王建峰，何宇輝，2，劉乃波，周曉峰，2?，趙培玉，丁振山，陳 星，李俊杰

（1.中日友好醫(yī)院 泌尿外科，北京 100029；2.北京大學中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100029）

臨床論著

3D腹腔鏡與2D腹腔鏡手術治療腎上腺腫物的療效觀察

王建峰1，何宇輝1，2，劉乃波1，周曉峰1，2?，趙培玉1，丁振山1，陳 星1，李俊杰1

（1.中日友好醫(yī)院 泌尿外科，北京 100029；2.北京大學中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100029）

目的：比較3D腹腔鏡與2D腹腔鏡手術治療腎上腺區(qū)腫物的療效，并進行經驗總結。方法：回顧分析2013年1月～2015年12月，我院泌尿外科同一組手術醫(yī)生運用3D及2D腹腔鏡技術治療腎上腺腫物病例共29例，其中3D組11例，2D組18例。對2組患者的手術時間、出血量、引流量、拔除引流管時間、術后住院天數、住院費用進行分析比較。結果：29例手術均獲得成功。3D組患者與2D組患者相比，術中出血量、術后引流量以及拔除引流管時間均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。而手術時間、術后住院時間3D組均顯著優(yōu)于2D組（均P＜0.05）。結論：與2D腹腔鏡相比，3D高清視野下進行的操作空間感更強、解剖層次更清晰且易于掌握，適于臨床推廣。

3D腹腔鏡；2D腹腔鏡；腎上腺腫物

Author’s addressDepartment of Urology，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China?

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見的病種之一。腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術已成為腎上腺腫瘤手術治療的“金標準”。近年來出現的3D腹腔鏡技術也越來越廣泛地被應用在泌尿外科手術當中。與傳統(tǒng)的2D腹腔鏡技術相比，3D腹腔鏡能夠為術者提供三維立體視覺，更加容易掌握，操作精度也更高?，F回顧分析我院泌尿外科2013年1月～2015年12月，由同一組醫(yī)生完成的29例腎上腺腫瘤手術。其中3D組11例，2D組18例，比較2種治療方式的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月～2015年12月，我科同一組醫(yī)生手術的腎上腺腫物病例共29例。3D腹腔鏡組11例（男 3例、女8例），平均年齡 53.27±14.31歲；2D腹腔鏡組18例（男7例、女11例），平均年齡49.28±15.15歲。入院前均經CT或B超確診為腎上腺腫物。入院后完善血常規(guī)、肝腎功能、術前檢查、凝血功能以及內分泌實驗室檢查等。2組患者術前瘤體直徑分別為3.19±2.3cm、2.6±1.46cm。2組患者年齡、性別比例、術前瘤體直徑等基線資料均無顯著性差異（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 術前準備

患者術前常規(guī)戒煙禁酒。對于合并高血壓、糖尿病的患者給予控制血壓、血糖至滿意水平。原發(fā)醛固酮增多癥患者術前口服螺內酯及枸櫞酸鉀，糾正低血鉀，維持電解質平衡。嗜鉻細胞瘤患者術前2周常規(guī)給予琢受體阻滯劑，術前3d擴容，控制血壓在120/80mmHg左右，心率＜90次/min。

1.3 手術方法

3D腹腔鏡組采用Viking高清雙通道3D腹腔鏡系統(tǒng)，術中佩戴無源偏振眼鏡。2D腹腔鏡組采用STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng)，術中無需佩戴偏振眼鏡。手術器械均使用普通腔鏡器械。

2組患者手術方法一致：均采用經后腹腔入路。氣管插管+靜脈復合麻醉后，患者取健側臥位，升高腰橋，頭低腳低。常規(guī)消毒手術區(qū)域，鋪巾。于腰大肌前緣十二肋下做向下縱行切口約2cm，分開肌肉和腰背筋膜，鈍性分離至后腹腔，置入擴張氣囊，注入空氣800ml擴張5min，置入10mm Trocar并縫合切口2～3針，防止漏氣。在腋中線髂棘上方2cm處做一個小切口并置入10mm Trocar。再在腋前線肋緣下做一小切口，置入5mm Trocar。建立氣腹，壓力維持12～15mmHg。經Trocar分別置入腹腔鏡鏡頭、超聲刀和分離鉗。超聲刀和分離鉗同時操作，首先清除部分腹膜外脂肪，為手術操作預留充足的空間。用超聲刀打開Grota筋膜，暴露腎周脂肪囊，打開腎上極腎周脂肪囊，清理相應脂肪組織，在腎上極內上方找到腎上腺。用超聲刀仔細游離腎上腺，周圍小血管采用雙極電凝止血或使用Hemo-lock夾止血。充分暴露腎上腺及腫瘤后，根據具體情況行腎上腺全切或腎上腺腫瘤切除術。將手術標本裝入標本袋后，自腋后線通道取出，必要時可擴大切口取出標本。檢查術野無活動性出血，結束手術。18例2D組患者術后均放置引流管1根。11例3D組患者中有3例術后未放置引流管，引流量和拔管時間均計為0。所有手術均由同一組具有豐富手術經驗的醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對手術時間、出血量、引流量、拔除引流管時間、術后住院天數、住院費用進行比較。計量資料采用t檢驗。

2 結果

29例患者手術全部取得成功，無中轉開放病例。所有患者術中及術后均未輸血。表1示，2組患者的手術時間、術后住院天數比較，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。而在手術出血量、術后引流量、拔管時間以及住院費用方面，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后病理回報，3D腹腔鏡組腎上腺皮質結節(jié)樣增生1例、髓樣脂肪瘤2例、腎上腺腺瘤8例；2D腹腔鏡組腎上腺皮質癌2例、嗜鉻細胞瘤1例、腎上腺囊腫1例、腎上腺皮質腺瘤14例。2組患者術中均無明顯并發(fā)癥發(fā)生，術后順利出院。

表1 3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組手術結果比較

3 討論

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見疾病。有功能的腎上腺腫瘤，往往會引內分泌紊亂，并表現出相應的臨床癥狀，多需要手術治療。腎上腺位于腎臟上極腹側的狹小空間內，周圍毗鄰肝臟、脾臟、腔靜脈等多個重要臟器。由于其本身解剖位置的關系，傳統(tǒng)的開放手術切口大，手術操作視野小，手術風險大，并發(fā)癥發(fā)生率也較高。腹腔鏡技術的出現，使得腎上腺手術的操作難度大幅度降低。與開放手術相比，傳統(tǒng)2D腔鏡具有手術時間短、出血少、恢復快等優(yōu)勢。2014年中國指南[1]將常規(guī)腹腔鏡列為治療直徑＜6cm腎上腺嗜鉻細胞瘤/副神經節(jié)瘤的首選手術方式。但傳統(tǒng)的腹腔鏡的不足之處在于，它只能為術者提供二維的、缺乏縱深感的手術圖像，使得術者在手術過程中的分離、縫合等操作難度增加。初學者往往需要經過長時間的嚴格訓練才能掌握手術技巧，學習曲線長。為了解決這一問題，3D腹腔鏡和機器人手術系統(tǒng)，相繼被引入外科領域。不同于3D腹腔鏡的是，機器人手術系統(tǒng)造價高昂，設備體積大，需要專門的機械手臂操作，且沒有觸覺反饋。因此，它在我國僅在一些較大的中心配置，還沒有大規(guī)模普及。造價相對低廉的3D腹腔鏡技術普及率明顯更高。但早期的3D腹腔鏡需要佩戴專門的頭套式設備，對于術者而言有相當多的不便，分辨率很低，對于鏡頭距手術區(qū)域距離有嚴格要求，并沒有得到良好的推廣。隨著科學技術不斷革新，3D腹腔鏡技術在近年來得到了長足的發(fā)展，目前使用3D腹腔鏡僅需通過佩戴輕便的無源偏振眼鏡配合3D鏡頭及顯示屏，即可完成操作，與傳統(tǒng)2D腹腔鏡操作上無本質上的區(qū)別，使3D腹腔鏡常規(guī)運用于臨床變成了可能。

對于3D腹腔鏡治療腎上腺腫物，我們的經驗是，經腹膜后入路的腎上腺手術，手術空間狹小，周圍重要組織器官眾多，需要極其精確的手術操作才能確保手術的成功。與3D腹腔鏡相比，2D鏡頭在顯示血管及組織分界時，各組織均顯示在同一二維平面，術者容易造成視覺偏差，導致周圍組織誤傷[2]。3D腹腔鏡能夠提供立體視野，可清晰地顯示腎上腺區(qū)腹膜、腎臟上極、腰大肌、膈肌等主要器官結構，有利于術者尋找腎上腺周圍相對無血管層面，給予術者清晰的視野和層次感，使術者對手術區(qū)域層次能有較清晰的認識，有利于辨別手術區(qū)域的各種操作，提高術中操作精度。在不影響手術結果的前提下，3D腹腔鏡能給更準確的手術視野[3]，縮短手術時間。本例研究中，3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組手術結果相比，手術時間和術后住院時間上均存在統(tǒng)計學差異，3D組要優(yōu)于2D組。而在術中出血量、引流量、拔除引流管時間方面均無顯著差異（均P＞0.05）。我們分析其原因是：（1）3D腹腔鏡能為術者提供三維的手術圖像，縱深感更強，使得術者在術中能夠更清晰辨認解剖結構之間的層次和空間關系，從而精確分離、切割等動作。不必像2D腹腔鏡手術那樣，因為沒有立體視覺，影響層次辨認，而“束手束腳”地進行手術操作，延長手術時間；（2）術后住院時間上的差異，可能與手術時間短、相應的麻醉時間縮短有利于患者術后恢復等因素有關；（3）與機器人手術不同，3D腹腔鏡手術無特殊的器械損耗，因此2種手術方式，在總體手術費用方面無明顯差異，不增加患者的經濟負擔。

Tanagho等[3]認為，使用3D腹腔鏡系統(tǒng)不會過多產生眼疲勞、頭痛或其他副作用，相反，通過降低手術難度，提高手術效率，對于術者而言，會更傾向于使用3D腹腔鏡系統(tǒng)。Curro等通過對膽囊切除術中2D及3D腹腔鏡的使用進行前瞻性隨機對照研究，認為對于經驗豐富的醫(yī)師而言，從2D到3D圖像的轉換對術者手術時間并無明顯的影響[4]。我們的經驗是，對于已經習慣了2D腹腔鏡手術，在進行3D腹腔鏡手術的最早期，還是會需要一個短暫的適應過程。一旦習慣了3D視野之后，手術效率會明顯提高。而對于初學者而言，由于3D腹腔鏡顯示的是手術區(qū)域本來的立體視覺，能夠更加快速適應視野變化，掌握鏡下操作技巧。Alaraimi等通過對2種腔鏡的學習比較，發(fā)現立體視覺能夠提高初學者腹腔鏡技術的精確度，減少初學者操作失誤及重復數目，同時不影響腔鏡總體學習時間。故3D腹腔鏡可以降低初學者的學習曲線，有利于年輕醫(yī)師手術技能的培養(yǎng)[5]。

3D腹腔鏡結合機器人輔助腹系統(tǒng)目前也得到長足的進步，Brandao[6]通過文獻綜述，認為與傳統(tǒng)腔鏡相比，機器人輔助下腎上腺腫物切除術具有更短的手術時間和更高的安全性。并可以潛在減少住院日、術中失血量及并發(fā)癥的發(fā)生。E-conomopoulos等[7]則認為，機器人輔助腎上腺切除術與腹腔鏡技術相比有類似的臨床結局，具有安全性和靈活性，可在臨床進一步推廣。不足的是，目前機器人輔助技術的臨床適應癥尚無明確規(guī)范，Tang[8]認為在由外科醫(yī)生篩選的患者中，機器人輔助技術可使患者獲得更大的受益，但具體臨床篩選標準尚需要進一步研究?？梢灶A測，3D腹腔鏡結合機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)將是未來外科手術的趨勢，但是其費用昂貴，操作復雜，目前手術人員培訓、手術設備操作流程在國內尚未形成完整體系，限制了進一步推廣應用。而3D腹腔鏡相較于機器人手術系統(tǒng)，成本壓力大大降低，符合我國發(fā)展中國家的國情。同時，也能夠為將來開展機器人手術打下一定的基礎[9]。

[1] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.528.

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Observation of curative effect between 3D and 2D laparoscopic adrenal neoplasm resection

//WANG Jian-feng，HE Yu-hui，LIU Nai-bo，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Jun，31（3）：138-141

Objective：To evaluate the effect of 3D and 2D laparoscopic adrenal neoplasm resection，and summarize our experiences.M ethods：We retrospectively analyzed 29 cases（from Jan.2013 to Dec.2015）who accepted laparoscopic adrenal neoplasm resection by a same surgery team.Among them，11 cases accepted 3D laparoscopic adrenal neoplasm resection，18 cases accepted 2D laparoscopic adrenal neoplasm resection.We compared the operation duration，blood loss，drainage volume，hospital stay and hospitalization expenses between these two groups.Results：All the procedures were successful.Blood loss，drainage volume，drainage tube indwelling time of both groups were compared and there were no statistical differences between the two groups（all P＞0.05）.The operation duration and the hospitalization stay of 3D group were shorter than that of 2D group（both P＜0.05）.Conclusion：Compared with 2D laparoscope，3D laparoscope supplies a better sense of space，a clearer anatomic compartments and shorter learning curve.3D laparoscope will have a broad prospect.

3D laparoscopy；2D laparoscopy；adrenal neoplasm

R699.3

A

1001-0025（2017）03-0138-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.003

* 本文通訊作者。

王建峰（1981-），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

2017-03-03 修回日期：2017-04-11