中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組

·標(biāo)準(zhǔn)·指南·

隱睪癥腹腔鏡手術(shù)操作指南（2017版）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組

一、前言

隱睪癥（cryptorchidism）是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的先天性發(fā)育畸形，是由于睪丸未能按正常發(fā)育過(guò)程自腰部腹膜后下降至正常陰囊位置。隱睪癥在足月男性新生兒中發(fā)病率為2%～4%，在早產(chǎn)兒中發(fā)病率高達(dá)1%～45%。大多數(shù)隱睪為單側(cè)，約15%為雙側(cè)。睪丸通常于妊娠3～6個(gè)月下降至陰囊中，大部分隱睪會(huì)在出生后3個(gè)月內(nèi)自行下降，但6月齡后繼續(xù)下降的機(jī)會(huì)明顯減少，1歲后發(fā)病率降至約 1%［1，2］。

目前已廣泛認(rèn)同隱睪會(huì)導(dǎo)致睪丸生長(zhǎng)發(fā)育及生精功能受損［3］。在出現(xiàn)組織病理變化前，及早進(jìn)行外科處理，使睪丸固定于陰囊，以減少生育能力降低的風(fēng)險(xiǎn)是其治療原則。此外，出生時(shí)睪丸未降的患兒具有發(fā)生睪丸惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)也是一個(gè)公認(rèn)的情況，10歲以后接受睪丸固定術(shù)的患兒，其發(fā)生癌變的幾率明顯升高［4］。隱睪癥的主要治療原則包括以下幾點(diǎn)：①對(duì)未下降睪丸的解剖關(guān)系、位置、活力的正確判斷；②評(píng)估是否合并其他相關(guān)綜合征的可能；③及時(shí)將睪丸永久固定于陰囊內(nèi)的正常位置，防止睪丸生育或內(nèi)分泌功能進(jìn)一步受損；④防止其他并發(fā)癥（如疝或睪丸扭轉(zhuǎn)），改善外觀缺陷，避免患兒心理和精神創(chuàng)傷；⑤治療不引起睪丸的進(jìn)一步損害，降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，降低睪丸惡變風(fēng)險(xiǎn)［5］。所有男孩出生后均應(yīng)檢查睪丸發(fā)育情況并記錄在案，確診的睪丸未降患兒的決定性治療應(yīng)在出生后6～12個(gè)月，最晚不宜超過(guò)18月齡。獲得性隱睪癥一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，也應(yīng)立即手術(shù)，盡可能在學(xué)齡前接受手術(shù)。激素治療睪丸未降的兩種藥物包括絨毛膜促性腺激素（hCG）和促性腺激素釋放激素（GnRH）或促黃體生成激素釋放激素（LHRH）。由于激素治療的總體有效率很低，且缺乏遠(yuǎn)期療效的證據(jù)，目前已不建議使用激素治療來(lái)誘導(dǎo)睪丸下降［6，7］。外科手術(shù)是治療隱睪癥的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方法包括睪丸固定術(shù)、精索動(dòng)靜脈切斷睪丸固定術(shù)（Fowler-Stephen手術(shù)）、睪丸自體移植術(shù)或睪丸切除術(shù)［8］。不同類(lèi)型隱睪癥有各自適合的手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)麻醉后檢查或術(shù)中所見(jiàn)，結(jié)合不同手術(shù)醫(yī)師的特長(zhǎng)，選擇最適合的手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇取決于睪丸停留位置。大多數(shù)可觸及型隱睪癥可選擇經(jīng)腹股溝或單純陰囊切口手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)常用來(lái)探查高位不可觸及型隱睪癥，既有助于明確診斷，又可同時(shí)行睪丸引降固定術(shù)。然而，隱睪癥的手術(shù)時(shí)機(jī)并未引起小兒內(nèi)科和部分小兒外科醫(yī)師的足夠重視［9－11］，臨床上對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的培訓(xùn)和實(shí)施有待加強(qiáng)。

上世紀(jì)70年代，腹腔鏡技術(shù)作為評(píng)估觸診不清隱睪癥的診斷方法應(yīng)用于臨床，盡管多種影像學(xué)技術(shù)如超聲、CT、MRI等均可用于定位觸診不清的睪丸，但均不具有腹腔鏡技術(shù)的精確性［11］。1992年Jordan報(bào)道第1例腹腔鏡睪丸固定術(shù)［12］，2000年張濰平等［13］總結(jié)13例不可觸及型隱睪癥腹腔鏡探查的結(jié)果，并對(duì)合適病例實(shí)施腹腔鏡輔助睪丸固定術(shù)。隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)治療隱睪癥已受到眾多學(xué)者和研究機(jī)構(gòu)的認(rèn)可［14－31］。腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)具有更高的成功率，已作為不可觸及型隱睪癥的首選治療方法［32］。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，業(yè)界已應(yīng)用于治療可觸及型隱睪，與常規(guī)腹股溝切口手術(shù)相比，也具有良好的手術(shù)療效［33－40］。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)操作使隱睪癥的治療不僅體現(xiàn)在疼痛輕、切口美觀上，而且具有安全可行、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療小兒隱睪癥的日間手術(shù)方式，既能明確診斷睪丸的位置和性質(zhì)，又能在治療高位隱睪、雙隱睪及術(shù)后復(fù)發(fā)隱睪癥等方面體現(xiàn)更佳優(yōu)勢(shì)［41－43］。

為提高和普及小兒隱睪癥腹腔鏡手術(shù)的規(guī)范化診治，中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)“小兒腔鏡診斷治療先天畸形技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及新技術(shù)評(píng)價(jià)”課題組（編號(hào)：201402007）聯(lián)合組織相關(guān)專(zhuān)家制定《小兒隱睪癥腹腔鏡手術(shù)操作指南（2017版）》。

二、聲明

腹腔鏡手術(shù)操作指南旨在通過(guò)系統(tǒng)回顧可獲得的研究證據(jù)和征求專(zhuān)家意見(jiàn)指導(dǎo)采取最佳的手術(shù)路徑來(lái)解決隱睪癥問(wèn)題，但指南所建議的路徑，針對(duì)復(fù)雜的睪丸異位或缺如并不必作為唯一方法去執(zhí)行。指南的主旨是可變化的，手術(shù)者應(yīng)該針對(duì)患兒特點(diǎn)個(gè)性化選擇最適合的手術(shù)方法，且可根據(jù)當(dāng)時(shí)睪丸性質(zhì)和部位隨時(shí)改變決策。指南雖在發(fā)表前已通過(guò)相關(guān)多學(xué)科專(zhuān)家審閱評(píng)議，但由于相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的不斷發(fā)展會(huì)進(jìn)一步改進(jìn)診療策略。因此，指南會(huì)在中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組和相關(guān)專(zhuān)科學(xué)組專(zhuān)家的支持下定期修訂發(fā)展。

三、腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

（一）手術(shù)適應(yīng)證

1．已被認(rèn)可并應(yīng)用于臨床實(shí)踐的手術(shù)適應(yīng)證：①不可觸及腹腔內(nèi)型和高位腹股溝型隱睪；②可觸及腹股溝型隱睪合并腹股溝斜疝或鞘膜積液；③臨床懷疑睪丸缺如或發(fā)育不良需要腹腔鏡探查［42，43］。

2．可作為臨床探索性手術(shù)適應(yīng)證：①可觸及型腹股溝型隱睪；②繼發(fā)性隱睪，根據(jù)回縮睪丸的位置和初次手術(shù)情況，可選擇腹腔鏡手術(shù)探查；③隱睪癥合并智力遲鈍、腹壁肌肉缺陷、梅干腹綜合征等，可選擇腹腔鏡手術(shù)［44］；④既往有開(kāi)腹手術(shù)史，腹腔粘連者，可酌情選用腹腔鏡手術(shù)。

（二）手術(shù)禁忌證

1．合并大腦性麻痹、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和性發(fā)育障礙性疾病，手術(shù)要慎重。

2．未滿6個(gè)月的可觸及隱睪癥尚有自行下降至陰囊內(nèi)的可能，可觀察。

3．復(fù)發(fā)隱睪，由于局部重度粘連，選擇腹腔鏡手術(shù)一定要慎重，應(yīng)讓有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)。

4．有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，不能耐受CO2氣腹者。

四、腹腔鏡手術(shù)設(shè)備與器械

（一）常規(guī)設(shè)備與器械

1．常規(guī)設(shè)備：高清晰度攝像顯示系統(tǒng)、可加溫氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、錄像和圖像采集與儲(chǔ)存設(shè)備。

2．常規(guī)器械：3～5 mm 30°或 0°鏡頭、氣腹針、3～5 mm套管穿刺針（Trocar）、分離鉗、無(wú)損傷抓鉗、剪刀、持針器、電鉤，普通外科手術(shù)包、不可吸收縫合線等。

（二）可能需要的特殊設(shè)備與器械

1．特殊設(shè)備：超聲刀、電凝器等。

2．特殊器械與材料：鈍性剝離棒、疝縫合針等。

五、腹腔鏡手術(shù)方式與種類(lèi)

（一）手術(shù)方式

1．三孔腹腔鏡手術(shù)：臍窩切口置入腹腔鏡Trocar，左、右側(cè)腹各穿刺置入 1個(gè)操作 Trocar［45］。

2．單部位腹腔鏡手術(shù)：沿臍緣3個(gè)小切口分別置入小頭 Trocar放入腹腔鏡和操作器械［46，47］。

3．單切口腹腔鏡手術(shù)：臍窩單一切口置入2～3個(gè) Trocar或放置 Triport完成手術(shù)［48，49］。

4．單孔腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰囊手術(shù)：臍窩單個(gè)Trocar置入腹腔鏡，陰囊小切口入路操作完成睪丸固定術(shù)［50］。

（二）手術(shù)種類(lèi)

①經(jīng)腹腔游離睪丸引降固定術(shù)；②腹腔鏡輔助經(jīng)陰囊入路睪丸固定術(shù)；③高位隱睪腹腔鏡輔助分期牽引固定術(shù)（Shehata手術(shù)）；④高位隱睪離斷精索血管的睪丸固定術(shù)（I期或分期Fowler-Stephens手術(shù)）。

六、腹腔鏡手術(shù)基本原則

（一）確定睪丸位置和性質(zhì)

對(duì)未觸及睪丸的腹腔鏡探查一般有以下幾種情況：①高位腹腔內(nèi)睪丸：大多數(shù)內(nèi)環(huán)呈閉合狀態(tài)。一般睪丸狹長(zhǎng)隱藏于腸管后方的后腹壁以至于不能直接發(fā)現(xiàn)，有時(shí)只能在游離結(jié)腸后才可找到菲薄的系膜血管，附睪也常發(fā)育不全僅存痕跡，輸精管也走形異常形成小結(jié)節(jié)樣盲端趨向腹內(nèi)睪丸。這種睪丸一般血管很短，不足以實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的睪丸固定術(shù)，需要改變路徑將其引降。②低位腹內(nèi)睪丸：內(nèi)環(huán)常呈開(kāi)放狀態(tài)，睪丸系膜較長(zhǎng)且較游動(dòng)，位于膀胱后方或側(cè)面。腹腔鏡下?tīng)坷G丸可被移動(dòng)并可用來(lái)評(píng)估精索血管的長(zhǎng)度，若睪丸能被牽至對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口說(shuō)明精索夠長(zhǎng)可行標(biāo)準(zhǔn)睪丸固定術(shù)。③窺視睪丸：睪丸恰好位于鞘狀突未閉的內(nèi)環(huán)口，在腹股溝區(qū)外面壓迫可將睪丸推入腹腔而牽拉陰囊可見(jiàn)睪丸進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。這種情況精索相對(duì)較松弛，大多數(shù)窺視睪丸能夠完成標(biāo)準(zhǔn)的睪丸固定術(shù)。偶爾精索太短，估計(jì)睪丸不能降入陰囊，應(yīng)選擇分期睪丸固定術(shù)。④無(wú)輸精管和血管的發(fā)育不良睪丸：這種情況很少見(jiàn)。見(jiàn)于合并同側(cè)腎臟發(fā)育不良、Prune-Belly綜合征等，睪丸呈斑點(diǎn)狀發(fā)育不良靠近腎臟。腹腔鏡下不宜辨別這種腹內(nèi)睪丸是否存在輸精管和血管，特別是Prader-Willi綜合征患兒由于大量脂肪堆積在腹腔鏡下難以找到精索血管。⑤內(nèi)環(huán)口開(kāi)放的腹股溝型隱睪：可將腹腔鏡伸入鞘狀突直接顯示腹股溝管內(nèi)的睪丸，但未閉鞘狀突一般僅能通過(guò)一個(gè)3 mm或5 mm的腹腔鏡，即使看不到睪丸，只要鞘狀突開(kāi)放且精索結(jié)構(gòu)通過(guò)內(nèi)環(huán)就應(yīng)該手術(shù)探查尋找睪丸。偶爾間隙睪丸異位于腹外斜肌腱膜與肌肉之間或異位髂前上棘水平腹膜外。這種情況的精索血管長(zhǎng)度足夠，大多能實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的睪丸固定術(shù)。在鞘狀突未閉的病例中睪丸發(fā)育不良很少見(jiàn)。⑥輸精管和血管通過(guò)閉合內(nèi)環(huán)口的睪丸探查：這種情況觀察精索血管的粗細(xì)非常重要［51］。在睪丸萎縮或自融病例中，內(nèi)環(huán)口大多已閉合，精索血管很細(xì)或者接近內(nèi)環(huán)口終止，但輸精管穿過(guò)內(nèi)環(huán)口，這種情況不能與所謂的腹內(nèi)睪丸缺如相混淆，睪丸缺如的輸精管和精索血管都呈盲端。值得注意的是嬰兒期睪丸已完全萎縮但腹內(nèi)精索血管結(jié)構(gòu)可能顯現(xiàn)正常，這種情況可盡早手術(shù)探查來(lái)證實(shí)，因已有證據(jù)表明早期睪丸發(fā)育正常，可能在胎兒后期由于精索扭轉(zhuǎn)或血管意外而自融消失。精索和（或）輸精管呈盲端未進(jìn)入閉合內(nèi)環(huán)也是睪丸萎縮的重要標(biāo)志，說(shuō)明睪丸扭轉(zhuǎn)壞死萎縮發(fā)生在睪丸下降和鞘狀突閉合以后，若超聲檢查未探及睪丸，僅行腹腔鏡檢查證實(shí)即可結(jié)束手術(shù)，不必再行陰囊腹股溝區(qū)開(kāi)放探查，而應(yīng)保留陰囊壁的完整以方便后期植入假體。

（二）睪丸引降固定術(shù)

腹腔鏡睪丸固定術(shù)仍應(yīng)遵循傳統(tǒng)手術(shù)基本原則。關(guān)鍵步驟包括：①充分游離睪丸和精索；②裸化精索，在不破壞血管完整性的基礎(chǔ)上將睪丸無(wú)張力引降至陰囊內(nèi)；③高位結(jié)扎疝內(nèi)環(huán)或未閉鞘狀突。腹腔鏡探查確定睪丸位置、精索及輸精管情況后確定手術(shù)方式。若窺視睪丸精索長(zhǎng)度足夠，預(yù)計(jì)引降至陰囊張力不高，可直接行睪丸固定術(shù)；如睪丸位于腹腔，可直接游離精索及輸精管周?chē)鼓ず蠼?jīng)臍內(nèi)、外側(cè)皺襞之間拖至陰囊固定；若精索血管過(guò)短，強(qiáng)行牽拉不能將腹腔內(nèi)睪丸下降至陰囊，可能需要離斷血管或分期手術(shù)；如睪丸位于腹股溝內(nèi)，則先將睪丸拖入腹腔游離，或經(jīng)陰囊入路拖出睪丸松解游離。

（三）分期牽引睪丸固定術(shù)（Shehata手術(shù)）

睪丸分期牽引固定術(shù)最早是將睪丸游離后用橡皮筋固定于同側(cè)股部彈性體外牽拉，但由于過(guò)分牽引導(dǎo)致較高的睪丸萎縮發(fā)生率，從而逐漸廢棄。Shehata S等人［52］針對(duì)腹腔內(nèi)高位隱睪的手術(shù)治療改進(jìn)一種新的腹腔鏡分期睪丸固定術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)充分松解睪丸血管后睪丸仍無(wú)法達(dá)到對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口，離斷引帶后可將游離的睪丸固定于對(duì)側(cè)髂前上棘處的腹壁上，從而利用腸管蠕動(dòng)及動(dòng)力壓迫精索血管逐漸延長(zhǎng)，術(shù)后3個(gè)月再行腹腔鏡二期睪丸固定術(shù)。此術(shù)式最大的優(yōu)點(diǎn)為既不需要離斷睪丸血管，又輕柔、適度地牽引睪丸血管，從而降低術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率。此種術(shù)式較Fowler-Stephens分期固定術(shù)更安全、有效。

（四）Fowler-Stephens手術(shù)（FS手術(shù)）

對(duì)于高位腹腔內(nèi)隱睪或精索血管長(zhǎng)度過(guò)短者，直接引降至陰囊內(nèi)張力過(guò)大，容易發(fā)生睪丸萎縮或回縮，因而應(yīng)根據(jù)睪丸血管供應(yīng)情況選擇Ⅰ期或分期Fowler-Stephens（FS）手術(shù)。①腹腔鏡分期FS手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是離斷精索血管后，有較長(zhǎng)的時(shí)間等待睪丸建立側(cè)支循環(huán)，以防睪丸缺血萎縮，二次手術(shù)時(shí)易于將睪丸固定于陰囊底；缺點(diǎn)是兩次手術(shù)需要間隔半年，時(shí)間周期較長(zhǎng)；②腹腔鏡Ⅰ期FS睪丸固定手術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于切斷精索血管后，睪丸易于下降到陰囊固定，缺點(diǎn)是切斷睪丸的主要供應(yīng)血管，有一定的睪丸萎縮發(fā)生率，因此，盡可能不離斷睪丸引帶以保留部分血供。不管分期或者一期FS手術(shù)都有一定程度的睪丸萎縮發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)告知家長(zhǎng)。

（五）中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)

腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)精索、輸精管進(jìn)入腹股溝管，但找不到睪丸，有必要中轉(zhuǎn)手術(shù)開(kāi)放腹股溝探查，尋找間隙睪丸或盲端殘跡以便明確診斷。腹腔鏡探查可疑腹腔內(nèi)或腹膜后睪丸結(jié)節(jié)，但不能確定有無(wú)精索結(jié)構(gòu)或脂肪包埋精索血管顯露不清時(shí)，也應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。

七、術(shù)前準(zhǔn)備

1．術(shù)前B超檢查初步確定睪丸位置、大小及活動(dòng)度，以及了解有無(wú)其他相關(guān)畸形。

2．多人、多次、多體位檢查核實(shí)睪丸是否可觸及：入院時(shí)注意先仰臥位和站立位查體，然后雙腿交叉蹲坐位檢查；麻醉后，再次查體確認(rèn)睪丸位置，經(jīng)過(guò)以上檢查未發(fā)現(xiàn)睪丸者方診斷為不可觸及型隱睪，以便擬訂合適的手術(shù)方式。

3．性激素水平檢查和性激素刺激試驗(yàn)。尤其是雙側(cè)不可觸及型隱睪，需要首先排除先天性性發(fā)育障礙、先天性腎上腺增生癥，以避免不必要的手術(shù)治療，應(yīng)請(qǐng)內(nèi)分泌專(zhuān)家進(jìn)一步診治［6，7］。如果雙側(cè)隱睪合并尿道下裂，或者陰莖發(fā)育異常也要檢查染色體，排除性別異常。

4．術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，排空糞便。備Foley尿管以便必要時(shí)術(shù)中導(dǎo)尿排空膀胱。

八、術(shù)后處理與手術(shù)并發(fā)癥

（一）術(shù)后處理

術(shù)后一般不需使用抗生素，術(shù)后早期可視情況使用止血及補(bǔ)液治療。一般術(shù)后6～12 h開(kāi)始進(jìn)流食，如無(wú)嘔吐可逐漸增加進(jìn)食量直至正常飲食。術(shù)后臥床1周，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

隱睪癥的手術(shù)治療是將睪丸位置下移至陰囊內(nèi)，無(wú)法保證從根本上解決術(shù)后可能發(fā)生的睪丸功能障礙或惡變。術(shù)后隨訪的主要目的在于觀察睪丸生長(zhǎng)情況，明確有無(wú)睪丸回縮、萎縮或惡變［2，10，11］。手術(shù)后建議每 3個(gè)月復(fù)查 1次 B超至術(shù)后2年，以后每年復(fù)查1次，應(yīng)用B超測(cè)量睪丸容積，直至18歲，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮或回縮，必要時(shí)可應(yīng)用激素或再手術(shù)［6，7］。術(shù)后激素治療一般采用肌內(nèi)注射HCG 1 000 IU／次，每周2次，共5周。對(duì)于部分雙側(cè)高位隱睪癥于術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)性激素水平變化有助于全面了解睪丸發(fā)育情況。

（二）手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

腹腔鏡睪丸固定術(shù)的并發(fā)癥既有腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥，也有與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相同的并發(fā)癥。

1．腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥：①與穿刺相關(guān)的并發(fā)癥［53］?？赡馨l(fā)生內(nèi)臟或大血管損傷出血、術(shù)后戳孔疝。預(yù)防措施：Trocar穿刺時(shí)注意避開(kāi)血管、結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細(xì)檢查戳孔的內(nèi)外兩側(cè)有無(wú)活動(dòng)性出血并做好戳孔的縫合。暴力穿刺和顯露術(shù)野不當(dāng)盲目穿刺是發(fā)生內(nèi)臟或血管損傷的主要原因。因此，第一Trocar最好開(kāi)放式放置，其余Trocar必須在腹腔鏡監(jiān)視下穿置，術(shù)中一旦發(fā)生鏡下難以控制的血管損傷或臟器破裂時(shí)，應(yīng)即刻行直接壓迫止血或中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)處理。因小兒腹壁薄弱，腸管細(xì)小，＞5 mm的戳孔容易發(fā)生戳孔疝。盡量選用小直徑Trocar穿刺，避免過(guò)分延伸戳孔以減少腹壁缺損，術(shù)畢用可吸收縫線在直視下全層間斷縫合戳孔，在排空氣腹后應(yīng)擺動(dòng)腹壁，避免腸管或大網(wǎng)膜嵌入切口內(nèi)。腹壁切口疝逐漸增大，癥狀進(jìn)行性加重甚至出現(xiàn)腸梗阻時(shí)應(yīng)及時(shí)再手術(shù)探查，將疝內(nèi)容物回納腹腔或切除，逐層縫合腹壁缺損［54］。②與CO2氣體有關(guān)的并發(fā)癥：可出現(xiàn)高碳酸血癥、皮下氣腫，甚至氣體栓塞。預(yù)防措施：小兒腹腔相對(duì)彌散面積較大，CO2充氣后大量吸收和影響膈肌運(yùn)動(dòng)容易導(dǎo)致高碳酸血癥和減少潮氣量。充氣壓力應(yīng)控制在8～10 mmHg以下，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)功能參數(shù)，采用淺全麻、喉罩通氣和硬膜外麻醉可獲得較好腹肌松弛的效果，高流量給氧以減輕氣腹對(duì)通氣的抑制。輕度皮下氣腫對(duì)機(jī)體的影響不大，不需做特殊處理；嚴(yán)重而廣泛的皮下氣腫，因其對(duì)心肺的負(fù)面影響，須在手術(shù)中密切監(jiān)測(cè)，適當(dāng)降低腹內(nèi)壓，麻醉師采用過(guò)度換氣，向戳孔處擠壓氣腫，有助于減輕氣腫的不良作用并延緩氣腫的蔓延。若發(fā)生氣體栓塞時(shí)需立即解除氣腹，終止氣體栓塞來(lái)源；左側(cè)臥位使氣體不易進(jìn)人右心室；快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣泡；緊急時(shí)可行右心房直接穿刺抽出氣泡；吸入純氧；呼吸心搏停止者行心肺腦復(fù)蘇；后續(xù)高壓氧治療。③心律失常、心臟驟停心律失常與氣腹建立初始時(shí)CO2流量過(guò)大有關(guān)，低溫的CO2氣腹也是導(dǎo)致心律失常的可能原因。預(yù)防措施包括建立氣腹時(shí)以低流量開(kāi)始，再逐漸增加到較高流量并以高流量維持。④與專(zhuān)用手術(shù)設(shè)備和器械相關(guān)并發(fā)癥：實(shí)施腔鏡手術(shù)需要專(zhuān)用的攝像采集傳輸設(shè)備和特殊操作器械。雖然相應(yīng)設(shè)備和器械的性能得以改進(jìn)，使得腔鏡手術(shù)的操作更加方便，但所有設(shè)備和器械都有固有的不足之處，這就要求手術(shù)者只有在感覺(jué)到各種設(shè)備和器械功能良好時(shí)，才進(jìn)行手術(shù)。避免光源灼傷和內(nèi)臟損傷、減少醫(yī)源性煙霧中毒。

2．睪丸固定術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：①術(shù)中損傷：如術(shù)中游離精索血管損傷可造成出血，術(shù)后可能發(fā)生腹股溝或陰囊血腫。血腫雖可自行吸收，但可能壓迫精索血管，導(dǎo)致睪丸萎縮。因此，術(shù)中應(yīng)用無(wú)損傷鉗輕柔游離精索，避免誤傷膀胱、結(jié)腸、輸尿管等毗鄰結(jié)構(gòu)。②陰囊腫脹：陰囊腫脹是術(shù)后最常見(jiàn)的情況，大部分是由于陰囊皮下組織水腫或未閉鞘狀突積液外滲所致。因此，術(shù)中對(duì)合并腹股溝疝或鞘狀突寬大未閉者應(yīng)同時(shí)予以關(guān)閉內(nèi)環(huán)以免術(shù)后形成鞘膜積液甚至腹股溝斜疝復(fù)發(fā)。單純陰囊腫脹如無(wú)陰囊內(nèi)血腫或感染，無(wú)需特殊處理，一般數(shù)天后會(huì)自行緩解。③傷口感染：腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)有腹部傷口及陰囊傷口，腹部傷口感染的發(fā)生率極低，陰囊傷口尿液污染偶有感染。一旦發(fā)現(xiàn)傷口周?chē)t腫，擠壓可見(jiàn)膿性液體滲出，需盡快將傷口敞開(kāi)，充分引流，積極更換敷料，一般數(shù)天即可愈合。④睪丸回縮：睪丸回縮的主要原因是精索血管或輸精管過(guò)短或游離不充分。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成或過(guò)早的劇烈活動(dòng)也可導(dǎo)致睪丸回縮。術(shù)中應(yīng)盡可能充分游離精索血管及輸精管，必要時(shí)分期行Shehata或Flowler-Stephens手術(shù)。術(shù)后早期應(yīng)臥床休息，避免過(guò)早活動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)睪丸回縮，應(yīng)積極再次手術(shù)。⑤睪丸萎縮：術(shù)后睪丸萎縮是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)是因?yàn)椴G丸本身發(fā)育不良或手術(shù)時(shí)間太晚，即使降至陰囊內(nèi)也難以逆轉(zhuǎn)睪丸萎縮病程。少數(shù)是因?yàn)槭中g(shù)操作問(wèn)題，比如損傷精索血管、精索纖維化、過(guò)度電凝、下降過(guò)程中不經(jīng)意的精索血管扭轉(zhuǎn)、Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)中結(jié)扎和離斷精索血管等原因引起。也可由于精索過(guò)大的軸向張力或術(shù)后形成血腫壓迫引起，影響睪丸血供。防范措施為術(shù)中小心游離精索血管，盡量減少損傷。如睪丸已完全萎縮無(wú)保留價(jià)值，可與家屬溝通手術(shù)切除。⑥其他：術(shù)中損傷輸精管；損傷膀胱、結(jié)腸、輸尿管等毗鄰結(jié)構(gòu)；損傷髂腹股溝神經(jīng)；術(shù)后睪丸扭轉(zhuǎn)（醫(yī)源性或自發(fā)性）等［55］。

附件 手術(shù)步驟與方法

一、腹腔鏡睪丸固定術(shù)

1．麻醉和體位：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，也可采用全身麻醉復(fù)合骶管麻醉。仰臥位，按壓恥骨聯(lián)合上方排空膀胱或留置導(dǎo)尿管。腹腔內(nèi)操作時(shí)調(diào)整15°～20°呈頭低足高位且患側(cè)抬高。

2．Trocar位置及器械選擇：常規(guī)腹腔鏡手術(shù)先自臍孔放置5mm Trocar建立CO2氣腹，建議壓力維持在6～9 mmHg，置入30°鏡頭，于左右兩側(cè)臍下水平自腹直肌外緣分別穿刺置入3 mm或5 mm Trocar放入操作鉗。一些術(shù)者習(xí)慣經(jīng)陰囊另放置一個(gè)5mm或10mm Trocar協(xié)助引導(dǎo)睪丸下降。隨著腔鏡技術(shù)的改進(jìn)，經(jīng)臍單部位多切口或單切口腹腔鏡睪丸固定術(shù)已能順利實(shí)施［46－48］。由于小兒腹壁薄，皮膚及肌肉彈性好，在不用Triport的情況下，在臍周單一部位穿刺置入3個(gè)小型Trocar后，可選用長(zhǎng)鏡頭、常規(guī)器械或彎曲器械來(lái)減少術(shù)中操作的相互影響。

3．腹腔鏡探查：觀察內(nèi)環(huán)至腎下極處精索血管、輸精管和睪丸情況，確認(rèn)睪丸位置，評(píng)估健側(cè)和患側(cè)睪丸、輸精管和精索血管發(fā)育狀態(tài)，包括雙側(cè)內(nèi)環(huán)口閉合情況，預(yù)判睪丸引降難度，選擇合適的手術(shù)方式［25］。

正常情況下精索血管位于髂血管的外側(cè)，從上向下走行進(jìn)入腹股溝管；輸精管則沿盆腔底部的側(cè)壁向上走行，跨過(guò)髂外血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)，二者在內(nèi)環(huán)處會(huì)合，呈倒“V”形，一起通過(guò)腹股溝內(nèi)環(huán)口，睪丸不可見(jiàn)。如發(fā)現(xiàn)睪丸位于內(nèi)環(huán)口附近，為低位腹腔內(nèi)隱睪或窺視睪丸，位于髂窩或盆腔者為高位隱睪。評(píng)估精索血管和輸精管狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)精索血管纖細(xì)而輸精管遠(yuǎn)端為盲端，或睪丸發(fā)育差，較健側(cè)明顯縮小或外形盡失，診斷睪丸缺如或睪丸發(fā)育不良，存留影像證據(jù)后切除盲端或發(fā)育不良睪丸；如睪丸可無(wú)張力引降至陰囊內(nèi)，則選擇Ⅰ期腹腔鏡睪丸固定術(shù)；如發(fā)現(xiàn)睪丸位置極高，直接引降張力大，精索發(fā)育差而引帶發(fā)育良好，則可分期行Shehata或Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)。

4．睪丸固定術(shù)：根據(jù)腹腔鏡定位，對(duì)于靠近內(nèi)環(huán)口的腹腔內(nèi)隱睪或位于高位腹股溝內(nèi)的隱睪，均可實(shí)施睪丸固定術(shù)。自兩側(cè)腹壁操作孔置入抓鉗和剪刀，切開(kāi)內(nèi)環(huán)上緣腹膜，于距離睪丸0．5 cm處將精索血管和輸精管表面腹膜環(huán)形切開(kāi)，充分松解周?chē)w維結(jié)締組織，分別達(dá)腎下極和膀胱底水平，游離睪丸可達(dá)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)水平。經(jīng)腹用抓鉗建立腹股溝管至陰囊底的隧道，切開(kāi)陰囊底部皮膚，在皮膚與肉膜間制作放置睪丸的陰囊袋，再切開(kāi)肉膜，抓鉗引導(dǎo)Allis鉗從陰囊進(jìn)入腹腔，直視下?tīng)恳G丸入陰囊底，避免精索扭轉(zhuǎn)，解除氣腹?fàn)顟B(tài)，將睪丸固定于陰囊袋內(nèi)。

對(duì)于位于腹股溝內(nèi)睪丸，內(nèi)環(huán)口大多未閉合，睪丸幾乎都能牽拉回腹腔內(nèi)，可先保留睪丸引帶，充分游離精索血管和輸精管后再離斷睪丸引帶［36，37，56］；對(duì)于內(nèi)環(huán)口已閉合，若睪丸不能牽拉回腹腔，切不可強(qiáng)行牽拉，應(yīng)先打開(kāi)內(nèi)環(huán)口，松解內(nèi)環(huán)口周?chē)c精索相連的組織并打開(kāi)鞘狀突，再將睪丸牽回腹腔內(nèi)。

對(duì)位置較高的腹內(nèi)型隱睪，如精索血管和輸精管發(fā)育無(wú)異常，可試行經(jīng)Hesselbach三角（臍內(nèi)、外側(cè)皺襞之間）路徑下降睪丸［57］，縮短睪丸經(jīng)腹股溝管至陰囊的距離，提高一期腹腔鏡睪丸固定術(shù)成功率。對(duì)于復(fù)發(fā)型隱睪，可利用腹腔鏡器械在腹腔內(nèi)充分游離精索，再將睪丸牽入腹腔內(nèi)操作［58］。

5．重建氣腹，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口：固定睪丸后重建氣腹，檢查精索血管張力及血運(yùn)。一般認(rèn)為睪丸位置越高，內(nèi)環(huán)開(kāi)放幾率越低，目前較多研究認(rèn)為若內(nèi)環(huán)口不寬大，不需要刻意關(guān)閉內(nèi)環(huán)口；但睪丸位置越低，內(nèi)環(huán)口未閉合的幾率越高，隨著腹腔鏡睪丸固定術(shù)在可觸及型隱睪癥中的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可，為安全起見(jiàn)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)開(kāi)放，特別是合并腹股溝疝者仍建議結(jié)扎內(nèi)環(huán)［59－61］。

二、腹腔鏡分期 Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)［62－65］

遵照Fowler和Stephens的理論，睪丸的血液供應(yīng)除精索血管外還有部分來(lái)源于輸精管血管、提睪肌纖維、腹壁下動(dòng)脈的側(cè)支及睪丸引帶，適用于不能直接無(wú)張力引降的高位腹腔內(nèi)隱睪癥。經(jīng)腹腔鏡行分期Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)，應(yīng)遵循Ransley改良術(shù)式［55］，Ⅰ期離斷精索血管，半年后Ⅱ期行睪丸固定術(shù)。相比常規(guī)腹腔鏡睪丸固定術(shù)，腹腔鏡分期Fowler-Stephens可避免一期手術(shù)可能造成的睪丸側(cè)支血供破壞。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，已有較多文獻(xiàn)證實(shí)腹腔鏡Fowler-Stephens一期睪丸固定術(shù)安全可行，術(shù)后睪丸活力與分期相仿，且手術(shù)更便捷、花費(fèi)更少［66－69］。無(wú)論Ⅰ期或Ⅱ期，都會(huì)存在一定的睪丸萎縮率。楊屹等［24］報(bào)道222例高位隱睪的腹腔鏡治療，包括I期FS、分期FS和直接睪丸引降固定術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮4例，有2例來(lái)自Ⅰ期FS手術(shù)，萎縮率明顯高于分期FS手術(shù)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高，特別是超聲刀的運(yùn)用，結(jié)合操作者原有的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)使腹腔鏡下一期 Fowler-Stephens手術(shù)的運(yùn)用范圍逐漸擴(kuò)大，相比采用腹壁下動(dòng)脈與精索血管吻合術(shù)治療高位隱睪的技術(shù)條件要求和術(shù)后處理要容易許多。手術(shù)注意事項(xiàng)：①若行Fowler-Stephens一期睪丸固定術(shù)建議先判斷睪丸血供情況，單純阻斷精索血管仔細(xì)觀察睪丸顏色變化，準(zhǔn)確判斷睪丸血運(yùn)情況，謹(jǐn)慎抉擇。注意觀察離斷精索血供的睪丸顏色，睪丸顏色稍有變化屬于正常情況，若顏色明顯變暗應(yīng)停止后續(xù)操作，即Ⅰ期離斷精索血管，半年后再Ⅱ期行睪丸固定術(shù)。雙側(cè)隱睪癥符合條件者應(yīng)分期行腹腔鏡Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)。②精索血管的離斷應(yīng)盡量高位，在距離睪丸上方2．0 cm以遠(yuǎn)處離斷精索血管，不緊貼睪丸分離精索血管，為保持更大范圍的睪丸側(cè)支血供提供條件。離斷精索血管后如睪丸顏色明顯變紫，特別是針刺無(wú)新鮮血流出，可考慮直接切除；每一步驟前后都要仔細(xì)觀察睪丸情況，有疑問(wèn)時(shí)寧可停止后續(xù)操作分期手術(shù)，切不可盲目追求一次下降的效果。③初步判定輸精管的長(zhǎng)度是否能保證睪丸無(wú)張力下降到陰囊，輸精管充分游離后睪丸能到達(dá)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口就可判斷睪丸無(wú)張力經(jīng)腹股溝管路徑下降到陰囊。④?chē)?yán)格操作，避免術(shù)中損傷睪丸側(cè)支血供特別是輸精管和精索血管間組織，避免電凝、電鉤等高溫對(duì)睪丸和輸精管的損傷，推薦用超聲刀替代電刀，使用超聲刀時(shí)也不可強(qiáng)功率持續(xù)凝、切操作，超聲刀近睪丸時(shí)凝切持續(xù)時(shí)間要短。輸精管周?chē)母鼓けM量保留，距離輸精管至少1．5 cm剪開(kāi)腹膜，只游離平行輸精管修剪輸精管上方頭側(cè)的腹膜，下方的腹膜盡量保留完整；同樣，內(nèi)環(huán)口處也不能緊貼環(huán)口處修剪腹膜，盡量多保留一部分側(cè)支血供組織，即一長(zhǎng)襻輸精管連同周?chē)囊龓Ш透鼓?。禁止在精索血管與輸精管間進(jìn)行任何分離，保留其間血管交通支的完整。⑤操作中注意保留引帶，如不慎離斷，就喪失施行該術(shù)式的機(jī)會(huì)，最終可能需要切除睪丸。

三、單孔腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰囊睪丸固定術(shù)

對(duì)于可觸及的腹股溝型隱睪癥采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要切開(kāi)腹股溝管、損傷大，且有部分高位腹股溝型隱睪因過(guò)度解剖腹股溝段精索導(dǎo)致術(shù)后睪丸萎縮。針對(duì)開(kāi)放手術(shù)的缺陷，1989年Bianchi等［70］改進(jìn)經(jīng)陰囊入路單切口來(lái)完成腹股溝型隱睪的固定手術(shù)，具有微創(chuàng)和美容的優(yōu)點(diǎn)，得到越來(lái)越廣泛的認(rèn)可。然而，單純經(jīng)陰囊睪丸固定術(shù)也有一定的局限性，經(jīng)腹股溝探查睪丸由于暴露不充分而有一定盲目性，容易損傷睪丸血供的精索血管或松解不夠發(fā)生術(shù)后睪丸回縮、萎縮。對(duì)于腹股溝高位隱睪及合并腹股溝斜疝的患兒，仍需要腹腔鏡輔助手術(shù)［59］。但常規(guī)腹腔鏡輔助手術(shù)需要在臍部和兩側(cè)腹壁穿刺3個(gè)Trocar進(jìn)行操作，然后在陰囊增加1個(gè)Trocar形成隧道引降睪丸固定，術(shù)后腹壁會(huì)遺留相應(yīng)的戳孔瘢痕，不夠美觀。雖然經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)切口隱蔽，但多孔道間手術(shù)器械因“筷子效應(yīng)”使操作受限，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。通過(guò)技術(shù)改進(jìn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合陰囊入路通過(guò)腹股溝管可順利完成睪丸引降固定，可減少兩側(cè)腹壁戳孔又不必做腹股溝切口，美容效果更佳［50］。

1．麻醉和體位：同腹腔鏡睪丸固定術(shù)。

2．Trocar位置及探查：臍中心縱行切開(kāi)5 mm，分離臍環(huán)穿刺置入5 mm Trocar。建立CO2氣腹，放入5 mm 30°腹腔鏡，頭低足高位（Trendelenburg體位）使腸管移向頭側(cè)，充分顯露下腹、盆腔，探查睪丸位置及精索結(jié)構(gòu)，評(píng)價(jià)睪丸發(fā)育狀況并詳細(xì)記錄。若鞘狀突未閉，精索結(jié)構(gòu)進(jìn)入腹股溝管、睪丸居內(nèi)環(huán)處或腹內(nèi)型睪丸精索呈袢狀，可在單純腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)陰囊入路將睪丸經(jīng)腹股溝引降固定；如果睪丸位置過(guò)高，精索血管不夠長(zhǎng)，則中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，行Ⅰ期或分期Fowler-Stephens睪丸固定術(shù)。

3．經(jīng)陰囊入路引降睪丸：取患側(cè)陰囊中下部皮膚皺褶橫切口約8 mm，在皮下與肉膜間形成放置睪丸的陰囊袋。若腹股溝型隱睪癥鞘狀突未閉，腹腔鏡伸入鞘突管經(jīng)腹股溝頂起鞘膜及肉膜并切開(kāi)，引導(dǎo)Allis鉗經(jīng)陰囊和皮下環(huán)進(jìn)入腹股溝管，腹腔鏡監(jiān)視下鉗夾睪丸拖出體外；若窺視睪丸或腹內(nèi)型睪丸，則切開(kāi)陰囊底肉膜，伸入分離鉗經(jīng)外環(huán)從腹股溝前外側(cè)穿透鞘突進(jìn)入腹腔，擴(kuò)張建立隧道后再導(dǎo)入組織鉗在腹腔鏡監(jiān)視下鉗夾睪丸拖出體外。然后從精索結(jié)構(gòu)表面橫斷鞘狀突腹膜，如有引帶同時(shí)離斷；然后用花生米玻璃棒經(jīng)隧道沿睪丸血管向側(cè)后腹膜分離，充分松解精索結(jié)構(gòu)，精索和輸精管交匯處的三角形結(jié)締組織及輸精管周?chē)慕钅そM織應(yīng)注意保護(hù)，不做過(guò)度的游離；隨后將睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)引至陰囊肉膜外縫合固定。

與常規(guī)腹腔鏡睪丸固定術(shù)相比，單孔腹腔鏡輔助手術(shù)應(yīng)注意以下問(wèn)題：①首先腹腔鏡探查確定睪丸位置及精索結(jié)構(gòu)長(zhǎng)度足夠滿足一期手術(shù)條件，如果睪丸在腹膜后位置過(guò)高或精索過(guò)短需中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)；②由陰囊向腹股溝管形成隧道時(shí)在腹膜前外側(cè)走行以免損傷腹壁下血管和精索血管，應(yīng)根據(jù)睪丸大小適度擴(kuò)大皮下環(huán)筋膜口徑；③腹內(nèi)或腹股溝窺視睪丸可用組織鉗在腹腔鏡監(jiān)視下直接含夾其中拖出，若睪丸在腹股溝管內(nèi)可腹腔鏡引導(dǎo)鉗夾睪丸牽出；④如果存在引帶先行離斷，以免影響鞘狀突或疝囊從精索結(jié)構(gòu)上分離橫斷；⑤橫斷鞘狀突腹膜后，牽拉睪丸形成一定張力，用腹腔鏡花生米剝離棒在腹腔鏡監(jiān)視下沿精索結(jié)構(gòu)向腹膜后分離松解；⑥睪丸松解充分后，注意避免精索扭轉(zhuǎn)，按傳統(tǒng)手術(shù)操作將睪丸固定在陰囊底肉膜外；⑦術(shù)中若發(fā)現(xiàn)鞘突管未閉、并不寬大，可不必刻意結(jié)扎；若見(jiàn)內(nèi)環(huán)口寬大開(kāi)放，特別是合并腹股溝疝者仍建議結(jié)扎內(nèi)環(huán)，可在單孔腹腔鏡監(jiān)視下用疝針經(jīng)皮穿刺腹膜外結(jié)扎內(nèi)環(huán)。

編審委員會(huì)成員名單

組 長(zhǎng)：李索林 張濰平

副組長(zhǎng)：李 龍 畢允力 周輝霞 湯紹濤李水學(xué)

成 員：（按照姓氏漢語(yǔ)拼音順序）卞紅強(qiáng) 何大維 黃柳明 李?lèi)?ài)武李 炳 李貴斌 李昭鑄 劉繼炎劉樹(shù)立 蘇 毅 孫慶林 湯紹濤童強(qiáng)松 王 斌 王 昆 王曉曄溫 哲 向 波 吳榮德 席紅衛(wèi)徐偉立 楊 屹 張 大 張 文

執(zhí) 筆：馬亞貞 李索林

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國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)（編號(hào)：201402007）

李索林，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院小兒外科（河北省石家莊市，050000），Email：lisuolin＠263．net

2017—09—07）

本文引用格式：中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)內(nèi)鏡外科學(xué)組．隱睪癥腹腔鏡手術(shù)操作指南（2017版）［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16（6）：523—532．

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Citing this article as：Section of Endoscopic Surgery，Branch of Pediatric Surgery，Chinese Medical Association．Guideline for Laparooscopic Surgery of Cryptorchidism（2017 Edition）［J］．J Clin Ped Sur，2017，16（6）：523—532．DOI：10．3969／j．issn．1671—6353．2017．06．002．