陳芳婧，譚曉花

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，貴州 遵義 563001）

呼吸科老年患者壓瘡的原因分析及相關(guān)護理的研究進展

陳芳婧，譚曉花

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科，貴州 遵義 563001）

壓瘡是因為患者長時間臥床、軀體移動、營養(yǎng)上出現(xiàn)一定障礙而造成皮膚產(chǎn)生嚴重的缺血缺氧，并且其發(fā)病率較高、很難完全痊愈、復(fù)發(fā)可能性較高，長期以來始終是護理領(lǐng)域的一個突出問題，是不是出現(xiàn)壓瘡已成為護理質(zhì)量的評價指標(biāo)之一。分別從壓瘡發(fā)生的誘因、老年患者壓瘡的預(yù)防、壓瘡的護理等幾個方面進行綜述，以期指導(dǎo)臨床護理工作。

老年；壓瘡；研究進展

老年患者在醫(yī)院期間，除了本身所患疾病外，會不同程度出現(xiàn)老年綜合癥，包括精神障礙,尿失禁,壓瘡等。其中壓瘡在臨床是最常見、最易無視的。壓瘡：又名壓力性潰瘍(Pressure Ulcer)，系身體局部組織長時間受到外部的壓迫，造成血液循環(huán)遇到一定的障礙，部分組織長時間缺血缺氧，導(dǎo)致皮膚喪失正常功能，從而造成組織破損和壞死[1]。長時間臥床的病患，尤其是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者、使用呼吸機患者非常容易產(chǎn)生這一癥狀，讓患者承受非常大的痛苦，并且亦會給護工造成非常大的工作困難。針對呼吸科老年患者占比較高，以及?？萍膊〉奶攸c，患者長時間處在強迫體位，不管是從進醫(yī)院之前就已經(jīng)產(chǎn)生的壓瘡亦或是在住院階段產(chǎn)生的壓瘡，年齡越大，發(fā)生壓瘡可能性越大[2]，一旦發(fā)生將嚴重降低老年生活質(zhì)量[3]，同時也會延長住院時間、增加住院費用，加重患者及家屬心理負擔(dān)，甚至引起醫(yī)患矛盾。

1 壓瘡誘因

1.1 異常壓力

有研究報道當(dāng)予局部組織壓力＞16mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，就能夠?qū)⒚氀軐τ诮M織的灌流加以阻斷；局部壓力＞30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)時間達到兩到四個小時，就能夠造成壓瘡[4]，呼吸科老年患者伴有活動能力下降，導(dǎo)致其被動的臥床或久坐，全身的重量都局限于背部或骶尾部，更易導(dǎo)致壓瘡的形成。

1.2 持續(xù)時間

過高壓力的長時間施加是重要危險誘因，當(dāng)持續(xù)時間超過兩個小時之后，組織里會有中性粒細胞亦或是淋巴細胞浸潤，造成無法逆轉(zhuǎn)的組織損壞。在皮膚和皮下組織內(nèi)，特別是在骨隆突部位，引起血液阻斷和缺氧，壓迫時間過長，可導(dǎo)致組織壞死[5]。

1.3 營養(yǎng)狀況

在眾多報道里均明確指出營養(yǎng)不良是造成壓瘡出現(xiàn)的一個重要因素，并且會對其愈合產(chǎn)生非常大的影響，Thomas[6]的動物研究中顯示發(fā)生壓瘡后，正常營養(yǎng)的動物壓瘡恢復(fù)良好，而營養(yǎng)不良的恢復(fù)差且發(fā)生感染；一項家庭護理研究表明壓瘡與營養(yǎng)不良有著顯著的關(guān)系[7]，但也有報道稱[8]：營養(yǎng)過剩、肥胖患者發(fā)生壓瘡率明顯增加，由此可看出壓瘡是由綜合因素導(dǎo)致的。

1.4 其他

目前對于壓瘡發(fā)生Barden評估量表是比較常用的，其主要項目[9]：感覺、皮膚濕潤、活動度、體位可動性、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。但由臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)如年齡、住院時間、基礎(chǔ)疾病種類即住院科室、血管活性藥物的應(yīng)用、社會支持等，對于壓瘡發(fā)生都有影響，Cox等學(xué)者研究也這樣認為[10]。年齡：在蔣琪霞等[11]多中心研究顯示年齡和壓瘡發(fā)生率密切相關(guān)，在65歲以上發(fā)生率明顯增加；在陳月娟研究[12]中顯示：70歲以上患者壓瘡發(fā)生率并無差異，并不是年齡越大發(fā)生率越高。

2 壓瘡預(yù)防

2.1 避免長時間局部受壓

長時間的局部壓迫更易發(fā)生壓瘡[13]，這已是不爭的事實，在蔣琪霞等[11]研究中也顯示夜間壓瘡發(fā)生率較高，所以應(yīng)該對患者多翻身、更換體位加以鼓勵，能夠促使局部壓迫獲得一定的緩解，是對此種癥狀加以有效防范的重要措施。每隔2 h 翻身一次，必要時可30 min翻身一次[14]；對于呼吸內(nèi)科?？疲赡艽嬖跉夤懿骞?、全麻胸腔鏡術(shù)后等患者，會有翻身困難或不能翻身情況，可以使用氣墊床定時解壓，也可予受壓部位各種輔敷料，例如近年來廣泛應(yīng)用的銀離子敷料，已有大量研究表明[15-17]，此種敷料能有效預(yù)防、治療壓瘡。

2.2 避免或減少摩擦力和剪切力的作用[18]

為避免剪切力，當(dāng)處于半臥位的時候，倘若沒有特別的禁忌，能夠把床頭往上抬升，角度不超過三十度，為了避免身體出現(xiàn)下滑，能夠在足底部放木墊，且屈髖 30°，在腘窩下放置一個軟枕。防止摩擦力對病患的皮膚造成損傷，幫助病患翻身亦或是對其進行搬運的時候，應(yīng)該采取科學(xué)的翻身技巧，把病患的身體抬離床面，防止出現(xiàn)拖、拉、推等動作，在對于便器加以使用的時候，便器應(yīng)該確定完好無缺，不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)絲毫的破損，在應(yīng)用的時候幫助病患將臀部抬高，不能夠硬塞、硬拉，在遇到一些特殊情況的時候應(yīng)該要在其邊緣墊布墊，避免對于皮膚造成擦傷。

2.3 保護患者皮膚，免受物理和化學(xué)傷害

保持患者皮膚和床單的清潔、干燥，防止受到外界的不良刺激是避免出現(xiàn)壓瘡的重要手段。使用溫水亦或是中性溶液來對其皮膚加以清潔，禁止使用肥皂亦或是含乙醇的清潔用品，避免造成皮膚過于干燥；擦洗的時候應(yīng)當(dāng)盡可能保持輕柔，力量應(yīng)該適度，避免對皮膚造成一定的損傷；大小便失禁、出汗等都能夠讓皮膚潮濕、保護能力出現(xiàn)明顯的降低，尿液及糞便中的化學(xué)物質(zhì)刺激，會在很大程度上造成皮膚出現(xiàn)損傷，應(yīng)保持衣褲及床單清潔、干凈、干燥。

2.4 營養(yǎng)狀況

營養(yǎng)狀況是影響壓瘡發(fā)生的獨立危險因素[19]，且可影響發(fā)生壓瘡后恢復(fù)情況[20]，科學(xué)的膳食能夠促進病患的創(chuàng)面早日痊愈，基于條件允許的情形下，應(yīng)該給壓瘡高危人群提供與其病理特點相適應(yīng)的飲食，促使身體的抵抗力以及組織修復(fù)能力得到顯著提升。有報道稱Ⅲ-Ⅳ期壓瘡患者接受高蛋白、精氨酸、微量元素營養(yǎng)液治療，壓瘡面積明顯減小、體重增加[6]；研究也顯示[21]，Ⅱ期及以上壓瘡患者若飲食中富含魚油，能使血液中C反應(yīng)蛋白水平顯著下降， 從而減慢壓瘡的進展。但也有報道發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)過剩或糖尿病患者，壓瘡更容易感染并且不易愈合[22]。

2.5 家庭及社會支持

責(zé)任護士需第一時間對患者及其家屬詳細介紹與壓瘡有關(guān)的知識以及防范舉措，盡可能得到病患及其家屬的理解，且在護理的時候能夠主動配合護士的工作。特別是呼吸科病患，多次住院，并且由于長期受到病痛的折磨，家屬與病患都會在很大程度上產(chǎn)生負面心理，進而不重視，甚至不配合治療。蔣琪霞等[11]研究中顯示在發(fā)生壓瘡的患者中，居然有76.54%的壓瘡發(fā)生時段不清楚，說明不但需要醫(yī)、護兩方的努力，還需要加強患者及家屬預(yù)防壓瘡的意識及預(yù)防壓瘡的簡單技能。

3 壓瘡護理

3.1 整體治療

積極對于原發(fā)病加以治理，保持飲食的均衡，增加蛋白質(zhì)、維生素及微量元素攝入，盡可能維持酸堿及電解質(zhì)平衡。遵從醫(yī)生的囑咐全身抗感染治療，同時做好良好的心理護理。

3.2 壓瘡Ⅰ期(淤血紅潤期)

針對此期護理重點在于去除致病原因，即解除局部組織受壓，增加翻身次數(shù)、縮短翻身間隔時間，避免理化因素對皮膚刺激。可以局部給予按摩，但發(fā)紅部位禁止按摩[23]，發(fā)紅處可予淡碘伏消毒3～5天，可治愈[24]。

3.3 壓瘡Ⅱ期(炎癥浸潤期)

護理的重點是保護皮膚，預(yù)防感染。保護小水泡，避免破裂、感染，大水泡抽液并予無菌包扎，加強換藥，也可給予各種敷料覆蓋、洗劑等[25-28]，幫助吸收、預(yù)防感染。

3.4 壓瘡Ⅲ期（淺度潰瘍期）

這一階段應(yīng)該著重保持局部瘡面清潔，對于傷口滲出液加以及時處理，加快肉芽的生長速度，促使感染得到有效的把控。亦能夠提供適當(dāng)?shù)乃幬锓罅希瑢τ诟腥颈M可能加以控制，促進組織生長。

3.5 壓瘡Ⅳ期(壞死潰瘍期)

主要治療在于清除壞死組織，單純采用藥物治療往往不理想?？梢葬槍Ω腥痉置谖镒骷毦囵B(yǎng)加藥物敏感實驗，針對性用藥，在此基礎(chǔ)上進行整形外科手術(shù)[29-31]，有著良好的效果。另外光療法、脈沖療法對壓瘡輔助性治療作用。

3.6 美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)、歐洲壓瘡咨詢委員會(EPUAP)及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟共同提出，壓瘡分期應(yīng)增加可疑深部組織損傷和不可分期的壓瘡[32]。在實際工作中，部分不可分期壓瘡被誤認為壓瘡Ⅳ期，治療上無明顯差異[33]，也有著同樣的效果。

4 討 論

壓瘡是全身、局部因素綜合作用下產(chǎn)生的皮膚組織變性、壞死的病理過程，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個難題。不同社會、不同醫(yī)院壓瘡發(fā)生率不同，我國有多中心研究報道壓瘡發(fā)生率為1.58%，其中60歲以上患者占73.5%[11]。早在2007年美國用于壓瘡的費用就約110億美元[34]。可以預(yù)料正步入老齡化社會、醫(yī)療水平普遍較低的我國，預(yù)防壓瘡發(fā)生是一個多么重要而艱巨的工作。

預(yù)防壓瘡能夠促使醫(yī)療成本得到明顯的降低，因此獲得了廣泛的認可與推崇。其重要性大大超出治療，當(dāng)前壓瘡在護理方面的關(guān)鍵是防治結(jié)合，護士面對的問題是怎樣對于壓瘡加以防范以及在發(fā)現(xiàn)的時候如何加以高效處理，所以豐富他們對壓瘡方面的防治知識、提高其專業(yè)技術(shù)就顯得非常關(guān)鍵，與此同時不能忽視對患者及家屬的大力宣教。希望能為臨床工作提供一定理論依據(jù)，更好服務(wù)于患者。

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ISSN.2095-8803.2017.27.171.03