楊春俊，夏傳開，王儷昀，阮 哲，郭亞俊，呂永梅，杜 鑫，王 靜，李 晴，張婷芳

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 皮膚性病科，合肥 230601）

臨床論著

鈥激光與冷凍治療肛門巨大尖銳濕疣的臨床研究

楊春俊，夏傳開，王儷昀，阮 哲，郭亞俊，呂永梅，杜 鑫，王 靜，李 晴，張婷芳

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 皮膚性病科，合肥 230601）

目的：評估并比較鈥激光與冷凍治療肛門巨大尖銳濕疣（LAW）的療效與安全性。方法：LAW患者隨機接受鈥激光或冷凍治療，觀察2組患者的疣體首次治療清除率、平均治療次數(shù)、復發(fā)率、不良反應及并發(fā)癥、大便習慣改變及患者滿意度等。結果：97例患者進入本研究（鈥激光組54例、冷凍組43例），最終83例完成治療和隨訪，其中激光組45例、冷凍組38例。2組患者在病史、發(fā)病年齡、性別、疣體最大直徑和隨訪時間上均無顯著性差異。首次治療清除率鈥激光組顯著優(yōu)于冷凍組（P＜0.05）。2組患者均有復發(fā)，但復發(fā)次數(shù)上無顯著性差異（P＞0.05），激光組平均復發(fā)次數(shù)為1.47，冷凍組為1.38。2組在并發(fā)癥與不良反應方面有差異，術后大便習慣改變和患者滿意度方面鈥激光組優(yōu)于冷凍治療組（P＜0.05）。結論：鈥激光治療LAW的療效、安全性及患者滿意度等方面均優(yōu)于冷凍治療，值得臨床推廣應用。

巨大；肛門；疣；鈥激光；冷凍治療

Author’s addressDepartment of Dermatology，the Second Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei 230601，Anhui，China

肛門生殖器疣已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)的常見性病之一，治療尖銳濕疣 （condyloma acuminatum， CA）的方法很多，但是沒有最佳治療手段[1，2]。Shi等[3]指出，CA的治療應根據(jù)皮損的大小來選擇。傳統(tǒng)的治療手段包括微波、CO2激光、電凝、根治性手術切除等，但這些方法可能造成嚴重的出血、疼痛、潰瘍、復發(fā)和需要多次治療[4]，特別是當CA位于肛門部位、疣體巨大時，治療更加困難，肛門巨大尖銳濕疣（large analwarts，LAW）的治療仍然面臨挑戰(zhàn)[5]。冷凍可以使小的病灶在數(shù)天內(nèi)逐步吸收消退，在我國有廣泛的應用[6]。但是，冷凍治療LAW仍比較困難，且面臨較多問題，如治療中患者不同程度的不適感、疼痛，治療后局部刺激、水腫、潰瘍、創(chuàng)面保護問題，局部刺激對生活和工作產(chǎn)生的不便及窘態(tài)，治療后疤痕形成及影響美容，甚至改變大便習慣等。鈥激光治療尖銳濕疣在本團隊已經(jīng)應用十多年，取得了滿意的療效[7]。為評價鈥激光治療LAW的療效和安全性，本研究選擇 2014年 3月～2016年 3月我科門診確診為LAW患者，采用隨機入組原則對患者分別實施鈥激光或液氮冷凍治療，記錄治療過程及隨訪結果，對2種治療方法進行比較。

1 資料和方法

1.1 患者選擇

LAW定義為疣體長徑＞3cm，位于肛門周圍，所有患者均來自安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚性病科，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、醋酸白試驗，以及必要時的病理檢查結果排除惡變可能，均明確診斷LAW。排除標準：既往采用過其他方法進行治療；因為其他疾病使用免疫抑制劑者；伴有其他性病患者；妊娠；不適宜使用冷凍治療患者；年齡＜18歲或＞60歲；除肛門周圍外伴有其他部位尖銳濕疣患者。部分患者經(jīng)過直腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)肛管內(nèi)尖銳濕疣患者也排除在本研究范圍外。本研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。入組患者隨機分配至鈥激光治療組或液氮冷凍治療組。

1.2 治療方法

鈥激光組：常規(guī)0.1%新潔爾滅對病灶區(qū)域進行消毒，使用2%的利多卡因注射液局部麻醉以減輕疼痛。激光治療參數(shù)如下：峰值能量1.2～1.5J，脈沖頻率8～12Hz，平均功率10W。使用光纖自疣體表面，或把光纖插入疣體內(nèi)部，逐層進行消融。待疣體消融后，再使用紗布清除壞死組織，直至完全清除肉眼可見的疣體，反復清理創(chuàng)面無出血后，小的創(chuàng)面囑咐患者自行使用莫匹羅星乳膏外涂防止感染，大的創(chuàng)面使用2%～4%的硼酸液濕敷，或1：8000的高錳酸鉀液濕敷，4～8次/d，連續(xù)7～10d。

冷凍組：用特制的棉簽蘸取液氮，自疣體表面反復凍融，每次與疣體接觸20～30s，直至在疣體周邊產(chǎn)生數(shù)毫米的“白暈”，根據(jù)疣體反應，一般每次治療重復2～3個凍融周期。視疣體消退或變化情況，必要時在7～14d后再次進行冷凍處理，如此循環(huán)直至疣體消退。創(chuàng)面可用2%～4%硼酸液或1：8000的高錳酸鉀液濕敷，4～8次/d，連續(xù) 7～10d。

1.3 評價指標

疣體首次治療清除率：第一次治療后疣體完全消退的病例數(shù)，其中冷凍組指經(jīng)過1次的冷凍治療疣體就完全消退的病例數(shù)；疣體完全清除后的治療次數(shù)；不良反應和并發(fā)癥：包括嚴重的不適、出血、繼發(fā)感染、潰瘍；隨訪結束后疤痕形成情況。對所有入組患者調查治療前后大便習慣的改變及對治療方案的滿意度，調查結果設（1）滿意、（2）不滿意、（3）不表態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

表1 2組患者的基線情況和治療結果

應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 患者的基線資料

97例LAW患者進入本研究，其中激光組54例、冷凍組43例；最終83例完成治療和隨訪，激光組45例、冷凍組38例。2組患者在病史、發(fā)病年齡、性別、疣體最大直徑和隨訪時間上均無顯著性差異（表1）。

2.2 臨床療效和復發(fā)情況

LAW鈥激光治療前和治療后即刻外觀，見圖1和圖2（封二）。肉眼大體觀察，鈥激光組患者91.11%（41/45）經(jīng)過1次激光治療后疣體即完全清除，其余4例患者的疣體在間隔1d或2d后通過第2次鈥激光治療被完全清除；而冷凍治療組僅5例（13.16%）病變在1次冷凍治療后完全消失，12例（31.58%）需要2次治療，15例（39.47%）要3次冷凍治療，余6例（15.79%）患者經(jīng)過4～8次治療后肉眼觀察疣體完全消失。每次冷凍治療必須間隔7～14d。首次治療清除率2組間存在顯著性差異（91.1%vs 13.2%，P＜0.01）。2組患者均有復發(fā)，激光組平均復發(fā)1.47次，冷凍組為1.38次，2組間無顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

2.3 不良反應和患者滿意度

不良反應包括嚴重的不適、治療過程中出血和術后局部水腫、局部潰瘍形成、繼發(fā)感染和局部疤痕等，發(fā)生情況見表1，冷凍組不良反應發(fā)生率顯著高于激光組（均P＜0.05）。部分患者治療后因為繼發(fā)肛周水腫、創(chuàng)面糜爛，導致大便時疼痛不適、甚至發(fā)生大便習慣的改變。表1示，2組間窘態(tài)發(fā)生和大便習慣改變均存在顯著性差異（均P＜0.05），鈥激光組明顯少于冷凍組。激光組患者滿意度顯著高于冷凍組（P＜0.05）。

3 討論

LAW的治療仍然缺乏有效的手段，醫(yī)患雙方都面臨著挑戰(zhàn)[5，8]。肛周CA的治療依據(jù)疣體的數(shù)目、大小和解剖位置而定[8，9]。傳統(tǒng)的治療手段包括CO2激光、電凝、鬼臼毒素[10]和微波治療等，但是這些治療手段僅僅適用于較小的疣體。巨大疣體主要通過外科手術切除，但是手術過程比較復雜，疤痕形成和復發(fā)難以避免[2，3]。 鈥激光波長2140nm，該波長的激光能夠被水充分吸收，利用光熱分離原理設計的鈥激光對富含水的生物組織有很好的消融能力，并且可以最大限度避免對周圍非目標組織的損傷。我們曾經(jīng)利用該激光治療尖銳濕疣取得了滿意的療效[7]。為比較該激光治療LAW的療效和安全性，本研究采用常用的冷凍治療為對照，分析鈥激光在LAW治療中的優(yōu)勢。

采用鈥激光治療LAW，絕大多數(shù)疣體經(jīng)過一次治療即能夠達到消除疣體的目的，少部分因為疣體特別巨大，或者患者不能耐受，可以間隔一兩天再繼續(xù)進行消融處理，在很短的時間內(nèi)即可消融肉眼可及的疣體。而冷凍治療需要對疣體反復凍融，且每次治療后疣體的萎縮不徹底，需要間隔1～2周后再次進行冷凍治療，小的疣體經(jīng)過1次或2次的冷凍治療后可以完全消失，但是對LAW的疣體，很難在1次或2次的治療后完全消除。鈥激光在治療中可以精確控制治療深度，其對疣體的消融與普通二氧化碳激光不同，一般不產(chǎn)生煙霧和結痂，無需使用吸塵器，也不會因為外層焦痂而影響治療進程。

液氮冷凍在治療巨大型尖銳濕疣的過程中，因為疣體在冷凍后經(jīng)歷凍融期，局部可能發(fā)生水腫，或者疣體靠近肛門直腸粘膜，冷凍時可能傷及肛周粘膜組織，患者排便后因為刺激疼痛不適等，造成患者行動或工作不便，因此有不同程度的尷尬表現(xiàn)，甚至因為懼怕大便對創(chuàng)面的刺激和顯著不適感，一些患者會出現(xiàn)大便習慣的改變。

鈥激光有精準的止血效果，可以邊治療邊止血，但是冷凍時，尤其是比較大的疣體，會出現(xiàn)彌漫性滲血，很難止血，治療往往被迫中止。與鈥激光治療在術前進行充分的局部麻醉不同，冷凍治療主要依靠自身的冷凍麻醉，實際鎮(zhèn)痛效果較差，很多患者難以耐受冷凍所產(chǎn)生的嚴重不適，這也是冷凍需要多次進行的原因之一。因此，從療程來看，鈥激光可以顯著縮短整個療程，患者滿意度的評價要顯著好于冷凍組。總之，因為鈥激光強大的消融組織能力、確切的止血效果，與傳統(tǒng)的冷凍治療巨大疣體相比，患者的舒適程度和認同度都明顯提高。

復發(fā)是尖銳濕疣患者術后經(jīng)常發(fā)生的，本研究未發(fā)現(xiàn)鈥激光與冷凍治療在控制尖銳濕疣的復發(fā)方面有顯著性差異。疤痕形成在2組間存在顯著性差異，因為疣體巨大，鈥激光和冷凍治療均對皮膚黏膜組織造成比較大的損害，但冷凍更易引起繼發(fā)感染等，因此冷凍更易遺留不同程度的疤痕或局部色素的改變，但是這些改變比較輕微。

因此我們認為，鈥激光治療巨大型尖銳濕疣如肛周尖銳濕疣，由于其強大的消融組織能力、確切的止血效果，可以實現(xiàn)對巨大疣體一次性清除，不需要冷凍治療反復多次治療，這避免了冷凍治療間隔周期中患者忍受的多種不便，值得臨床推廣應用。

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Clinical study of Holm ium laser and cryotherapy in the treatment of large anal wart

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/YANG Chunjun，XIA Chuan-kai，WANG Li-yun，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Jun，31（3）：156-159

Objective：To evaluate and compare the safety and efficacy of Holmium laser and cryotherapy in the treatment of large anal warts（LAW）.M ethods：LAW patients were randomized to receive Holmium laser or cryotherapy，the first clearance rate of the warts，average treatment times，recurrence rate，adverse reaction and complications，patients'defecate habit change，and patients'satisfaction rate were used to evaluate the differences between the Holmium laser and cryotherapy in the treatment of LAW.Results：A total of 97 patients with LAW were enrolled（54 cases in Holmium laser group，43 cases in cryotherapy group）.Finally 83 cases including laser group（n=43）and cryotherapy group（n=38）completed the treatment and follow-up.There were no significant difference in the medical history，age，gender，the maximum diameter of the warts and follow-up time between the two groups.The laser group was shown to be superior than the cryotherapy group in respect to the first clearance rate（P＜0.05）.Recurrence was encountered in both groups，but there was no significant difference between the two groups（P＞0.05），the average recurrence times were 1.47 in laser group and 1.38 in cryotherapy group.There were difference between two groups about complications and side effects，the laser group had better postoperative change in bowel habit and patients'satisfaction rate than the cryotherapy group（P＜0.05）.Conclusion：The Holmium laser treatment is a safer and more effective alternative method with better patients'satisfaction in the treatment of LAW compared with cryotherapy.It is worthy of clinical application.

large；anal；warts；Holmium laser；cryotherapy

R751.05

A

1001-0025（2017）03-0156-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.008

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院“火花”計劃2015hhjh04

楊春?。?967-），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。

2017-02-06

2017-03-21