王文磊，許 峰，李 芳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室/重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.新生兒科 400014)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在兒童重型顱腦創(chuàng)傷中應(yīng)用價值的研究*

王文磊1，許 峰1，李 芳2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/兒科學(xué)重慶市重點實驗室/重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.新生兒科 400014)

目的 探討有創(chuàng)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測在兒童重型顱腦創(chuàng)傷(sTBI)中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2012年1月至2015年3月該院收治的158例sTBI患兒，根據(jù)是否進(jìn)行有創(chuàng)ICP監(jiān)測將其分為監(jiān)測組(80例)與對照組(78例)。監(jiān)測組術(shù)后24 h內(nèi)安裝有創(chuàng)ICP監(jiān)測，并根據(jù)ICP水平采取相應(yīng)處理措施，對照組通過臨床癥狀并根據(jù)經(jīng)驗判斷是否需要復(fù)查頭顱CT與調(diào)整治療方案，傷后3個月按照哥拉斯哥預(yù)后評分(GOS)判斷患兒預(yù)后并進(jìn)行比較分析。同時，比較監(jiān)測組不同ICP水平患兒預(yù)后。結(jié)果 監(jiān)測組預(yù)后良好率為61.2%，對照組預(yù)后良好率為41.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。監(jiān)測組不同ICP水平患兒病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 sTBI患兒及時安裝有創(chuàng)ICP監(jiān)測能夠動態(tài)觀察ICP變化，及早發(fā)現(xiàn)病情改變，指導(dǎo)臨床治療，改善患兒預(yù)后。

兒童；顱腦損傷；有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測

Study on application value of invasive intracranial pressure monitoring in children with severe craniocerebral trauma*

重型顱腦創(chuàng)傷(severe traumatic brain injur，sTBI)是重癥醫(yī)學(xué)科常見的急危重癥，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康。其引起的顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)升高和腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)降低，是導(dǎo)致病死率和致殘率居高不下的重要原因。如沒有及早發(fā)現(xiàn)、處理，可導(dǎo)致CPP降低，腦血流量減少，從而引發(fā)缺血缺氧性腦損傷，引起昏迷，甚至出現(xiàn)腦疝[1-3]。因此，如何及時、有效、持續(xù)地監(jiān)測和控制好ICP，維持恰當(dāng)?shù)腃PP是sTBI搶救成功的關(guān)鍵所在。美國腦部創(chuàng)傷基金會于2003年提出建議：對哥拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)≤8分的嬰兒和兒童實施ICP監(jiān)測作為指導(dǎo)臨床治療的一個選擇[4]。綜合文獻(xiàn)報道，現(xiàn)將本院重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月至2015年3月收治的158例sTBI患兒進(jìn)行回顧性研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年3月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的158例sTBI患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從顱腦創(chuàng)傷至入院小于24 h；(2)入院時GCS≤8分；(3)無休克及其他多臟器復(fù)合傷；(4)患兒有安裝ICP指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時雙側(cè)瞳孔已經(jīng)散大，以及瀕死患兒除外。將所有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患兒分為監(jiān)測組與對照組。監(jiān)測組80例，男42例，女38例；年齡3個月至16歲，年齡中位數(shù)7.67歲；根據(jù)ICP水平將其分為4組，Ⅰ組：ICP 5～<15 mm Hg；Ⅱ組：ICP 15～<20 mm Hg；

表1 傷后3個月監(jiān)測組與對照組預(yù)后比較[n(%)]

*：P<0.05，與對照組比較

表2 監(jiān)測組不同ICP水平患兒傷后3個月預(yù)后情況比較(n)

Ⅲ組：ICP 20～40 mm Hg；Ⅳ組：ICP>40 mm Hg。對照組78例，男45例，女33例；年齡5個月至15歲，年齡中位數(shù)7.50歲。監(jiān)測組與對照組在性別、年齡、臨床表現(xiàn)方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 主要設(shè)備 美國Codman公司生產(chǎn)的多參數(shù)ICP檢測儀(82-6635型)及ICP光導(dǎo)探頭(82-6631型)；日本光電工業(yè)株式會社生產(chǎn)的床旁監(jiān)護(hù)儀(BSM-6701C型)；美國泰科醫(yī)療國際公司生產(chǎn)的呼吸機(jī)(PB-840型)。

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 (1)生命體征監(jiān)護(hù)：密切關(guān)注患兒意識狀態(tài)、瞳孔及生命體征變化；(2)予以常規(guī)降顱壓、止血、輸血、保腦、營養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防感染等治療；(3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡(維持血鈉正常偏高水平140～150 mmol/L，必要時使用3%高滲鹽水)；(4)糾正凝血功能異常；(5)吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、亞低溫治療等。

1.3.2 特殊治療 監(jiān)測組：術(shù)后24 h內(nèi)安裝有創(chuàng)ICP監(jiān)測，術(shù)后實行床旁持續(xù)ICP監(jiān)測，根據(jù)患兒ICP變化采取相應(yīng)的治療措施。Ⅰ組：基礎(chǔ)治療，暫時不使用脫水劑，暫時不復(fù)查頭顱CT，密切觀察臨床體征變化；Ⅱ組：小劑量使用脫水劑如甘露醇等，每8～12小時1次(2.5 mL/kg)，若ICP在基線基礎(chǔ)上突然升高5～10 mm Hg，并且持續(xù)時間超過10 min，臨時加用1次脫水劑，并根據(jù)患兒ICP變化水平、意識水平情況、生命體征變化情況決定是否需要復(fù)查頭顱CT；Ⅲ組：給予足量脫水劑，每4～8小時1次(5 mL/kg)，根據(jù)ICP水平二聯(lián)或三聯(lián)脫水劑，若ICP在基線基礎(chǔ)上突然升高5～10 mm Hg，持續(xù)時間超過10 min，臨時加用1次脫水劑，并且使用脫水劑后立即復(fù)查頭顱CT，根據(jù)頭顱CT情況及ICP變化情況決定是否手術(shù)；Ⅳ組：給予足量脫水劑，每3～4小時1次(5 mL/kg)，二聯(lián)或三聯(lián)脫水劑，采用呼吸機(jī)過度通氣(保持動脈血氣二氧化碳分壓在25～35 mm Hg，持續(xù)時間不超過24 h)，根據(jù)頭顱CT結(jié)果綜合判斷是否手術(shù)。對照組：基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，通過患兒意識、瞳孔及生命體征變化來判斷病情變化，并根據(jù)經(jīng)驗判斷是否需要復(fù)查頭顱CT及調(diào)整治療方案。(1)患兒意識清楚或嗜睡，頭顱CT環(huán)池清晰，無中線移位，局部占位效應(yīng)輕微，給予臨床觀察，脫水劑小劑量使用甘露醇，每8～12小時1次(2.5 mL/kg)；(2)患兒嗜睡或者昏睡，頭顱CT提示環(huán)池不完整，但無中線移位，局部占位效應(yīng)一般，給予足量脫水劑甘露醇，每8～12小時1次(5 mL/kg)，根據(jù)臨床情況決定是否給予二聯(lián)脫水；(3)患兒意識淺昏迷，頭顱CT提示環(huán)池部分受壓，中線輕度移位，有局部占位效應(yīng)，給予甘露醇等脫水劑，每4～8小時1次(5 mL/kg)，同時給予二聯(lián)脫水；(4)患者意識深昏迷，頭顱CT提示環(huán)池大部分受壓或者消失，中線明顯移位，占位效應(yīng)明顯，給予甘露醇等脫水劑每3～4小時1次(5 mL/kg)，依據(jù)病情給予三聯(lián)脫水；(5)上述任何一種情況都需要結(jié)合患兒具體情況決定是否復(fù)查頭顱CT及是否手術(shù)治療。

1.4 療效評價 采用國際通用的GOS評分對兩組病例進(jìn)行評價[5]。(1)5分：恢復(fù)良好(恢復(fù)正常生活，可能有輕度缺陷)；(2)4分：輕度殘疾(殘疾但可獨立生活，能在保護(hù)下工作)；(3)3分：重度殘疾(日常生活需要照料)；(4)2分：植物生存；(5)1分：死亡。預(yù)后良好=恢復(fù)良好+輕度殘疾；預(yù)后不良=重度殘疾+植物生存+死亡。評價時間為傷后3個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)測組與對照組預(yù)后比較 患兒傷后3個月，監(jiān)測組預(yù)后良好率為61.2%，預(yù)后不良率為38.8%；對照組預(yù)后良好率為41.0%，預(yù)后不良率為59.0%；兩組預(yù)后良好率及預(yù)后不良率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 監(jiān)測組不同ICP水平患兒預(yù)后 監(jiān)測組不同ICP水平患兒病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；監(jiān)測組不同ICP水平患兒傷后3個月GOS評分。見表2。

3 討 論

sTBI是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)經(jīng)常遇到的一種急危重癥，嚴(yán)重威脅患兒生命。sTBI后由于顱內(nèi)病變?nèi)缪[、水腫等情況使得顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。由于兒童各方面的特殊性，兒童sTBI在臨床診治方面與成人有很多不同之處。臨床上參照成人國際ICP分級標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合兒童正常ICP，將顱內(nèi)高壓分為4個水平，(1)正常ICP：ICP 5～<15 mm Hg；(2)輕度顱內(nèi)高壓：ICP 15～<20 mm Hg；(3)中度顱內(nèi)高壓：ICP 20～40 mm Hg；(4)重度顱內(nèi)高壓：ICP>40 mm Hg。

Burr等[6]提出ICP監(jiān)測是sTBI救治過程中最重要并且首先需要解決的問題。ICP升高可以降低CPP。正常情況下腦血管有自動調(diào)節(jié)功能，當(dāng)ICP增高時能通過血管擴(kuò)張使腦血管阻力(CVR)降低，以保證腦血流量(CBF)穩(wěn)定。但在sTBI患兒中尤其在ICP>40 mm Hg時，腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，腦血管不能相應(yīng)擴(kuò)張，從而引起CPP急劇降低。再者sTBI的患兒往往伴有多發(fā)創(chuàng)傷，并且有失血性休克等，其血壓往往降低明顯，可以看出當(dāng)ICP上升且平均動脈壓(MAP)下降，二者相等時顱內(nèi)血流將停止，患兒將處于嚴(yán)重腦缺血缺氧狀態(tài)，可迅速陷入昏迷甚至死亡[7-8]。因此，結(jié)合血壓的水平通過ICP監(jiān)測可以間接地了解CPP信息，能夠減少或者避免上述情況的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

在控制ICP方面，筆者使用甘露醇等脫水劑來降低ICP，但脫水劑的使用頻率或劑量不夠，顱內(nèi)高壓降低的效果達(dá)不到臨床需要，將會導(dǎo)致病情無法緩解。反之如果頻率或劑量使用過度，會導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水過度，加重或重新引發(fā)出血，并且有可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂、腎功能損傷等。有創(chuàng)ICP監(jiān)測可以為臨床使用脫水劑提供更合理的方案，根據(jù)ICP的變化情況采取不同策略，即階梯性治療方案，以最小的脫水劑達(dá)到最佳的治療效果，避免脫水劑使用不足或者過度使用脫水劑[9]。國內(nèi)外一般將ICP 20 mm Hg作為臨床需要處理的界值[10]。同時ICP監(jiān)測還可以指導(dǎo)合理地使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過淺引起躁動后ICP升高和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過深對呼吸的抑制作用。因為小年齡兒童骨縫尚未完全閉合，具有一定的擴(kuò)展性，將ICP控制在15 mm Hg，當(dāng)ICP低于該水平時暫時不使用脫水劑；ICP在15～<20 mm Hg時，小劑量低頻率使用脫水劑；當(dāng)ICP≥20 mm Hg時足量使用脫水劑，并根據(jù)ICP水平的上升逐漸增加使用頻率并聯(lián)合使用脫水劑。本研究顯示，監(jiān)測組和對照組的傷后3個月GOS評分預(yù)后良好率和預(yù)后不良率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明控制ICP對于改善sTBI患兒預(yù)后起著重要作用[11-12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒入院時ICP水平不同其預(yù)后完全不同。監(jiān)測組患兒根據(jù)ICP水平分為4組，結(jié)果表明病死率有明顯差異。Smith[13]報道提出，顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后與年齡、傷后GCS評分、瞳孔的光反射、ICP升高的程度和持續(xù)時間等密切相關(guān)。Meier等[14]報道，ICP正常的患者預(yù)后一般良好，輕中度升高者經(jīng)積極治療預(yù)后較好，持續(xù)升高(ICP>40 mm Hg)的患者不論采取何種治療方式，包括積極降低ICP、去骨瓣減壓、部分腦組織切除等姑息性手術(shù)，患者預(yù)后都極差。國內(nèi)外相關(guān)報道提示，ICP為40 mm Hg是預(yù)后好壞的臨界點，最重要的意義在于把握住時間差，在ICP已增高但臨床未表現(xiàn)之前積極降低ICP，減輕損傷，保護(hù)腦功能，從而改善預(yù)后[15-16]。這與本研究的結(jié)論一致。

顱腦創(chuàng)傷患兒病情多變，入院時可能尚無手術(shù)指征或者雖然已經(jīng)實施手術(shù)但血腫再次出現(xiàn)，這些患兒病情隨后出現(xiàn)加重甚至危及生命。以往主要靠臨床觀察瞳孔、呼吸、心率、肌張力等體征來判斷，但有時在出現(xiàn)臨床癥狀后再復(fù)查CT已經(jīng)錯過最佳手術(shù)時機(jī)，而有創(chuàng)ICP監(jiān)測可以實時反映ICP的動態(tài)變化，第一時間反映顱內(nèi)病情。在本研究中，若ICP在基線基礎(chǔ)上突然升高5～10 mm Hg，持續(xù)時間超過10 min，臨時加用1次脫水劑，并根據(jù)患兒脫水效果、意識狀態(tài)水平及臨床生命體征變化決定是否需要復(fù)查頭顱CT。本研究監(jiān)測組患兒中有15例出現(xiàn)上述陽性表現(xiàn)，經(jīng)過復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)血腫增大或新發(fā)血腫，及時進(jìn)行手術(shù)，避免了延誤手術(shù)時機(jī)而可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，這也證明監(jiān)測ICP的變化比傳統(tǒng)臨床體征變化更有效。

綜上所述，有創(chuàng)ICP監(jiān)測能夠客觀反映ICP的動態(tài)變化，有助于提早發(fā)現(xiàn)病情變化，指導(dǎo)臨床用藥，有利于病情恢復(fù)，并能夠評估預(yù)后，對于sTBI患兒的臨床診治有著積極的意義和廣闊的應(yīng)用前景[17]。但有創(chuàng)ICP監(jiān)測的主要并發(fā)癥為感染和出血，因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格無菌操作。

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WangWenlei1，XuFeng1，LiFang2△

(1.IntensiveCareUnit；2.DepartmentofNeonatology,AffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedical

University/MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders/KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing/ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorder,Chongqing400014,China)

Objective To explore the application value of invasive intracranial pressure (ICP) monitoring in children with severe traumatic brain injur (sTBI).Methods A total of 158 children with sTBI in our hospital from January 2012 to March 2015 were collected and retrospectively analysed.According to whether the child recieved invasive ICP monitoring or not,they were divided into the monitoring group (80 cases) and the control group (78 cases).Children in the monitoring group were embed of invasive ICP monitoring device within first 24 h after surgery,and were treated with appropriate measures according to the ICP level.In the control group,the determination of whether needing to recieve head CT and adjusting the treatment program was made based on the clinical symptoms and surgeon′s experiences.The prognosis of children in the two groups were evaluated by Glasgow coma scale (GOS) and compared at 3 months after injury.At the same time,the prognosis of children in the monitoring group with different ICP levels were compared.Results The favorable prognosis rates in the monitoring group and control group were 61.2% and 41.0% respectively,and there was statistically significant difference between the two groups(P<0.05).The mortality rates of children in the monitoring group had statistical difference among different ICP levels(P<0.05).Conclusion For children with sTBI,the invasive ICP monitoring is contribute to dynamically observing the changes in ICP,early detecting changes of conditions,guiding clinical treatment,and improving the prognosis.

children；craniocerebral trauma；invasive intracranial pressure monitoring

國家自然科學(xué)基金資助項目(81401236)。 作者簡介：王文磊(1979-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事兒童急危重癥方面的研究。△

，E-mail:rematalili@163.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.20.006

R720.597

A

1671-8348(2017)20-2755-03

2017-02-17

2017-04-22)