚期和極晚期支架內(nèi)血栓發(fā)生；（4）BRS不引起偽像，不影響PCI后計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和磁共振成像（MRI）影像學(xué)隨訪[1]。

2 BRS研發(fā)進(jìn)展

現(xiàn)有BRS其平臺(tái)分為多聚乳糖類和非多聚乳糖類，由此衍生的BRS種類繁多，前者包括至少12種，后者至少3種（鎂金屬支架、絡(luò)氨酸聚碳酸酯BRS、鐵基BRS及稀土復(fù)合材料BRS），如最早的Igaki-Tamai支架目前僅獲批在外周血管應(yīng)用[2]；ABSORB支架目前在美國(guó)和歐盟獲批臨床應(yīng)用[3-6]；DESolve 支架、第二代REVA 支架、Fantom支架、IDEAL Biostent支架、XINSORB支架等也都在臨床研究中。

3 BRS的臨床應(yīng)用

3.1 BRS在簡(jiǎn)單病變中的應(yīng)用

最早的Igaki-Tamai支架入選50例患者，10年心原性死亡和無(wú)主要不良心臟事件（MACE）生存率分別為98%和48%，2例發(fā)生確定的支架內(nèi)血栓事件，考慮與支架置入時(shí)需將造影劑加溫?fù)p傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜所致[2]。ABSORB BVS是目前證據(jù)最多的BRS，cohort B研究入選101例患者，分為B1組（n=45）和B2組（n=56），B1組在術(shù)后半年和2年、B2組在術(shù)后1年和3年分別行血管影像學(xué)檢查[造影、血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干成像（OCT）]。ABSORB BVS無(wú)支架彈性回縮發(fā)生。B1組6個(gè)月隨訪，支架節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（LL）為（0.19±0.18） mm，IVUS顯示支架面積僅減小了2%，OCT示96.8%的支架梁已被內(nèi)膜覆蓋。2年隨訪，LL為（0.27±0.20）mm，99%的支架梁已被內(nèi)膜覆蓋，MACE發(fā)生率為6.8%，無(wú)支架內(nèi)血栓發(fā)生。B2組1年隨訪，支架節(jié)段內(nèi)LL為（0.27±0.32）mm，IVUS和OCT均未發(fā)現(xiàn)支架面積較術(shù)后即刻有顯著減少，1年時(shí)MACE發(fā)生率為7.1%。3年隨訪，支架內(nèi)LL為（0.29±0.43）mm，支架面積維持不變，而斑塊面積顯著減小。3年內(nèi)Cohort B組MACE發(fā)生率為10%，無(wú)支架內(nèi)血栓發(fā)生[7]。薈萃分析（ABSORB Ⅱ、ABSORB Ⅲ、ABSORB China、ABSORB Japan）3 389例患者比較了ABSORB BRS與XIENCE支架，1年的復(fù)合終點(diǎn)、器械水平的復(fù)合終點(diǎn)以及缺血驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建均沒(méi)有差別。全因死亡、所有心肌梗死、確定/可能的支架血栓、缺血驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建均無(wú)差異，提示在簡(jiǎn)單至中等復(fù)雜病變中BRS有較好的有效性和安全性[6]。

3.2 BRS在分叉病變中的應(yīng)用

BRS在分叉病變中最早來(lái)自于用ABSORB行V 支架術(shù)治療左冠狀動(dòng)脈主干（LMCA）真分叉病變，并完成最終對(duì)吻球囊擴(kuò)張。其優(yōu)勢(shì)是BRS應(yīng)用于V支架術(shù)不會(huì)使 BRS 支架變形，較其他術(shù)式在支架絲完全降解前對(duì)分支無(wú)影響。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)分叉病變擴(kuò)張分支尤其對(duì)吻時(shí)不超過(guò)10 atm（1 atm=101.325 kPa）未發(fā)現(xiàn)支架小梁斷裂。GHOST-EU研究是至今最大樣本量的BRS應(yīng)用于分叉病變研究，289例患者302處分叉病變，采取單支架術(shù)（260處）或者雙支架術(shù)（42處），95.4%病變完成非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張，61.3%行后擴(kuò)張，18.9%完成最終對(duì)吻，IVUS和OCT在該研究中使用率分別為22.2%和21.2%。1年隨訪靶病變重建率和支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率分別為6.4%和2.5%，發(fā)現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征和糖尿病是靶病變失?。═LF）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。支架血栓發(fā)生率較DES高的主要原因?yàn)楹髷U(kuò)張或BRS釋放后未使用影像學(xué)指導(dǎo)支架貼壁不良和膨脹不全有關(guān)，其TLF（心原性死亡、靶血管相關(guān)心肌梗死和缺血驅(qū)動(dòng)的靶病變重建）6個(gè)月和12個(gè)月分別為4.9%和6.4%[8]。鑒于以上證據(jù)，歐洲分叉俱樂(lè)部（EBC）對(duì)BRS治療分叉病變的建議是置入支架前應(yīng)充分的預(yù)擴(kuò)張，用OCT評(píng)估血管和著陸點(diǎn)直徑，逐步增加釋放支架球囊的壓力（在達(dá)到命名壓力前每5 s升高2 atm），達(dá)到命名壓力后持續(xù)30 s或更長(zhǎng)時(shí)間，使用非順應(yīng)性球囊（不超過(guò)支架直徑0.5 mm）完成POT，如果分支未受影響，最后再行OCT評(píng)估BRS貼壁情況。

3.3 BRS在急性冠狀動(dòng)脈綜合征的應(yīng)用

一項(xiàng)前瞻性注冊(cè)研究（BVS-RAI）比較了BRS和DES治療ST段抬高型心肌梗死的效果[9]，共入選563例患者，122例接受BRS，441例接受DES。220天隨訪顯示，BRS和DES在全因死亡（0.8% vs 2.0%，P=0.4）、TLR（4.1% vs 4.5%，P=0.8）、支架內(nèi)血栓形成（2.5% vs 1.4%，P=0.4）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ABSORBⅡ和SPIRIT系列研究中合并糖尿病患者的1年結(jié)局比較，結(jié)果顯示接受BRS的糖尿病和非糖尿病患者的復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡、心原性死亡、TLR）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.7% vs 5.1%），糖尿病患者接受BRS和DES的復(fù)合終點(diǎn)差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3.9% vs 6.4%），支架內(nèi)血栓形成在上述的兩種比較中也類似[4]。

4 展望

BRS雖然顯示出較好的遠(yuǎn)期前景，但支架厚度、支撐力以及通過(guò)性能是需要改進(jìn)的，理想的吸收時(shí)間以及逐漸降低的徑向強(qiáng)度也是BRS需要改進(jìn)的環(huán)節(jié)；吸收過(guò)程的縮短將降低支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，耐受高壓力擴(kuò)張也是BRS需改進(jìn)之處，我國(guó)的BRS研究也方興未艾?？傊?，BRS目前顯示的優(yōu)勢(shì)值得期待，但主要應(yīng)用于簡(jiǎn)單病變，復(fù)雜病變的應(yīng)用也僅是個(gè)案報(bào)道，需要進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證，而B(niǎo)RS本身也需要不斷改進(jìn)。

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2017-01-19）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

高立建 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病診斷與介入治療工作 Email: gljxra0104@126.com 通訊作者:陳紀(jì)林 Email：Jilin.chen@263.net

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1000-3614（2017）03-0215-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.002