金辰綜述，楊躍進(jìn)審校

綜述

經(jīng)橈動(dòng)脈與經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療院內(nèi)費(fèi)用和預(yù)后差異的研究進(jìn)展

金辰綜述，楊躍進(jìn)審校

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( percutaneous coronary intervention, PCI)，是經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。與傳統(tǒng)經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入治療(transfemoral percutaneous coronary intervention, TFI)相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入治療(transradial percutaneous coronary intervention, TRI)具有并發(fā)癥較少，住院時(shí)間較短，且患者滿意度較高的優(yōu)勢。由于目前尚不清楚接受這兩種路徑治療的冠狀動(dòng)脈疾病患者住院期間費(fèi)用及臨床預(yù)后是否存在差異，評價(jià)TRI和TFI的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和醫(yī)療結(jié)果的研究報(bào)道少見，因此，評價(jià)PCI患者中TFI和TRI的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及醫(yī)療預(yù)后差異具有重要意義。本文通過對國際PCI的水平與現(xiàn)狀、國內(nèi)PCI的水平與現(xiàn)狀以及中國TFI與TRI兩種介入術(shù)式治療的院內(nèi)費(fèi)用和相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作一綜述。

綜述；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；導(dǎo)管留置；費(fèi)用，醫(yī)療

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）是一種治療冠狀動(dòng)脈疾病的導(dǎo)管技術(shù)，包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、旋切術(shù)、定向切除術(shù)、抽吸切除術(shù)、激光血管成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架術(shù)。目前已成為治療冠狀動(dòng)脈相關(guān)疾病的核心手段之一，關(guān)于PCI的相關(guān)研究也已取得長足進(jìn)展。隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民生活水平提高，高血壓、糖尿病、吸煙等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素上升。伴隨而來冠心病發(fā)病率大幅度增加，需要接受PCI治療的患者人數(shù)在逐年增加，PCI的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)也成為不可忽視的重要問題。本文從住院期間費(fèi)用及臨床結(jié)果層面探討經(jīng)橈動(dòng)脈路徑冠狀動(dòng)脈介入治療（transradial percutaneous coronary intervention，TRI）與經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入治療（transfemoral percutaneous coronary intervention，TFI）的差異。

1 國際PCI進(jìn)展

現(xiàn)今，PCI已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary artery disease，CAD）最重要的診療手段之一，有效的PCI可以顯著降低冠心病患者的病死率，提高生存質(zhì)量[1-3]?，F(xiàn)代微創(chuàng)化冠狀動(dòng)脈介入治療的理念就是以最小的創(chuàng)傷為患者帶來最大的臨床獲益。1989年，Campeau[4]首次報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影的有效性與安全性。與傳統(tǒng)的股動(dòng)脈入徑或肱動(dòng)脈入徑相比，橈動(dòng)脈入徑的優(yōu)勢在于減少了局部穿刺部位的并發(fā)癥，術(shù)后患者無體位限制，提高了患者術(shù)后的舒適程度的同時(shí)，也提高了成本效益。

橈動(dòng)脈解剖位置表淺易于壓迫止血，周圍無重要的血管和神經(jīng)，不易發(fā)生血管、神經(jīng)損害，所以經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺是PCI的理想途徑[5]。由于橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈通過掌深弓和掌淺弓間相互吻合交通形成豐富的側(cè)支循環(huán)，因此即便橈動(dòng)脈閉塞也不容易發(fā)生手部的缺血[6]。大量的文獻(xiàn)也證實(shí)，與TFI相比，TRI的圍術(shù)期并發(fā)癥，尤其是出血并發(fā)癥較少，住院時(shí)間較短，患者滿意度較高[5-7]。自1993年Kiemeneij和Laarman開展了第一例TRI后，TRI便逐漸成為冠心病介入診治的重要途徑[1]。橈動(dòng)脈處的穿刺點(diǎn)位置表淺，通?？捎脧椓δz條包扎，術(shù)后數(shù)小時(shí)即可取下膠條，患者術(shù)后無需臥床。而對于經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入的患者，因?yàn)榇┐厅c(diǎn)位于腹股溝深處，同時(shí)股動(dòng)脈處血流較快，故常規(guī)建議患者術(shù)后制動(dòng)，以盡可能減少穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)，并用沙袋壓迫至少8 h。Hu等[8]的研究顯示對于橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑行介入治療的患者，平均的術(shù)后制動(dòng)時(shí)間分別為（5±2）h和（20±4） h。對于老年冠心病患者而言，因?yàn)橛休^高比例的患者處于高凝狀態(tài)，極易形成深靜脈血栓，故較早的下地活動(dòng)有助于患者避免該類并發(fā)癥的發(fā)生，減少不必要的花費(fèi)。

既往許多文獻(xiàn)包括隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和觀察性數(shù)據(jù)已分析討論了PCI患者行TRI手術(shù)的優(yōu)勢。TRI可減少住院時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥，以及降低住院花費(fèi)[7,9-13]。與此同時(shí)，有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明，與TFI相比，TRI可以節(jié)省住院費(fèi)用和治療費(fèi)用[8,14,15]。例如在一項(xiàng)單中心、共計(jì)200例患者的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中[14]，TRI組在病床、藥物和總醫(yī)院費(fèi)用比TRI組減少（美元，2 010 vs 2 299）。在一項(xiàng)多中心、總計(jì)8 000余例患者的觀察性研究中[8]，TRI患者（17%）平均費(fèi)用減少830美元。其中130美元與手術(shù)有關(guān)，705美元與術(shù)后費(fèi)用節(jié)省相關(guān)。

但上述研究局限于西方發(fā)達(dá)國家，西方國家尤其是美國由于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、習(xí)慣、患者來源、TRI學(xué)習(xí)曲線等因素，TRI未能在美國大規(guī)模展開。在美國PCI以TFI為主，TRI僅用于少數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心、高度選擇的人群[16，17]。據(jù)美國國家心血管數(shù)據(jù)登記庫（National Cardiovascular Data Registry，NCDR） CathPCI研究表明2007年～2012年間，TRI僅占全美PCI手術(shù)的6.3%，因而不具備代表性。TRI患者與TFI患者相比，明顯更年輕、男性更多、體重指數(shù)（body mass index，BMI） 更高，并罕伴有腎功能不全、外周血管疾病、既往心肌梗塞等合并癥。TRI絕大多數(shù)用于穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者。雖然材料和技術(shù)的改進(jìn)對TRI的局限性已有很大改善，但路徑的小口徑，橈動(dòng)脈易痙攣，以及解剖學(xué)個(gè)體化差異的存在仍然限制了TRI手術(shù)的應(yīng)用，尤其是在多支病變和復(fù)雜病變[18-20]。更重要的是西方國家醫(yī)療費(fèi)用高昂，由于不同國家的醫(yī)療體系以及醫(yī)療實(shí)踐方式的差異，TRI所帶來的上述獲益在其他國家（尤其是發(fā)展中國家）是否仍然存在尚屬未知。因此TRI具有極大的選擇性，從美國等的西方國家獲得的經(jīng)驗(yàn)未必適用于中國人群[21]。

2 國內(nèi)PCI進(jìn)展

在2014年第17屆介入心臟病學(xué)論壇上，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會報(bào)道了中國PCI介入治療現(xiàn)狀[22]，2013年中國PCI達(dá)到454 505例，增長率16.9%，我國PCI總例數(shù)穩(wěn)定增長，但平均百萬人口的PCI例數(shù)為309.42例，而美國約為1 800例/百萬人，我國PCI存在較大的增長空間。評價(jià)中國PCI患者中TRI和TFI的臨床結(jié)果和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)差異具有重要意義。

我國PCI起步較西方國家晚，但是在介入技術(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等方面在近十年內(nèi)已經(jīng)接近、甚至超過歐美發(fā)達(dá)國家。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院、患者使用TRI進(jìn)行介入治療。然而，中國PCI患者不同路徑的比較尚缺乏相關(guān)研究，尤其是在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方面處于空白，評價(jià)TRI和TFI在中國的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益和醫(yī)療結(jié)果的研究報(bào)道還很少見。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院擁有豐富的數(shù)據(jù)資源。2013年P(guān)CI總數(shù)量到12 277例，經(jīng)橈動(dòng)脈微創(chuàng)化PCI為11 090例，占90.33%；PCI質(zhì)量維持高水平，擇期PCI住院病死率為0.08%（9/11 847），遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部＜0. 5%的要求，急診PCI死亡率2.09%（9/430）達(dá)到國際領(lǐng)先水平。通過對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院這一中國最大、質(zhì)控嚴(yán)格的心血管病中心PCI數(shù)據(jù)庫顯示的結(jié)果，大致可以映射中國PCI的現(xiàn)狀與水平，2013年P(guān)CI總量TRI所占比例反映出中國人民對于該技術(shù)的接納程度遠(yuǎn)高于TFI。

3 TRI與TFI治療院內(nèi)費(fèi)用和相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對比

隨著介入治療、阿司匹林、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP） 受體抑制劑、肝素、糖蛋白IIb/IIIa抑制劑（Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors） 等抗血小板、抗凝藥物的應(yīng)用，圍手術(shù)期間出血并發(fā)癥也有所上升[23]。與傳統(tǒng)的股動(dòng)脈入徑相比，橈動(dòng)脈入徑不僅體現(xiàn)出明顯的入徑優(yōu)勢，減少了入徑血管穿刺損傷和術(shù)后穿刺局部并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)更快，縮短了住院時(shí)間[24,25]；更體現(xiàn)出患者的全身獲益，降低了急性 ST 段抬高型心肌梗死患者的死亡率[26-28]。2013 年中國 86.01%的PCI 手術(shù)是通過橈動(dòng)脈入徑完成。ACUITY研究 （The Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy） 表明，TRI與TFI相比，圍手術(shù)期間主要出血并發(fā)癥明顯降低 （3.0% vs. 4.8%）[4]。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李佳等[29]對于冠狀動(dòng)脈三支病變患者同期進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈介入治療對比的觀察性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，三支病變患者進(jìn)行同期介入治療時(shí)，TRI出血并發(fā)癥明顯減少，住院時(shí)間縮短，死亡率顯著降低。與TFI相比，TRI出血并發(fā)癥明顯減少（1.1%vs 2.9%），住院時(shí)間縮短（d,7.49±4.46 vs 8.63±6.23）。TRI治療三支病變的全因死亡率（1.7% vs 4.2%）和心原性死亡率（1.1% vs 2.7%）顯著降低，除此之外，兩組其他長期臨床預(yù)后終點(diǎn)相似。

有研究發(fā)現(xiàn)[30]，與TFI相比，TRI患者的住院花費(fèi)明顯減少，住院總費(fèi)用可以平均節(jié)省8 241元。目前我國每年有近454 505例PCI手術(shù)，假設(shè)接受TFI治療的患者中有50%改為TRI，每年將為國家節(jié)省約2.5億元人民幣，這對于社會總體醫(yī)療費(fèi)用的降低具有顯著意義。同時(shí)TRI住院時(shí)間短，患者耐受性好，滿意度高，并發(fā)癥少。廣泛推廣TRI技術(shù)將對于提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生巨大影響。

隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，越來越多的患者選擇TRI作為支架置入的治療方式，TRI住院時(shí)間短，患者耐受性好，滿意度高，并發(fā)癥少。廣泛推廣TRI技術(shù)將對于提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生巨大影響。我們希望從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療結(jié)果評價(jià)兩個(gè)方面指導(dǎo)PCI中介入路徑選擇，并為制定相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)政策提供客觀依據(jù)。

[1] Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: Executive summarya report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines, and the american college of physicians, american association for thoracic surgery, preventive cardiovascular nurses association, society for cardiovascular angiography and interventions, and society of thoracic surgeons. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 2564-2603.

[2] 2012 Writing Committee Members , Jneid H, Anderson JL, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-st-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update). Circulation, 2012, 126: 875-910.

[3] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of st-elevation myocardial infarction: Executive summary: A report of the american college of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines. Circulation, 2013, 127: 529-555.

[4] Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. CathetCardiovascDiagn, 1989, 16: 3-7.

[5] Hamon M, Rasmussen LH, ManoukianSV, et al. Choice of arterial access site and outcomes in patients with acute coronary syndromes managed with an early invasive strategy: the ACUITY trial. EuroIntervention, 2009, 5: 115-120.

[6] Ball WT, Sharieff W, Jolly SS, et al. Characterization of operator learning curve for transradial coronary interventions. Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4: 336-341.

[7] Subherwal S, Peterson ED, Dai D, et al. Temporal trends in and factors associated with bleeding complications among patients undergoing percutaneous coronary intervention: A report from the national cardiovascular data cathpci registry. J Am Coll Cardiol, 2012, 59: 1861-1869.

[8] Hu F, Yang Y, Qiao S, et al. Comparison between radial and femoral approach for percutaneous coronary intervention in patients aged 80years or older. J Interv Cardiol. 2012, 25: 513-517.

[9] Mehta SK, Frutkin AD, Lindsey JB, et al. Bleeding in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the development of a clinical risk algorithm from the National Cardiovascular Data Registry. Circ Cardiovasc Interv, 2009, 2: 222-229.

[10] Dehmer GJ, Weaver D, Roe MT, et al. A contemporary view of diagnostic cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention in the United States: a report from the Cath PCI Registry of the National Cardiovascular Data Registry, 2010 through June 2011. J Am Coll Cardiol, 2012, 60: 2017-2031.

[11] Secco GG, Marinucci L, Uguccioni L, et al. Transradial versus transfemoral approach for primary percutaneous coronary interventions in elderly patients. J Invasive Cardiol, 2013, 25: 254-256.

[12] Rognoni A, Lupi A, Sansa M, et al. Radial approach for percutaneous coronary intervention. Rev Recent Clin Trials, 2012, 7: 127-132.

[13] Chodór P, Krupa H, Kurek T, et al. RADIal versus femoral approach for percutaneous coronary interventions in patients with Acute Myocardial Infarction (RADIAMI): a prospective, randomized, singlecenter clinical trial. Cardiol J, 2009, 16: 332-340.

[14] Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, et al. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am Heart J, 1999, 138: 430-436.

[15] Roussanov O, Wilson SJ, Henley K, et al. Cost-effectiveness of the radial versus femoral artery approach to diagnostic cardiac catheterization. J Invasive Cardiology, 2007, 19: 349-353.

[16] Baklanov DV, Kaltenbach LA, MarsoSP, et al. The prevalence and outcomes of transradial percutaneous coronary intervention for stsegment elevation myocardial infarction: Analysis from the national cardiovascular data registry (2007 to 2011). J Am CollCardiol, 2013, 61: 420-426.

[17] Rao SV, Ou FS, Wang TY, et al. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention: A report from the national cardiovascular data registry. JACC Cardiovas Interv, 2008, 1: 379-386.

[18] Cox N, Resnic FS, Popma JJ, et al. Comparison of the risk of vascular complications associated with femoral and radial access coronary catheterization procedures in obese versus nonobese patients. Am J Cardiol, 2004, 94: 1174-1177.

[19] Korabathina R, Yadav SS, Coppola JT, et al. Transradial approach to lower extremity interventions. Vasc Health Risk Manag, 2010, 6: 503-509.

[20] Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet, 2011, 377: 1409-1420.

[21] Feldman DN, Swaminathan RV, Kaltenbach LA, et al. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: An updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation, 2013, 127: 2295-2306.

[22] 陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 《中國心血管病報(bào)告2014》概要. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 617-622.

[23] Doyle BJ, Rihal CS, Gastineau DA, et al. Bleeding, blood transfusion, and increased mortality after percutaneous coronary intervention: Implications for contemporary practice. J Am Coll Cardiol. 2009, 53: 2019-2027.

[24] Yokoyama N, Takeshita S, Ochiai M, et al. Anatomic variations of the radial artery in patients undergoing transradial coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv, 2000, 49: 357-362.

[25] Lanspa TJ, Williams MA, Heirigs RL. Effectiveness of ulnar artery catheterization after failed attempt to cannulate a radial artery. Am J Cardiol, 2005, 95: 1529-1530.

[26] Terashima M, Meguro T, Takeda H, et al. Percutaneous ulnar artery approach for coronary angiography: a preliminary report in nine patients. Catheter Cardiovasc Interv, 2001, 53: 410-414.

[27] 傅向華, 馬寧, 劉君, 等. 選擇性經(jīng)皮尺動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈血管成形治療的可行性研究. 中華心血管病雜志, 2003, 31: 20-23.

[28] Mangin L, Bertrand OF, De La Rochelliere R, et al. The transulnar approach for coronary intervention: asafe alternative to transradial approach in selected patients. J Invasive Cardiol, 2005, 17: 77-79.

[29] 李佳, 徐晗, 竇克非, 等. 經(jīng)橈動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈路徑同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈三支病變介入治療患者住院期間及長期臨床結(jié)果比較. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30: 311-316.

[30] Jin C, Li W, Qiao SB, et al. Costs and benefits associated with transr adialversustransfemoralpercutaneouscoronary intervention in China. Journal of the American Heart Association, 2016, 5: pii: e002684.

2016-05-23）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

金辰 護(hù)師 Email:fwgxb@126.com 通訊作者：楊躍進(jìn) Email: yangyjfw@126.com

R541

A

1000-3614（2017）03-0292 -03

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 03.020