詹江華 王 立

·述評(píng)·

科技創(chuàng)新推動(dòng)小兒肝膽外科發(fā)展

詹江華1王 立2

小兒肝膽外科是小兒腹部外科的重要組成部分，自上個(gè)世紀(jì)八九十年代至今，雖然有些疾病的病因和機(jī)制依然不明，但在臨床診療上已有了很大進(jìn)步。特別是近十年來，科技飛速發(fā)展促使小兒肝膽外科疾病診療理念發(fā)生了巨大變化。從大切口到小切口，從不能切除到能切除，從不能治到能治，從治病救人為主，到不僅是治病救人，還要精準(zhǔn)、微創(chuàng)和快速康復(fù)，科技創(chuàng)新在推動(dòng)小兒肝膽外科發(fā)展上起到了重要的作用。

科學(xué)家分析了超過13.3萬人的數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每周服用325毫克標(biāo)準(zhǔn)劑量阿司匹林2片或更多，患原發(fā)性肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)降低49%；服用5年以上，風(fēng)險(xiǎn)降低59%。研究顯示，服用阿司匹林越久，患肝癌風(fēng)險(xiǎn)降低得越多。但停藥后，其效果會(huì)逐漸減退。停藥8年后，這種益處就消失了。

一、膽道閉鎖整體生存狀況逐步改善

膽道閉鎖是以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化為特征，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積、肝臟纖維化及硬化的過程；如不及時(shí)治療，常在1歲左右死亡?！跋雀鹞骱笠浦病币殉蔀闃I(yè)內(nèi)共識(shí)，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入以及不斷召開專題研討會(huì)的推進(jìn)，膽道閉鎖無論是Kasai手術(shù)的比例還是自體肝生存率都有了較大提高［1］。但糞卡篩查一直沒有得到廣泛開展，使得目前患兒手術(shù)日齡一直徘徊在60～70 d左右，與發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)患兒手術(shù)日齡45～50 d的平均水平還有一定差距，這也是制約膽道閉鎖自體肝生存率提高的關(guān)鍵因素［2］。糞便比色卡已由最初的圖片到數(shù)字圖像分析再發(fā)展到手機(jī)APP，在顏色比對(duì)方面更加接近于新生兒排出糞便的實(shí)際情況。早期篩查是提高膽道閉鎖自體肝生存率非常關(guān)鍵的一步，呼吁各級(jí)相關(guān)部門予以重視。

大興安嶺不同林草過渡區(qū)土壤碳庫(kù)活度的研究……… 田 慧，包 翔，周 梅，趙鵬武，石 亮，巴音德樂黑，郝良杰，烏藝恒（47）

上個(gè)世紀(jì)60年代，美國(guó)Pittsburgh大學(xué)Starzl教授開創(chuàng)肝移植治療膽道閉鎖的先河，對(duì)于膽道閉鎖的治療可謂革命性的進(jìn)步［3］。近年來，我國(guó)兒童肝移植進(jìn)入快速發(fā)展期，尤其是天津、上海的器官移植中心每年開展的膽道閉鎖肝移植數(shù)量已經(jīng)超過200多例，其肝移植術(shù)后生存狀況也得到較大改觀，2年生存率可達(dá)90%左右。需要說明的是肝移植只能作為Kasai手術(shù)效果不佳的最后選擇；Kasai手術(shù)還是治療膽道閉鎖的根本，自體肝生存率的提高體現(xiàn)一個(gè)國(guó)家和地區(qū)膽道閉鎖的整體診治水平。

二、肝臟腫瘤切除走向精準(zhǔn)化精細(xì)化

肝膽脈管系統(tǒng)復(fù)雜紛亂，小兒腹腔內(nèi)可操作空間小，一旦出血將使手術(shù)非常被動(dòng)。傳統(tǒng)二維CT／MRI圖像不能滿足醫(yī)生對(duì)病情的判斷，計(jì)算機(jī)輔助成像系統(tǒng)（CAS）和3D打印技術(shù)利用術(shù)前二維CT／MRI影像，在計(jì)算機(jī)的幫助下形成3D圖像，完整顯示肝臟腫瘤的位置、立體空間關(guān)系和脈管系統(tǒng)的走行，使得有些以前認(rèn)為不可切除或切除難度大的腫瘤變?yōu)榭汕谐哪[瘤［4］。此外，肝膽外科手術(shù)使用超吸刀（CUSA）已非常普遍。超吸刀可以清晰暴露肝內(nèi)部脈管結(jié)構(gòu)，避免損傷血管和導(dǎo)致術(shù)中大出血，技術(shù)的進(jìn)步使醫(yī)生在手術(shù)前可以清晰評(píng)估手術(shù)的難度和可否切除；也使腫瘤切除更加精準(zhǔn)微創(chuàng)，符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的理念。

三、門脈高壓手術(shù)趨于完美

小兒門脈高壓危及生命的并發(fā)癥主要在于消化道出血，上個(gè)世紀(jì)廣大同仁在防治和解決并發(fā)癥方面做了很多工作，但效果不盡如人意。由于肝移植、血管吻合技術(shù)的廣泛開展，門靜脈重建手術(shù)（Rex手術(shù)）得以成功實(shí)施，這在一定程度上解決了肝前性門靜脈梗阻的問題。Rex手術(shù)通過重建門靜脈入肝血流，在解剖和生理上改善門靜脈血流，是治療小兒肝前性門脈高壓癥的有效手術(shù)方式。目前Rex手術(shù)已經(jīng)非常廣泛地應(yīng)用于門靜脈海綿樣變性的治療，并取得非常滿意的效果。

四、腔鏡技術(shù)替代傳統(tǒng)手術(shù)成為發(fā)展趨勢(shì)

微創(chuàng)技術(shù)有了極大的發(fā)展空間，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、損傷小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，非常符合小兒外科創(chuàng)傷小、出血少、快速康復(fù)的治療理念［5］。腹腔鏡輔助或全腹腔鏡下手術(shù)治療膽石癥、門脈高壓癥、膽總管囊腫、肝臟腫瘤、供肝的切取逐漸被大家接受，但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，2D圖像操作缺乏層次感和距離感。Da Vinci機(jī)器人的出現(xiàn)解決了這一問題，Da Vinci機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清視野，遠(yuǎn)程控制機(jī)械臂，智能過濾術(shù)者不自主抖動(dòng)，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短等優(yōu)勢(shì)。但機(jī)械臂安裝耗時(shí)較多且可能相互干擾，尤其昂貴的購(gòu)買與維護(hù)費(fèi)用導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用高，極大地影響了Da Vinci機(jī)器人的普及使用［6］。同為3D視野、腹腔鏡比Da Vinci機(jī)器人價(jià)格更便宜，費(fèi)用更低，更易被臨床接受。不過隨著手術(shù)機(jī)器人的更新?lián)Q代，經(jīng)濟(jì)成本下降，機(jī)器人手術(shù)會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

五、轉(zhuǎn)變觀念，任重道遠(yuǎn)

盡管科技進(jìn)步推動(dòng)了小兒肝膽外科的發(fā)展，但同時(shí)我們也應(yīng)該明白，肝移植不是膽道閉鎖治療的終極手段，腫瘤精準(zhǔn)切除和微創(chuàng)手術(shù)也并不是沒有損傷，腹腔鏡膽總管囊腫切除盡管腹部創(chuàng)傷小，但需要較長(zhǎng)學(xué)習(xí)曲線及選擇合適的病人，Rex手術(shù)解決了部分肝前性門脈高壓癥的問題，但其術(shù)后管理和隨訪仍然存在問題，Da Vinci機(jī)器人再完美也需要人來配合完成手術(shù)等。因此，我們提出科技進(jìn)步不能脫離人文關(guān)懷，手術(shù)是不得已而為之的治療手段，一切為手術(shù)而手術(shù)，為使用先進(jìn)儀器而不顧病人利益的診療都是應(yīng)該禁止的。

1 陳揚(yáng)，詹江華．膽道閉鎖 Kasai術(shù)后自體肝生存情況研究進(jìn)展［J］．天津醫(yī)藥，2016，44（7）：829—833．DOI：10．11958／20160237．Chen Y，Zhan JH．Research progress on the survival of autologous liver in children with biliary atresia after Kasai operation［J］．Tianjin Medical Journal，2016，44（7）：829—833．DOI：10．11958／20160237．

2 詹江華，陳揚(yáng)，鐘浩宇．糞便比色卡在膽道閉鎖早期篩查中的應(yīng)用［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：109—112．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．02．002．Zhan JH，Chen Y，Zhong HY．Application of stool color card during early screening of biliary atresia［J］．JClin Ped Sur，2017，16（2）：109—112．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．02．002．

3 詹江華，陳亞軍．肝移植時(shí)代如何看待膽道閉鎖的診治［J］．中華小兒外科雜志，2014，35（4）：245—247．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．04．003．Zhan JH，Chen YJ．How are the diagnosis and treatmentof biliary atresia in liver transplantation era［J］．Chin JPediatr Surg，2014，35（4）：245—247．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．04．003．

4 董蒨，周顯軍．計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)在小兒精準(zhǔn)肝膽胰外科手術(shù)中的意義［J］．中華小兒外科雜志，2016，37（11）：801—803．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2016．11．001．Dong Q，Zhou XJ．The signiticance of computer-assisted surgery system in pediatric hepatopancreatobiliarty surgery［J］．Chin JPediatr Surg，2016，37（11）：801—803．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2016．11．001．

5 刁美，葉茂，李龍，等．經(jīng)臍單一切口和傳統(tǒng)腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫的對(duì)比研究［J］．中華小兒外科雜志，2014，35（12）：929—932．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．12．11．Diao M，Ye M，Li L，et al．Single-incision versus conventional laparoscopic cyst excision and Roux-en-Y hepaticojejunostomy for children with choledochal cysts：a case-control study［J］．Chin JPediatr Surg，2014，35（12）：929—932．DOI：10．3760／cma．j．issn．0253—3006．2014．12．11．

6 楊振，黃格元．機(jī)器人在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用及爭(zhēng)議［J］．臨床小兒外科雜志，2016，15（4）：317—321．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2016．04．002．Yang Z，Huang GR．Applications and controversies of Robots in pediatric surgery［J］．Clin Ped Sur，2016，15（4）：317—321．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2016．04．002．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．001

1．天津市兒童醫(yī)院；天津市兒科研究所（天津市，300134）；2．天津市兒童醫(yī)院（天津市，300134）

詹江華，Email：zhangjianghuatj＠163．com

2017—10—20）

本文引用格式：詹江華，王立．科技創(chuàng)新推動(dòng)小兒肝膽外科發(fā)展［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：521—522．

10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．001．

Citing this article as：Zhan JH，Wang L．Innovation of science and technology accelerates the developmentof pediatric hepatic surgery［J］．JClin Ped Sur，2017，16（6）：521—522．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．001．