程丹丹，解新科

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 2016 級碩士研究生，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

健脾益氣法在肝硬化腹水治療中的應(yīng)用

程丹丹1，解新科2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 2016 級碩士研究生，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，本病病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，虛實(shí)相兼，以氣滯、 血瘀、 水停為標(biāo)，但病機(jī)之本乃脾虛濕滯，本文將從益氣健脾法論述臨床中肝硬化腹水的治療應(yīng)用。

肝硬化；腹水；健脾益氣

肝硬化為常見的慢性肝病，若不及時(shí)治療，在肝硬化失代償期常常并發(fā)肝硬化腹水；現(xiàn)代臨床治療上，臨床醫(yī)學(xué)采用利尿、腹腔引流等方式改善癥狀，但往往會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)，療效不甚樂觀；肝硬化腹水在中醫(yī)中歸屬“鼓脹”的范疇，是中醫(yī)古籍所載 “風(fēng)、癆、臌、膈”四大頑證之一，以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃甚則腹皮青筋暴露為主要特征，其病機(jī)以“氣滯、血瘀、 水停”為標(biāo)，脾虛濕滯為本，故益氣健脾法乃治本之法，補(bǔ)充了臨床醫(yī)學(xué)的不足，對肝硬化腹水的遠(yuǎn)期治療有著重要的意義。

1 健脾益氣法的理論依據(jù)

《靈樞．經(jīng)脈》言：“足太陰…虛則鼓脹?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬剑骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，可見脾虛濕滯為鼓脹的重要病因。《中藏經(jīng)》中脾胃虛弱、失于健運(yùn)的認(rèn)識(shí)都來源于《內(nèi)經(jīng)》，如“脾病則…鼓脹”等；孫思邈在《備急千金要方·脾臟》中指出，脾虛則胃寒，寒則生鼓脹；《扁鵲心書》認(rèn)為鼓脹乃脾胃虛衰無力運(yùn)化水濕，水濕停聚，導(dǎo)致腹脹大如鼓；李東垣認(rèn)為脾為陰中之太陰，主濕主運(yùn)化，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，則易發(fā)為鼓脹等。因此對于鼓脹的產(chǎn)生，李東垣將其歸結(jié)為由飲食不節(jié)及勞倦失宜等致使脾胃受損，脾氣虧虛，不能運(yùn)化水濕精微，進(jìn)而導(dǎo)致水谷停聚不散，而成鼓脹?！兜は姆ā分兄苯犹岬剑肮拿洝四似⑻撝酢?；李極在鼓脹病機(jī)的論述中，提到其皆為脾濕少運(yùn)，導(dǎo)致陰陽升降逆亂，其實(shí)此論來源于朱丹溪；除此之外，他還首次提出本病為脾氣虛極之真臟病，若單腹腫大，而肢極瘦者…皆脾氣虛極，本經(jīng)自病，更無相生相制，乃真臟病也，不治”；《寓意草》中提到：“而單單腹腫…因脾氣之衰微所致”，可以看出其對鼓脹的病因也是脾氣虛衰，而腹脹治法首當(dāng)理脾，其曰：“惟理脾一法，雖五臟見不治之證而能治者尚多”；又曰“故理脾則百病不生，不理脾則諸疾續(xù)起[1]?！本C上所述，本病病機(jī)關(guān)鍵還是在于脾虛，因此，我們認(rèn)為，健脾益氣法對于治療肝硬化腹水有著重要意義。

2 病因病機(jī)

鼓脹的病因主要是濕邪，感受六淫邪氣為外濕，飲食不節(jié)，脾失運(yùn)化生內(nèi)濕；濕邪的致病特點(diǎn)主要為重濁粘膩，且病程較長，易與其他邪氣相兼為患；鼓脹初期多見身體困重，大便塘瀉，食后腹脹，尿少浮腫，苔膩等癥狀，皆為濕邪內(nèi)困之征象；臨床上常常見到酒精性肝硬化的患者并發(fā)腹水，古人云，嗜酒之人易滋生脾胃濕熱，濕勝困脾不能健運(yùn)，則生鼓脹，故濕邪為鼓脹的主要病因。據(jù)此，鼓脹的病位主要在脾；首先，脾臟喜燥惡濕，濕邪最易困脾，脾虛生濕，脾為氣血生化之源，脾失健運(yùn)則氣血津液化生不足、不能運(yùn)化水濕，不斷惡性循環(huán)，水濕內(nèi)停，濕阻氣機(jī)而致血行不暢，“血不利則為水”，水邪內(nèi)停日久而成鼓脹；其次，鼓脹患者臨床表現(xiàn)多為脾虛癥狀，如面色萎黃、納差、乏力、食后腹脹、苔膩等；黃色為脾臟之主色，脾病則面黃，脾主四肢肌肉，故乏力，脾虛失于健運(yùn)，則納差、食后腹脹；因此，鼓脹從脾論治，以益氣健脾法貫穿始終，乃治本大法。當(dāng)然在臨床應(yīng)用時(shí)，亦不能忘其氣滯、血瘀、水停之標(biāo)，治療時(shí)需兼夾行氣疏肝、活血化瘀、利水滲濕之法，方能達(dá)效。

3 健脾益氣法在治療中的應(yīng)用

鼓脹病位在肝、脾、腎，以“脾虛”為本，治療時(shí)以健脾益氣為大法，其中以黃芪、黨參為主藥，佐以疏肝行氣、活血化瘀、利水滲濕之藥，如柴胡、白芍、枳實(shí)、川芎、香附、鱉甲、垂盆草、白術(shù)、桃仁、紅花、車前子、豬苓、茯苓、澤瀉等；少佐麻黃、杏仁、薄荷等宣肺利氣。黃芪、黨參、白術(shù)共起健脾益氣之用，根據(jù)患者的相兼癥候，選用疏肝行氣、活血化瘀、利水滲濕之藥，同時(shí)，“肺為水之上源”，對于鼓脹患者，選用麻黃、杏仁、薄荷等藥，以達(dá)提壺揭蓋，疏通水道之作用，諸藥合用，達(dá)到外散內(nèi)降，上開下利的效果[2]。臨床醫(yī)學(xué)表明，肝硬化腹水為肝硬化失代償期嚴(yán)重的并發(fā)癥，肝功能衰竭，合成蛋白能力下降，白蛋白降低導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，從而組織液不斷滲出至腹腔引起腹腔積液；現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、黨參、白術(shù)等均有保肝降酶、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、升高白細(xì)胞、利尿的作用[3]，從而促進(jìn)腹水的吸收及消退。

例.患者魏某，女，43歲，工人，于2017年03月因“腹脹、尿少1月余，加重1周”為主訴入院；入院癥見：腹脹，乏力，納差，口干，口苦，全身皮膚瘙癢，時(shí)有氣短，無心慌、胸悶，無反酸、燒心，夜休可，小便色淡黃，量少，大便正常，舌紅苔白，脈弦滑；檢查：上腹部MRCP：膽腸吻合術(shù)后改變，肝內(nèi)膽管及分支、肝總管擴(kuò)張；膽總管輕度增寬；膽囊術(shù)后改變；肝硬化，脾大，多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成；腹水；脾臟異常信號，考慮血管瘤；肝功：ALT 32 U/L, AST 50 U/L,GGT 45 U/L,ALB 38.5 g/L,TBIL 48.4 umol/L,DBIL 34.1 umol/L, IBIL 14.3 umol/L；查體：腹大軟，上腹部壓之不適，肝臟肋下未及，脾臟肋下可及，肋下約3cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫；入院后中醫(yī)診斷為鼓脹，辨證屬肝郁脾虛，氣滯濕阻；治宜益氣健脾，疏肝行氣利水；處方如下：黃芪 30g，黨參 20g，白術(shù) 15g，白芍 15g，山藥15g，柴胡15g，枳殼12g，香附 15g，川芎 12g，茯苓 15g，豬苓 15g，車前子 12g（包煎），甘草 9g，每日1劑，水煎400 ml分早晚溫服；連續(xù)15劑，復(fù)查B超提示少量腹水，深度約52 mm；治療有效，守方繼進(jìn)， 繼服10付后復(fù)查腹部B超示：未見腹腔積液；肝功能正常，追蹤半年無復(fù)發(fā)。

4 體會(huì)

對于肝硬化腹水的治療，在辨證論治的基礎(chǔ)上，注重健脾益氣，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾[4]”，也正說明了這一理論的科學(xué)性，對于指導(dǎo)現(xiàn)代肝硬化難治性腹水有著重要的意義。

[1] 于冰冰.鼓脹的古代文獻(xiàn)研究與學(xué)術(shù)源流探討[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2017:17.

[2] 王振常.從肺論治肝硬化腹水[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,15(1):18.

[3] 江永蘇.健脾益氣法治療水濕內(nèi)阻型乙肝后肝硬化腹水96例臨床觀察[J].四川中醫(yī),2016,34(11):98.

[4] 張 琦,林昌松.金匱要略講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,6:11.

R657.3+1

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ISSN.2095-8803.2017.27.072.02

程丹丹(1993－)，女，碩士研究生，研究方向:肝病的中醫(yī)治療研究。