齊向飛，柏宏亮，吳春麗，楊 軍，郭利濤

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在實(shí)習(xí)前臨床技能考試中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

齊向飛，柏宏亮，吳春麗，楊 軍，郭利濤*

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的 通過(guò)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）判斷醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前崗位勝任力水平。方法 對(duì)即將進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）134名學(xué)生進(jìn)行OSCE。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解該項(xiàng)考試組織、質(zhì)量與效能3方面的情況。結(jié)果 OSCE各站點(diǎn)成績(jī)呈正態(tài)分布，難度為0.61～0.75，區(qū)分度為0.34～0.94；學(xué)生認(rèn)可本次考試的設(shè)計(jì)與組織形式。結(jié)論 OSCE設(shè)計(jì)合理，能較好地評(píng)判醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前崗位勝任力。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；實(shí)習(xí)；教學(xué)反饋

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）及模具等，客觀檢測(cè)學(xué)生臨床技能的多站式考核方法。OSCE是目前公認(rèn)的客觀、有效且被普遍采用的信度和效度均較高的臨床技能考核方法[1，2]。OSCE在檢驗(yàn)學(xué)生見(jiàn)習(xí)階段學(xué)習(xí)效果的同時(shí)，還可為實(shí)習(xí)階段的教學(xué)提供有針對(duì)性的指導(dǎo)[3]?；谶@一目的，以及判斷醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前崗位勝任力水平，我院臨床技能實(shí)驗(yàn)中心對(duì)即將進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行OSCE，現(xiàn)針對(duì)考試結(jié)果做一分析并對(duì)其應(yīng)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

我院即將進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）學(xué)生，共134人。其中，男生55人，女生79人；平均年齡（22.31± 1.65）歲?？荚嚽?，臨床技能實(shí)驗(yàn)中心對(duì)所有參試學(xué)生開(kāi)展為期兩周的集中輔導(dǎo)。

1.2 方法

以O(shè)SCE方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前臨床技能綜合測(cè)評(píng)，之后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括考試組織、考試質(zhì)量與考試效能3個(gè)方面。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷134份，收回134份，均為有效問(wèn)卷，有效率100%。

1.3 OSCE的設(shè)計(jì)與實(shí)施

根據(jù)實(shí)際情況并借鑒國(guó)內(nèi)外OSCE經(jīng)驗(yàn)，確定本次考試設(shè)兩個(gè)內(nèi)容相同的考場(chǎng)，每個(gè)考場(chǎng)設(shè)6個(gè)考站。12名學(xué)生為一批次同時(shí)考試，每個(gè)考場(chǎng)6名學(xué)生，考生按照第一站到第二站、第二站到第三站的順序依次循環(huán)進(jìn)入下一考站，直至6站考試全部結(jié)束。每個(gè)考生的考試時(shí)間為60分鐘，每站考試時(shí)間為8分鐘、換站時(shí)間2分鐘。考站設(shè)置情況見(jiàn)表1。

1.4 評(píng)價(jià)方法

每個(gè)考站安排一名考官，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（百分制）打分，每站考試成績(jī)≥60分為合格，6個(gè)站全部合格者為OSCE合格?？荚嚥缓细裾?，不能按期參加臨床實(shí)習(xí)，補(bǔ)考合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。考試結(jié)束后以問(wèn)卷形式調(diào)查學(xué)生對(duì)考試組織、考試質(zhì)量、考試效能的評(píng)價(jià)。

表1 實(shí)習(xí)前OSCE考站設(shè)置情況

1.5 資料整理與分析

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，分析考試難度和區(qū)分度。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 考試難度和區(qū)分度

難度和區(qū)分度屬于項(xiàng)目分析范疇，目的是篩選、甄別項(xiàng)目以提高考試的信、效度。區(qū)分度（D）是指考試對(duì)考生實(shí)際水平的區(qū)分程度和鑒別能力，是評(píng)價(jià)考題質(zhì)量、篩選考題的主要指標(biāo)和依據(jù)。區(qū)分度是判別項(xiàng)目有效性的指標(biāo)，D值越高，越能把不同水平的被測(cè)者區(qū)分開(kāi)來(lái)，該項(xiàng)目越有效。美國(guó)測(cè)量專家艾伯提出區(qū)分度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：D≥0.4為優(yōu)秀；0.3≤D＜0.4為良好；0.2≤D＜0.3為尚可，需改進(jìn)；D＜0.2為劣，需淘汰。難度等級(jí)劃分：＜0.60為難，0.60～0.80為中等，≥0.80為簡(jiǎn)單[4]。本次考試各站點(diǎn)難度為0.61～0.75，平均難度為0.68；各站點(diǎn)區(qū)分度為0.34～0.94，平均區(qū)分度為0.57。由此推斷，本次OSCE有較高的信度和效度，能較好地區(qū)分學(xué)生實(shí)習(xí)前崗位勝任力水平（見(jiàn)表2）。

2.2 考試成績(jī)

各站點(diǎn)成績(jī)呈正態(tài)分布，平均得分見(jiàn)表3，體格檢查（第二站）成績(jī)?yōu)椋?1.32±17.00）分，外科基本技能（第六站）成績(jī)?yōu)椋?0.19±16.37）分，兩站成績(jī)整體偏低且差異具有顯著性。

表2 OSCE各考站難度和區(qū)分度

表3 學(xué)生實(shí)習(xí)前OSCE成績(jī)分析

2.3 問(wèn)卷結(jié)果分析

對(duì)于考試組織的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示（見(jiàn)表4），43%的學(xué)生認(rèn)為各站點(diǎn)考試時(shí)間適中，70%的學(xué)生考試后未感到疲倦（64%適中、6%輕松），80%的學(xué)生感到緊張。關(guān)于考試質(zhì)量的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示（見(jiàn)表5），52%的學(xué)生認(rèn)為SP表現(xiàn)較好，能夠真實(shí)模擬患者臨床表現(xiàn)，但仍有部分學(xué)生不滿意SP的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為對(duì)一些陽(yáng)性體征，如皮膚黃染、紫紺、貧血、傷疤等，不能真實(shí)再現(xiàn)。分別有77%、73%、75%的學(xué)生認(rèn)為OSCE能測(cè)試臨床操作能力、臨床思維能力和臨床交流能力。對(duì)于考試效能的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示（見(jiàn)表6），90%的學(xué)生認(rèn)為此次培訓(xùn)、考試對(duì)今后實(shí)習(xí)有幫助，94%的學(xué)生認(rèn)為OSCE有助于改善單純重理論學(xué)習(xí)的傾向，93%的學(xué)生認(rèn)為OSCE對(duì)掌握臨床技能有幫助，94%的學(xué)生認(rèn)為OSCE對(duì)將臨床知識(shí)和技能應(yīng)用于實(shí)踐有幫助。

3 討論

OSCE可幫助教育管理部門了解學(xué)生基本情況，合理制訂和調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，適時(shí)采取補(bǔ)救措施；幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己的不足，督促他們主動(dòng)學(xué)習(xí)。從本次考試結(jié)果來(lái)看，學(xué)生在體格檢查和外科基本技能兩站成績(jī)普遍偏低，可見(jiàn)學(xué)生對(duì)上述技能的掌握明顯不足，而這些技能既是臨床醫(yī)生的基本功，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容。OSCE通過(guò)對(duì)各項(xiàng)臨床技能客觀評(píng)估為我們提供反饋信息，幫助教師和教學(xué)管理部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中存在的不足，不斷提高教學(xué)效果。

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果及與學(xué)生交流發(fā)現(xiàn)學(xué)生較滿意OSCE設(shè)計(jì)與組織。學(xué)生在考試過(guò)程中感到緊張可能與不熟悉考試模式、準(zhǔn)備不充分有關(guān)，可通過(guò)發(fā)放OSCE手冊(cè)、加強(qiáng)考前培訓(xùn)、增加自主練習(xí)時(shí)間等途徑解決。對(duì)學(xué)生反映的SP不能真實(shí)演繹皮膚黃染、紫紺、貧血、傷疤等陽(yáng)性體征的問(wèn)題，可通過(guò)對(duì)SP化特效妝容來(lái)解決。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為OSCE能測(cè)試臨床操作能力、臨床思維能力和臨床交流能力。由此可見(jiàn)，OSCE可以幫助學(xué)生更快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)，促進(jìn)臨床知識(shí)和技能向崗位能力轉(zhuǎn)化[5，6]。絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為OSCE與考前輔導(dǎo)對(duì)今后實(shí)習(xí)、改善單純重理論學(xué)習(xí)的傾向、掌握臨床技能、將臨床知識(shí)和技能應(yīng)用于實(shí)踐等方面有幫助?！稅?ài)丁堡宣言》和《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》推薦采用OSCE評(píng)價(jià)學(xué)生臨床能力[7]?？梢?jiàn)，OSCE在一定程度上激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情[8]，使學(xué)生的學(xué)習(xí)方式發(fā)生改變，從注重理論知識(shí)學(xué)習(xí)向注重實(shí)際操作能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)變，再加上智能模擬人及虛擬仿真情景的應(yīng)用，能很好地幫助學(xué)生較快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)，從而促進(jìn)其臨床知識(shí)和技能轉(zhuǎn)化為崗位能力[9]。

表4 學(xué)生對(duì)OSCE組織的評(píng)價(jià)

表5 學(xué)生對(duì)OSCE質(zhì)量的評(píng)價(jià)

綜上所述，OSCE革新了臨床技能評(píng)價(jià)方式，是一種客觀、全面、公正的考核形式[10，11]，不僅測(cè)評(píng)學(xué)生臨床綜合能力，而且?guī)椭鷮W(xué)生將知識(shí)和技能進(jìn)行有效整合。在判斷學(xué)生實(shí)習(xí)前崗位勝任力的同時(shí)，讓學(xué)生了解自己存在的不足，使其實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)更有針對(duì)性，提高了學(xué)習(xí)效率，為學(xué)生搭建從見(jiàn)習(xí)到實(shí)習(xí)的橋梁。我院OSCE尚處于初級(jí)階段，有許多問(wèn)題需要在借鑒國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，通過(guò)實(shí)踐探索解決，使OSCE真正發(fā)揮其鑒定、評(píng)價(jià)和反饋?zhàn)饔?，并為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供反饋信息，對(duì)實(shí)習(xí)發(fā)揮導(dǎo)向作用，形成“教學(xué)—評(píng)價(jià)—反饋—改進(jìn)—再評(píng)價(jià)—再反饋”的良性循環(huán)，從而保證人才培養(yǎng)質(zhì)量。

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（*通訊作者：郭利濤）

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