蘇元戎，王丹丹

（重慶市彭水縣人民醫(yī)院，重慶 409600）

·藥房管理·

醫(yī)院病區(qū)藥品管理的持續(xù)改進(jìn)與探討

蘇元戎，王丹丹

（重慶市彭水縣人民醫(yī)院，重慶 409600）

目的規(guī)范醫(yī)院病區(qū)藥品管理，促進(jìn)病區(qū)藥品質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)。方法回顧性分析2015年4月至2017年1月某院藥劑科對病區(qū)藥品進(jìn)行質(zhì)量與安全管理的檢查記錄并進(jìn)行效果評價(jià)。結(jié)果實(shí)施每月定期檢查及追蹤整改成效的管理后，各病區(qū)急救藥品、高警示藥品、麻醉及精神藥品及備用藥品（含冷藏藥品、避光藥品）的規(guī)范管理水平明顯提高，檢查合格率分別提高至98.33%，97.92%，100.00%，96.88%。結(jié)論病區(qū)藥品質(zhì)量與安全管理工作需制度化、規(guī)范化、常態(tài)化，以保證藥品質(zhì)量與安全。

病區(qū)；藥品管理；藥品質(zhì)量；用藥安全；持續(xù)改進(jìn)

病區(qū)儲存藥品主要用于病區(qū)急危重癥患者的及時(shí)搶救及其他臨時(shí)處置，是藥品在院內(nèi)流通的終端環(huán)節(jié)，其質(zhì)量與安全直接關(guān)系著住院患者的治療效果和醫(yī)療安全[1]。各病區(qū)配備一定品種和數(shù)量的急救藥品、麻醉及精神藥品、備用藥品等，是等級醫(yī)院創(chuàng)建和評審標(biāo)準(zhǔn)的要求[2]。必須對其進(jìn)行統(tǒng)一、科學(xué)、規(guī)范的管理，保證藥品質(zhì)量與安全，防止醫(yī)療安全隱患的發(fā)生[3]。依據(jù)原衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》第三章“患者安全”之五“加強(qiáng)特殊藥物的管理提高用藥安全”，以及第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”之十四“藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)”，結(jié)合實(shí)際工作和體會，回顧分析了我院病區(qū)藥品的質(zhì)量與安全管理的檢查情況，以期為優(yōu)化醫(yī)院病區(qū)藥品的質(zhì)量與安全管理提供參考。

1 資料來源

2015年4月至2017年1月，每月末組織本科質(zhì)控人員1名、住院藥房藥師1名，對我院病區(qū)進(jìn)行有關(guān)急救藥品、高警示藥品、冷藏及避光藥品、易混淆藥品、麻醉及精神藥品、備用藥品等其質(zhì)量與安全的檢查，以此作為調(diào)查的統(tǒng)計(jì)資料，通過匯總、分析，比較期間的變化。

2 現(xiàn)狀分析及改進(jìn)措施

2.1 存在問題

1）藥品放置混亂，如注射劑與外用藥混放、易混淆藥品混放、不同品種、規(guī)格、批號藥品混放、裸放；2）藥品儲存不當(dāng)，如冷藏藥品未冷藏，或冷藏時(shí)未記錄溫度，或避光藥品配制后未避光；3）藥品基數(shù)不合理，如備用藥品種繁多、無固定目錄及基數(shù)；4）特殊藥品無統(tǒng)一標(biāo)識，如高警示藥品和易混淆藥品無相應(yīng)標(biāo)識；5）麻醉及精神藥品使用未登記或登記煩瑣；6）輸液用溶劑碼放不規(guī)范、有過期溶劑滯留科室；7）近效期藥品無標(biāo)識且未作處理；8）各病區(qū)都存在剩余藥品積壓、過剩、裸放、混放、過期失效未及時(shí)處理而滯留病區(qū)的情況，兒科尤其嚴(yán)重。

2.2 原因分析

此前病區(qū)藥品單一，僅由護(hù)士管理，護(hù)理人員對病區(qū)藥品知識的掌握程度和職業(yè)素質(zhì)高低對病區(qū)藥品質(zhì)量的管理有著直接性的影響[4]，大部分護(hù)理人員藥品質(zhì)量管理知識缺乏、管理意識淡薄。雖然我院急救藥品、高警示藥品、麻醉及精神藥品等相關(guān)管理制度都已出臺，但并未納入質(zhì)量考核體系，藥劑科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科未實(shí)行統(tǒng)一協(xié)作監(jiān)管，藥劑科未組織實(shí)施藥品管理知識的相關(guān)培訓(xùn)及指導(dǎo)。

2.3 改進(jìn)措施

由藥劑科牽頭，聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科成立了病區(qū)藥品質(zhì)量與安全管理小組；藥劑科每年組織全院藥劑和護(hù)理人員學(xué)習(xí)急救藥品、高警示藥品、麻醉及神藥品、備用藥品等相關(guān)制度以及冷藏藥品、易混淆藥品等相關(guān)管理知識；藥劑科每月末組織質(zhì)控人員、每季度末組織病區(qū)藥品質(zhì)量與安全管理小組等下到病區(qū)檢查并進(jìn)行具體指導(dǎo)，每月末檢查結(jié)果及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理部，每季度末將檢查結(jié)果通報(bào)全院并進(jìn)行整改，成效追蹤；病區(qū)護(hù)士長指定的藥品專管護(hù)士每月初自查，將結(jié)果反饋?zhàn)o(hù)士長并在科內(nèi)通報(bào)、整改；每月末檢查結(jié)果與護(hù)理質(zhì)量考核掛鉤，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

3 持續(xù)改進(jìn)

3.1 急救藥品管理

實(shí)行封條式管理病區(qū)搶救車藥品（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科除外）。封條由藥劑科統(tǒng)一設(shè)計(jì)印制，交接班時(shí)只需查看封條的完整性，未啟封時(shí)規(guī)定月初打開逐項(xiàng)檢查并重新填寫貼好封條；已啟封用后則及時(shí)補(bǔ)充，以藥品原包裝正面為參照，取用時(shí)從右到左，補(bǔ)充時(shí)從左到右，補(bǔ)充藥品的批號不同時(shí)按近效期先用原則進(jìn)行排序，補(bǔ)充檢查后填寫貼好封條，既合理的節(jié)省了管理成本又符合管理的有關(guān)規(guī)定，提高了工作效率。對搶救車內(nèi)急救藥品的管理做到全部統(tǒng)一目錄格式并塑封、統(tǒng)一擺放順序并編號、統(tǒng)一保留原包裝及設(shè)置固定基數(shù)。對6個(gè)月內(nèi)的近效期急救藥品允許病區(qū)到住院藥房進(jìn)行兌換并登記；若藥房無新批號兌換，則效期近3個(gè)月時(shí)用黃色小膠帶在對應(yīng)的最小外包裝安瓿上做好標(biāo)識，提醒使用時(shí)關(guān)注效期，以杜絕過期藥品在臨床使用。

3.2 高警示藥品管理

我院高警示藥品管理有制度有目錄有統(tǒng)一標(biāo)識，同時(shí)住院醫(yī)囑單自動(dòng)顯示字母“G”以提醒護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)做到雙人復(fù)核[5]；高警示藥品的儲存能做到專柜，但分級管理未完全執(zhí)行到位。

3.3 冷藏及避光藥品管理

各病區(qū)配有統(tǒng)一的移動(dòng)冷藏箱及專門的冰箱，冷藏藥品從住院藥房轉(zhuǎn)運(yùn)至病區(qū)時(shí)能保證冷藏的屬性，藥劑科制定有統(tǒng)一的冷藏藥品目錄，設(shè)計(jì)了統(tǒng)一封面、格式及內(nèi)容的溫度記錄本，每天分上下午2次監(jiān)測溫度，同時(shí)還告知了各病區(qū)溫度監(jiān)測不達(dá)標(biāo)的處置方法，以保證冷藏藥品的質(zhì)量；對需避光保管的藥品，在藥劑科的建議下，現(xiàn)病區(qū)配液室統(tǒng)一添置了避光窗簾，即配即用，并使用避光輸液器，以保證避光的屬性。

3.4 易混淆藥品管理

編制我院易混淆藥品目錄，制訂易混淆藥品的統(tǒng)一圖示和標(biāo)識，同時(shí)規(guī)定保留原包裝保管藥品，以避免易混淆藥品用混用錯(cuò)。

3.5 麻醉及精神藥品管理

我院病區(qū)僅麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科允許保管麻醉及精神藥品，對麻醉及精神藥品的名稱、劑型、規(guī)格、基數(shù)都進(jìn)行了統(tǒng)一的備案登記，做到了專人管理、專柜儲存、專方開具、專冊使用記錄、專賬交接登記，憑處方和空安瓿找藥房二級庫專管員兌換，整體管理規(guī)范。

3.6 輸液用溶劑管理

10%（5%）葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液除本身的治療作用外，更多的時(shí)候是作為輸液治療時(shí)的溶劑大量應(yīng)用于臨床。2015年初，我院該類溶劑管理較混亂，經(jīng)過不斷地督導(dǎo)整改，現(xiàn)已做到從住院藥房統(tǒng)計(jì)發(fā)藥單手工標(biāo)注出實(shí)際的最短效期，到病區(qū)按效期遠(yuǎn)近離墻離地規(guī)范儲存，并張貼醒目標(biāo)識“前拿后放，左進(jìn)右出”，以防止過期溶劑存留病區(qū)。同時(shí)，住院藥房根據(jù)標(biāo)注的最短效期，每月初提醒病區(qū)自查，每月末藥劑科組織檢查時(shí)抽查。

3.7 病區(qū)備用藥品管理

病區(qū)最初無固定的備用藥品目錄，品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量繁多，裸放、混放的現(xiàn)象突出，經(jīng)過持續(xù)不斷的追蹤整改，現(xiàn)基本做到了各病區(qū)有固定的備用藥品目錄，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、基數(shù)，有一藥一簽對應(yīng)的儲存位置，但仍偶有病區(qū)隨意增減備用藥品情況發(fā)生。

4 效果評價(jià)

病區(qū)藥品質(zhì)量檢查涵蓋了急救藥品含10個(gè)檢查項(xiàng)目，高警示藥品含6個(gè)檢查項(xiàng)目，麻醉及精神藥品含9個(gè)檢查項(xiàng)目，備用藥品（包括冷藏及避光藥品）含10個(gè)檢查項(xiàng)目，其中檢查項(xiàng)目總數(shù)＝檢查病區(qū)數(shù)×該組的檢查項(xiàng)目數(shù)。結(jié)果見表1至表4。

表1 急救藥品檢查情況

表2 高警示藥品檢查情況

5 進(jìn)一步探討

5.1 關(guān)于等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

病區(qū)儲存的藥品有急救藥品、高警示藥品、麻醉及精神藥品、冷藏藥品、避光藥品，也有易混淆藥品、備用藥品等。藥品分類的標(biāo)準(zhǔn)不同，但都有各自的定義、目錄和相關(guān)制度和管理要點(diǎn)。本次調(diào)查中仍偶有擺放不規(guī)范、記錄不全面、數(shù)量不正確、效期未管理到位等狀況，說明該項(xiàng)工作不但要管理制度化、規(guī)范化，更要常態(tài)化，并納入護(hù)理質(zhì)量考核。

表3 麻醉和精神藥品檢查情況

表4 備用藥品檢查情況

5.2 急救藥品管理

醫(yī)院急救藥品目錄，首先應(yīng)根據(jù)各省級應(yīng)急管理之急救藥品目錄，再結(jié)合本院所承擔(dān)的社會功能、任務(wù)等，由本院醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部共同制訂一個(gè)總目錄，各科室結(jié)合自身特點(diǎn)選定分目錄并報(bào)上述3個(gè)部門討論同意后備案，其中醫(yī)技科室可統(tǒng)一目錄樣本。急救藥品目錄可1年調(diào)整1次?？紤]成本因素建議每個(gè)病區(qū)以原包裝的半數(shù)量備貨，以減少住院藥房報(bào)損。

5.3 高警示藥品管理

醫(yī)院病區(qū)為確?；颊呒皶r(shí)用藥，常儲備有高警示藥品。2015年中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全專家組下發(fā)了我國高警示藥品推薦目錄[6]，共涉及38個(gè)藥品種類。應(yīng)根據(jù)每個(gè)病區(qū)科室特點(diǎn)，在全院制訂的高警示藥品目錄內(nèi)，選定本病區(qū)的高警示藥品目錄，同時(shí)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）設(shè)置好高警示藥品每人每天最大安全劑量，按高警示藥品管理制度進(jìn)行規(guī)范管理。

5.4 有特殊儲存或特殊管理要求藥品管理

改善病區(qū)藥品的儲存條件，增加冰箱、空調(diào)、避光窗簾及保險(xiǎn)柜等，以保證各類藥品的規(guī)范儲存[7]，同時(shí)按要求管理并有相應(yīng)的記錄以保證藥品質(zhì)量。對于易混淆藥品的管理，應(yīng)避免護(hù)士在使用過程中產(chǎn)生視覺誤區(qū)[4]；對于麻醉及精神藥品的管理，嚴(yán)格執(zhí)行“五?！敝贫龋瑸闇p少病區(qū)工作量，病區(qū)使用登記統(tǒng)一格式從簡，住院藥房全面登記住院患者的麻醉及精神藥品使用信息，并嚴(yán)格按批號管理，整體管理情況良好。

5.5 病區(qū)備用藥品管理

此為病區(qū)藥品管理的難點(diǎn)。管理要點(diǎn)有：一是根據(jù)本病區(qū)收治疾病的種類特點(diǎn)可配備少量備用藥品目錄并報(bào)批；二是值班時(shí)間醫(yī)生新收治患者（急危重癥患者除外）的藥物治療應(yīng)遵循從簡原則，并盡量使用本病區(qū)備用目錄內(nèi)的藥品；三是各病區(qū)使用備用藥品時(shí)應(yīng)遵循近效期先用原則；四是允許各病區(qū)每半年或1年調(diào)整1次備用藥品目錄并報(bào)批。

5.6 病區(qū)剩余藥品管理

這是病區(qū)乃至醫(yī)院藥品管理的另一難點(diǎn)，剩余藥品在各病區(qū)乃至各級醫(yī)院皆普遍存在。渝衛(wèi)計(jì)〔2013〕18號文件中關(guān)于剩余藥品指出：由于藥品生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化和臨床用藥的個(gè)體化之間的矛盾，醫(yī)療實(shí)踐中當(dāng)患者實(shí)際用藥劑量小于包裝劑量就可能產(chǎn)生“剩余藥品”，故病區(qū)剩余藥品的產(chǎn)生主要原因是“同藥合理拼用”而形成。減少剩余藥品的產(chǎn)生，醫(yī)院層面需要做到3點(diǎn)：一是對醫(yī)院剩余藥品產(chǎn)生量較大的藥品，修正HIS系統(tǒng)內(nèi)的藥品基礎(chǔ)信息，以最小劑量單位計(jì)費(fèi)，如氯化鉀注射液以毫升計(jì)費(fèi)；二是做到按需原則，對錯(cuò)誤醫(yī)囑產(chǎn)生的剩余藥品應(yīng)處罰當(dāng)事醫(yī)生；三是回退原則，對因患者未按醫(yī)囑完成治療而產(chǎn)生的剩余藥品或因病情好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)院、死亡等原因擬辦理出院而未及時(shí)退藥將產(chǎn)生的剩余藥品[8]，應(yīng)及時(shí)回退至患者賬戶。是衛(wèi)生主管部門應(yīng)立即組織相關(guān)藥學(xué)、法律專家充分研究論證，并與消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)部門達(dá)成一致，提出適當(dāng)剩余藥品可行的操作原則[9]。

綜上所述，病區(qū)藥品管理遵循屬地原則，主任和護(hù)士長是第一責(zé)任人，藥劑科定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)、依據(jù)全院統(tǒng)一制訂的急救、高警示藥品等各類管理制度，醫(yī)藥護(hù)3部門聯(lián)合檢查、督促整改，做到工作的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化并將檢查結(jié)果納入質(zhì)量考核體系中，才能保證病區(qū)藥品的“質(zhì)量與安全”，確保臨床用藥安全、有效。

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Continuous Improvement and Discussion of Drug Administration in the Hospital Wards

Su Yuanrong,Wang Dandan
(Pengshui People′s Hospital,Chongqing,China 409600)

Objective To standardize the drug administration in the hospital wards,and to improve the quality and safety management of drugs in the hospital wards.Methods The retrospective analysis was conducted on the quality and safety management of drugs in a hospital from April 2015 to January 2017,and the effect was evaluated.Results After the implementation of regular inspection and tracking the effectiveness of the monthly management,the standardized management level of first aid medicine,high alert drugs,narcotic drugs,psychotropic substance and spare drugs(include refrigerated drugs and light avoiding drugs)improved significantly.The inspection qualified rate of first aid medicine,high alert drugs,narcotic drugs and psychotropic substance,spare drugs was increased to 98.33%, 97.92%,100.00%,96.88%,respectively.Conclusion The quality and safety management should be institutionalized,standardized and normalized in order to ensure the quality and safety of drugs.

hospital wards;drug administration;drug quality;medication safety;continuous improvement.

R954

A

1006－4931(2017)13－0088－03

2017－04－10)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.13.032

蘇元戎，女，大學(xué)本科，副主任藥師，主要研究方向醫(yī)院藥學(xué)，（電話）023－78491930（電子信箱）834176903＠qq.com。