顧程，李秀明，孟祥鹿，王文紅，李會晨，張春澤，趙亞婧

(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2天津市人民醫(yī)院；3南開大學醫(yī)學院)

磁共振三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列掃描技術在復雜性肛瘺診斷中的應用

顧程1,2，李秀明2,3，孟祥鹿2，王文紅2，李會晨2，張春澤2，趙亞婧1,2

(1天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2天津市人民醫(yī)院；3南開大學醫(yī)學院)

目的 探討磁共振(MRI)三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列(3D-SPACE)掃描技術在復雜性肛瘺診斷中的應用價值。方法 收集復雜性肛瘺患者63例，術前均行MRI常規(guī)、3D-SPACE掃描及直腸腔內(nèi)超聲檢查。與手術結(jié)果對照，觀察不同檢查技術對復雜性肛瘺內(nèi)口及瘺管的診斷準確率。結(jié)果 MRI 3D-SPACE掃描技術對復雜性肛瘺內(nèi)口及瘺管的診斷準確率分別為90.20%及90.14%，MRI常規(guī)掃描分別為62.75%、63.38%，直腸腔內(nèi)超聲檢查分別為66.67%、69.01%，MRI 3D-SPACE掃描技術對復雜性肛瘺內(nèi)口及瘺管的診斷準確率均高于MRI常規(guī)掃描、直腸腔內(nèi)超聲檢查(P均<0.05)。結(jié)論 應用MRI的3D-SPACE掃描技術對復雜性肛瘺內(nèi)口及瘺管的診斷準確率均較高，能為復雜性肛瘺的術前評估及減少術后復發(fā)提供更加準確可靠的影像學依據(jù)。

復雜性肛瘺；磁共振成像；瘺管；肛瘺內(nèi)口；三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列

復雜性肛瘺是指除括約肌間和低位括約肌外肛瘺以外的肛瘺，臨床上常指有兩個以上瘺管，或者瘺管較長并彎曲的肛瘺以及馬蹄形肛瘺。該病手術難度大，對控便功能的損害大[1]，且復發(fā)率高。因此，準確評估內(nèi)口位置、瘺管走行及肛周膿腫情況對術前評估和減少復發(fā)尤為重要。近年來，MRI被認為是評價復雜性肛瘺及其并發(fā)癥最好的檢查方法[2]。但是，臨床上常規(guī)MRI檢查多采用T1WI、T2WI或短時反轉(zhuǎn)恢復序列(STIR)技術，此序列均為非連續(xù)性容積掃描，不能行容積數(shù)據(jù)多方位重建，且掃描時間相對較長，易出現(xiàn)偽影，信噪比低，無法完全滿足臨床要求。本文綜合分析63例復雜性肛瘺患者的MRI表現(xiàn)，以手術結(jié)果為對照，對比直腸腔內(nèi)超聲、MRI常規(guī)掃描以及三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列(3D-SPACE)掃描技術對復雜性肛瘺診斷的準確性，探討MRI 3D-SPACE掃描技術應用于復雜性肛瘺的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年9月～2014年4月天津市人民醫(yī)院肛腸科經(jīng)手術證實的復雜性肛瘺患者63例，男49例、女14例，年齡(39.22±13.08)歲?；颊呔嬖诨顒有愿丿浀陌Y狀和體征，均行直腸腔內(nèi)超聲及MRI檢查。經(jīng)手術結(jié)果證實，63例復雜性肛瘺患者共發(fā)現(xiàn)內(nèi)口51個，瘺管71個。

1.2 MRI及直腸腔內(nèi)超聲檢查方法 應用Siemens MAGNETOM Skyra 3.0 T超導型磁共振成像機，檢查前無需腸道準備?；颊哐雠P位，膀胱適度充盈，瘺管內(nèi)無須放置導管。采用常規(guī)MRI及3D-SPACE掃描， MRI常規(guī)掃描主要包括 T2WI、T1WI及STIR序列，3D-SPACE掃描主要包括3D-SPACE-T2WI(TR/TE 1 500/133 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，矩陣 320×320)及3D-SPACE-STIR(TR/TE 3 500/194 ms，F(xiàn)OV 250 mm×250 mm，矩陣256×256)序列，并對不同掃描序列所獲圖像進行綜合分析。采用BK Medical Aps公司TYPE 1202型彩色多普勒超聲診斷儀，配備4～12 MHz端掃式腔內(nèi)超聲探頭及360°環(huán)掃式直腸腔內(nèi)超聲探頭。檢查前患者無需特殊準備，取左側(cè)臥位，下肢屈髖屈膝；取安全套加于探頭外，涂耦合劑潤滑后，將探頭緩慢插入肛管；沿肛管由低到高連續(xù)掃查，記錄瘺管個數(shù)、位置和走向，以及內(nèi)口位置及個數(shù)，并取圖存盤。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。以手術結(jié)果為標準，計算不同檢查技術對復雜性肛瘺內(nèi)口及瘺管的診斷準確率，率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

MRI常規(guī)掃描共發(fā)現(xiàn)32個內(nèi)口，45個瘺管，診斷準確率分別為62.75%及63.38%；3D-SPACE掃描能清晰顯示46個內(nèi)口，64個瘺管，診斷準確率分別為90.20%及90.14%。直腸腔內(nèi)超聲共發(fā)現(xiàn)34個內(nèi)口，49個瘺管，診斷準確率分別為66.67%及69.01%。MRI 3D-SPACE掃描技術對復雜性肛瘺內(nèi)口及瘺管的診斷準確率明顯高于MRI常規(guī)掃描及直腸腔內(nèi)超聲檢查(P均<0.05)。

3 討論

肛瘺主要是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成，多起源于肛管齒狀線肛周腺體的膿腫[3]。復雜性肛瘺是由單純肛瘺因局部引流不暢、反復感染或復發(fā)而形成[4]，主要病因包括克羅恩病、結(jié)核、憩室炎、盆腔炎等感染性病變，分娩時的創(chuàng)傷，骨盆惡性腫瘤和放射治療等[5，6]。本研究中有62例均為肛周腺體感染引起，僅1例因剖腹產(chǎn)手術創(chuàng)傷引起。國內(nèi)外研究顯示，與女性相比，中青年男性肛門腺數(shù)量多、導管彎曲，且性激素水平分泌旺盛，容易造成分泌物淤積、阻塞，進而導致肛門腺發(fā)炎、肛周膿腫形成，甚至肛瘺。本研究63例患者中，男性占77.78%，與文獻報道一致。

目前，肛瘺發(fā)病機制尚不明確，普遍認可的理論是“隱窩假說”[7]。隱窩即肛竇，開口向上，積存糞屑后易阻塞而引起肛竇炎，肛竇炎反復發(fā)作并向周圍疏松組織擴散、破潰形成肛周膿腫。因此，內(nèi)口多在齒狀線上肛竇處，而膿腫自行破潰或切開引流形成瘺管和外口。膿腫常假性愈合，導致反復發(fā)作破潰，形成多個瘺管和外口，即成為復雜性肛瘺。國內(nèi)外文獻報道，可以用“隱窩假說”理論解釋的肛瘺約占95%[8]。

復雜性肛瘺可有多種影像學診斷方法，如直腸腔內(nèi)超聲、CT和MRI，但各有利弊。直腸腔內(nèi)超聲操作簡單、快速、安全，對肛周括約肌復合體的顯示清晰，但檢查范圍局限，結(jié)構(gòu)層次及細節(jié)顯示欠清。本研究中，直腸腔內(nèi)超聲對內(nèi)口及瘺管的診斷準確率分別為66.67%及69.01%，明顯低于MRI檢查，且對周圍膿腫的顯示欠佳。超聲下行雙對比增強檢查時，對比劑從瘺管注入，常引起刺激性疼痛，患者耐受性差；并且，因瘺管內(nèi)纖維瘢痕形成使對比劑不能進入全部瘺管，影響診斷的準確性[9]。CT瘺管造影結(jié)合三維重建技術可以充分顯示復雜性肛瘺的立體形態(tài)，為手術方案的制定提供影像學依據(jù)[10]；但CT軟組織分辨率較MRI低，不能提供肛管周圍的細致解剖結(jié)構(gòu)，且具有電離輻射危害。MRI成像檢查因軟組織分辨率高、多平面成像等優(yōu)點越來越受到臨床的重視，不僅能準確顯示肛周解剖結(jié)構(gòu)，還能清晰顯示瘺管和盆隔膜及坐骨直腸窩的關系，對指導外科手術操作和評價患者預后尤為重要[11]。

MRI 3D-SPACE即快速自旋回波結(jié)合可變翻轉(zhuǎn)角技術，是一種較新的快速自旋回波序列。其采用了小角度非選擇性回聚脈沖，回波間隔時間短，掃描速度快，射頻吸收率更低，信噪比更高[12]。3D-SPACE采用無間隔掃描，因此可獲得連續(xù)性容積信號，且信號非常穩(wěn)定，偽影少，再結(jié)合小視野(FOV)掃描及多平面重建(MPR)技術，更有利于觀察病灶及其周圍解剖結(jié)構(gòu)。3D-SPACE技術結(jié)合STIR能明顯抑制病灶周圍的高信號脂肪組織[13]，并將富含液體呈高信號的瘺管結(jié)構(gòu)襯托得更加清晰。目前，3D-SPACE應用于神經(jīng)系統(tǒng)及腹部成像較多[14,15]，尚無應用于復雜性肛瘺進行檢查的相關報道。本研究中的63例復雜性肛瘺患者均采用3D-SPACE掃描成像，與常規(guī)序列相比，在掃描時間相同的前提下，3D-SPACE可對容積數(shù)據(jù)多角度、多層面任意重建，有利于全方位觀察復雜性肛瘺隱匿內(nèi)口以及走行迂曲、分支復雜的瘺管。其診斷準確率均高達90%以上，所獲的圖像更清晰，提高了影像檢查與手術結(jié)果的符合率。本研究僅5例患者因反復發(fā)作，有多個內(nèi)口及多條瘺管，且多次手術所致內(nèi)口及瘺管因部分纖維化而未能清晰顯示。3D-SPACE檢查技術無需進行檢查前準備，無需注射對比劑，操作簡單，不僅能準確定位復雜性肛瘺的內(nèi)口、瘺管，也能準確顯示復雜性肛瘺與周圍組織結(jié)構(gòu)關系，分型較準確，無疑是對肛瘺進行無創(chuàng)性檢查的優(yōu)選方案。

綜上所述，MRI 3D-SPACE較MRI常規(guī)掃描對復雜性肛瘺診斷效果更好，其軟組織分辨率高，對比度更優(yōu)越，掃描視野小，檢查時間短；并且能直接三維成像，圖像分辨率及信噪比更高，能更清晰地顯示多形性病灶及其與肛管周圍的解剖關系，可在很大程度上減少漏診，并能減少術后復發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

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王文紅(E-mail: wangwenhong2016@126.com)

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