熊昊??潘定權(quán)??唐國榮??李革莉??潘海??賀力平??張靈通??蒲宏清?+林康明??韋樹姣?黎軍?黃亞銘

[摘要] 目的 分析桂林市65年瘧疾防制效果，為今后瘧疾防制提供科學(xué)依據(jù)。方法 收集整理該市下轄的12個(gè)縣1950～2015年歷年瘧疾防治資料，采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和圖表制作。結(jié)果 20世紀(jì)70年代以前該地區(qū)瘧疾在當(dāng)?shù)鼐用裰谐首匀涣餍袪顩r，感染的瘧原蟲種類有3種，有3種主要傳瘧按蚊種群存在。瘧疾發(fā)病率最高的1955年和1961年分別為3513.46/10萬和3354.91/10萬，50年代和60年代瘧疾死亡病例數(shù)分別為810例和252例。70年代惡性瘧流行被有效控制。21世紀(jì)以來當(dāng)?shù)鼐用裎窗l(fā)現(xiàn)瘧疾病例。80年代的輸入性瘧疾病例均在國內(nèi)瘧疾流行區(qū)感染，90年代有4.87%的瘧疾病例在東南亞國家感染，近五年有97.47%瘧疾病例在國外感染，在非洲感染的占72.73%，惡性瘧占62.34%，每年均有重癥瘧疾病例出現(xiàn)。結(jié)論 目前該市各縣區(qū)均已達(dá)到國家消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)，但仍然受到輸入性瘧疾威脅，需繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和控制。

[關(guān)鍵詞] 瘧疾；流行；控制；消除；輸入性瘧疾

[中圖分類號(hào)] R184 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）12-23-05

Analysis of malaria control effect in Guilin city of Guangxi Province in 1950-2015

XIONG Hao1 PAN Dingquan1 TANG Guorong1 LI Geli1 PAN Hai1 HE Liping1 ZHANG Lingtong1 PU Hongqing1 LIN Kangming2 WEI Shujiao2 LI Jun2 HUANG Yaming2，3

1. Department of Disease Control， Center for Disease Control and Prevention， Guilin 541001， China； 2. The Guangxi Zhuang Autonomous Region Center for Disease Control and Prevention， Nanning 530028， China； 3. School of Life Science and Technology， Guangxi University， Nanning 530004， China

[Abstract] Objective To analyze the the effect of malaria control in Guilin for 65 years， and to provide scientific basis for malaria control. Methods The malaria control data from 12 counties in the city from 1950 to 2015 was collected and sorted out. Excel software was used for statistical analysis and chart making. Results Before the 70s of the last century， malaria was endemic among the local population. There were 3 species of Plasmodium infected， and 3 species mainly existed. The highest incidence of malaria in 1955 and 1961， they were 3513.46/10， Vanward， 3354.91/10 million， and malaria deaths were 810 cases and 252 cases in 50s and 60s respectively. The malaria epidemic was effectively controlled in 70s. No malaria cases had been found in this area since the beginning of this century. Imported malaria cases in 80s were infected in the malaria endemic areas of the country. In 90s， 4.87% of malaria cases were infected in Southeast Asian countries. In the past five years， 97.47% malaria cases have been infected abroad. In Africa， 72.73% were infected， falciparum malaria accounts for 62.34%， and severe malaria cases occured every year. Conclusion At present， all counties in the city have reached the national standard for eliminating malaria. But it is still threatened by imported malaria. It is still threatened by imported malaria.

[Key words] Malaria； Epidemic； Control； Elimination； Imported malaria

桂林及目前下轄的17個(gè)區(qū)、縣（6區(qū)、9縣、2自治縣）境內(nèi)，其地理環(huán)境和氣候條件是瘧疾傳播按蚊孳生的理想場(chǎng)所，瘧疾在該地區(qū)極易導(dǎo)致流行，因此，20世紀(jì)70年代以前瘧疾在當(dāng)?shù)鼐用裰谢境首匀涣餍袪顩r，具有流行面廣、發(fā)病人數(shù)多、病死率高的特點(diǎn)，經(jīng)過65年的瘧疾防治從控制、基本

消滅、鞏固到消除等4個(gè)階段，特別是本世紀(jì)啟動(dòng)《中國消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃（2010-2020年）》以后[1]，到2015年桂林市及所轄的17個(gè)區(qū)、縣均達(dá)到國家消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)，因此，有必要將該市65年的瘧疾防治資料收集整理并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

目前桂林下轄17個(gè)區(qū)、縣（6區(qū)、9縣、2自治縣），但該地區(qū)的瘧疾歷史資料按2008年前原該市下轄13個(gè)市、縣（1市、10縣、2自治縣）收集整理，瘧疾病例及相關(guān)數(shù)據(jù)均來自各縣疾病預(yù)防控制中心基本消滅瘧疾考核資料和數(shù)據(jù)，2008年后各縣的瘧疾病例數(shù)據(jù)均來源于《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》，全部數(shù)據(jù)收集后由市疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各市、縣每年人口數(shù)據(jù)均來自當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)分析20世紀(jì)1950 ～ 2015年以來各市、縣、區(qū)當(dāng)?shù)鼐用窦拜斎胄辕懠膊±龜?shù)、瘧疾病例死亡數(shù)、瘧原蟲種類和瘧疾診斷方法。自20世紀(jì)50年代到70年代，當(dāng)?shù)丿懠擦餍惺植?，普通居民及各?jí)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)瘧疾的發(fā)病有較強(qiáng)的意識(shí)，同時(shí)受到當(dāng)時(shí)顯微鏡瘧疾檢查設(shè)備及技術(shù)的限制，臨床診斷瘧疾患者一般根據(jù)患者的臨床癥狀及抗瘧疾藥物治療后好轉(zhuǎn)來統(tǒng)計(jì)瘧疾患者數(shù)，80年代后隨著國民經(jīng)濟(jì)的好轉(zhuǎn)，各縣開始建立縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)消滅瘧疾網(wǎng)絡(luò)，縣鄉(xiāng)醫(yī)院逐漸配備顯微鏡成立瘧疾鏡檢站后，在臨床全面開展就診患者診斷為瘧疾的發(fā)熱患者，疑似瘧疾的發(fā)熱患者和原因不明的發(fā)熱患者即“三熱患者”進(jìn)行瘧原蟲血檢確診，提高了瘧疾診斷的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采樣SPSS 10.0軟件及Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和制作圖表。

2 結(jié)果

2.1 瘧疾流行概況

20世紀(jì)70年代前該地區(qū)的各市、縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有瘧疾病例報(bào)告，瘧疾基本呈現(xiàn)自然流行狀況，瘧疾病例報(bào)告最多的1955年和1961年分別為74 620例和82 672例，居民發(fā)病率分別為3513.46/10萬和3354.91/10萬。全地區(qū)50年代和60年代居民發(fā)病率分別為1181.90/10萬和578.09/10萬，瘧疾死亡病例分別為810例和252例。70年代后期該地區(qū)的瘧疾流行才得到有效控制，發(fā)病率為17.75/10萬，瘧疾病例數(shù)并逐年減少，僅出現(xiàn)1例瘧疾死亡病例。80年代開始輸入性瘧疾病例開始出現(xiàn)，盡管80年代和90年代的疫情報(bào)告發(fā)病率分別為10.53/10萬和4.63/10萬，但當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)病率分別為4.17/10萬和0.07/10萬，實(shí)際上已經(jīng)開始達(dá)到當(dāng)時(shí)國家衛(wèi)生部基本消滅瘧疾標(biāo)準(zhǔn)，即當(dāng)?shù)丿懠膊±刂圃?/萬以下，1992年在靈川縣當(dāng)?shù)鼐用裰邪l(fā)現(xiàn)最后一例間日瘧病例后。自1993年至今當(dāng)?shù)氐寞懠膊±鶠檩斎胄辕懠膊±?/p>

2.2 瘧疾病例診斷技術(shù)變化

該地區(qū)在65年的瘧疾防治過程中，當(dāng)?shù)鼐用駡?bào)告瘧疾病例共39萬多例，而有98.17%瘧疾病例屬于臨床診斷病例，80年代開始當(dāng)?shù)鼐用裢ㄟ^鏡檢診斷瘧疾病例的比率逐漸增多，90年代瘧疾臨床診斷病例僅占45.45%。80年代開始對(duì)輸入性的瘧疾病例監(jiān)測(cè)基本通過鏡檢診斷，2010年啟動(dòng)《中國消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃（2010-2020年）》以后，對(duì)輸入性瘧疾病例不僅全部通過鏡檢診斷瘧疾病例，同時(shí)對(duì)鏡檢診斷為瘧疾病例的血樣進(jìn)行PCR檢測(cè)進(jìn)行確診，因此，對(duì)瘧疾病例感染瘧原蟲種類的分類更為準(zhǔn)確。

2.3 當(dāng)?shù)鼐用衽c輸入性瘧原蟲種類變化狀況

該地區(qū)在1965年對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦寞懠苍\斷僅有1.83%的瘧疾病例通過鏡檢診斷，同時(shí)也反映出當(dāng)?shù)丿懺x的種類及在感染人群中的構(gòu)成比，當(dāng)?shù)鼐用裰写嬖陂g日瘧、惡性瘧和三日瘧等三種瘧原蟲流行，并以間日瘧為主占71.41%，其次為惡性瘧占25.04%。惡性瘧和三日瘧到七十年代未發(fā)現(xiàn)有感染者，1992年為最后一例間日瘧病例。輸入性的瘧原蟲種類包括了間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧等四種，并以間日瘧為主占95.42%，其次為惡性瘧占3.80%，但值得注意的是近5年輸入性的瘧疾病例58.23%為惡性瘧病例。

2.4 輸入性瘧疾病例感染地分類

自20世紀(jì)80年代該地區(qū)開始出現(xiàn)輸入性瘧疾病例，80年代的輸入性瘧疾病例均為當(dāng)?shù)鼐用裨趪鴥?nèi)瘧疾流行區(qū)所感染，包括在廣西其他縣感染帶回該地區(qū)的瘧疾病例，全部為間日瘧病例。90年代開始出現(xiàn)有從東南亞國家感染的輸入性瘧疾病例，并以惡性瘧為主。21世紀(jì)前十年開始增加了在非洲感染的輸入性瘧疾病例。近五年的輸入性瘧疾病例主要是在非洲感染，并以惡性瘧為主，出現(xiàn)重癥瘧疾病例的數(shù)量在增多，2012年出現(xiàn)2例瘧疾死亡病例。

2.5 當(dāng)?shù)鼐用窦拜斎胄辕懠膊±魇?、縣分布

歷史上該地區(qū)各市、縣當(dāng)?shù)鼐用窬艿蒋懠哺腥镜耐{，進(jìn)入20世紀(jì)80年代當(dāng)?shù)鼐用癔懠查_始得到有效控制時(shí)期，又受到輸入性瘧疾的威脅，各市、縣均有輸入性瘧疾病例。近五年該地區(qū)有輸入性瘧疾病例的市縣分別是桂林市、永福、興安、資源、靈川、恭城、全州等七個(gè)市縣。

3 討論

桂林市及下轄各區(qū)縣經(jīng)歷了65年消除瘧疾在當(dāng)?shù)鼐用裰辛餍?，該市長(zhǎng)期按照國家上級(jí)衛(wèi)生主管部門瘧疾防治規(guī)劃要求并結(jié)合本地瘧疾流行特點(diǎn)貫徹實(shí)施[2]，經(jīng)歷了30年的瘧疾控制、20年的基本消滅、10年的鞏固和5年的消除等4個(gè)發(fā)展階段，由于各階段受當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)狀況及技術(shù)條件限制，面臨不同的困難和問題，但均能艱難的前行最終到達(dá)消除瘧疾的目標(biāo)。

30年瘧疾控制階段（1950～1979年）；該階段初期的主要問題是，當(dāng)?shù)鼐用裰饕菑V大農(nóng)村被感染瘧疾的人數(shù)眾多，瘧疾感染死亡人數(shù)多，瘧原蟲種類多，瘧疾爆發(fā)流行的村屯多，據(jù)資料報(bào)道上世紀(jì)1954年瘧疾病例數(shù)占全省總傳染病的比率為82.01%[3]。傳瘧按蚊分布廣、密度高、種類多[4-5]，當(dāng)?shù)鼐用竦慕?jīng)濟(jì)條件、居住條件及防蚊設(shè)備差。國家給予的抗瘧經(jīng)費(fèi)有限，專業(yè)技術(shù)人員及檢測(cè)設(shè)備不足。具體的辦法是，每年將有限的經(jīng)費(fèi)保證采購足量的抗瘧藥及殺蟲劑。抗瘧藥氯喹和伯氨喹啉配發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具體的措施是，除對(duì)瘧疾現(xiàn)癥病例進(jìn)行治療及根治外，對(duì)有瘧疾患者的村屯采取對(duì)居民問病史，體檢摸脾臟是否腫大確定是否患過瘧疾，隨后對(duì)患者采取瘧疾流行前、中、后進(jìn)行根治，對(duì)無瘧疾發(fā)病史的當(dāng)?shù)鼐用癔懠擦餍衅谶M(jìn)行預(yù)防服藥，對(duì)瘧疾病例較多特別是瘧疾爆發(fā)流行的村屯，采取瘧疾流行高峰前期及流行期進(jìn)行居民室內(nèi)滯留噴灑滅蚊，當(dāng)時(shí)總結(jié)為“三根治、一預(yù)防、兩噴灑”的綜合性瘧疾防治措施[6-8]。該階段的特點(diǎn)是，全民動(dòng)員進(jìn)行瘧疾群防群治，醫(yī)務(wù)工作者及當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)瘧疾臨床表現(xiàn)意識(shí)較強(qiáng)，瘧疾病例基本以臨床診斷為主[9-11]。所取得的成效是，第一有效控制了當(dāng)?shù)貝盒辕懥餍?，瘧疾死亡病例大幅度減少，到70年代僅出現(xiàn)1例瘧疾死亡病例。第二是瘧疾總體發(fā)病率大幅度下降，即從50年代瘧疾發(fā)病率的1181.90/10萬，到70年代控制在17.75/10萬。

20年基本消滅瘧疾階段（1980～1999年）；該階段的主要問題是，面臨流動(dòng)人口輸入性瘧疾威脅，前期受國內(nèi)瘧疾流行區(qū)輸入性瘧疾威脅，后期同時(shí)受到東南亞國家輸入性瘧疾威脅，特別是惡性瘧病例。該階段的具體措施是，各縣建立起縣鄉(xiāng)村三級(jí)滅瘧網(wǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瘧疾病例及時(shí)治療和報(bào)告。同時(shí)該地區(qū)建立起桂東北部瘧疾聯(lián)防區(qū)[12-14]，各縣之間協(xié)商制定出瘧疾聯(lián)防協(xié)議，內(nèi)容包括各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)流動(dòng)人口及當(dāng)?shù)鼐用癜l(fā)熱患者開展血檢任務(wù)的制定，瘧疾患者的治療與根治，病灶點(diǎn)的處理等，每年各縣之間進(jìn)行交叉檢查，從1988年開始至今已經(jīng)堅(jiān)持了28年[15-17]。另外與外省的廣東和海南同樣也建立起粵桂瓊瘧疾聯(lián)防區(qū)，及時(shí)通報(bào)三省流動(dòng)人口瘧疾病例動(dòng)向及治療情況。該階段的特點(diǎn)是，瘧疾專業(yè)技術(shù)人員組織結(jié)構(gòu)已形成及技術(shù)設(shè)備基本裝備。所取得的成效是，第一當(dāng)?shù)鼐用癔懠舶l(fā)病率持續(xù)控制在1/萬以下（80年代0.42/萬，90年代0.07/萬），各縣均達(dá)到當(dāng)時(shí)衛(wèi)生部基本消滅瘧疾的目標(biāo)（即以縣為單位當(dāng)?shù)鼐用襁B續(xù)3年瘧疾發(fā)病率控制在1/萬以下）[2]。第二輸入性瘧疾病例未造成當(dāng)?shù)鼐用窭^發(fā)性感染瘧疾病例。

10年基本消滅瘧疾鞏固階段（2000～2009年）；該階段的主要問題是，繼續(xù)受到流動(dòng)人口輸入性瘧疾的威脅[18-21]。醫(yī)務(wù)工作者及當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)瘧疾的防范意識(shí)減弱，基層專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍被弱化。該階段所取得的成效是，第一10年間該地區(qū)各市縣區(qū)未發(fā)現(xiàn)居民在當(dāng)?shù)馗腥警懠膊±诙摰貐^(qū)瘧疾聯(lián)防區(qū)工作每年被堅(jiān)持下來了，各縣級(jí)瘧疾專業(yè)技術(shù)骨干得以保存。

5年瘧疾消除階段（2010～2015年）；該階段的主要問題是，輸入性瘧疾病例97.47%來自國外，其中在東南亞國家感染的瘧疾病例占27.27%，在非洲國家感染的瘧疾病例占72.73%，輸入性瘧疾病例包括人類四種的瘧原蟲種類，其中惡性瘧病例占62.34%，并不斷有重癥瘧疾病例發(fā)生[22-26]，2012年出現(xiàn)瘧疾死亡病例2例。該階段取得的成效是，第一當(dāng)?shù)鼐用裰形窗l(fā)現(xiàn)在當(dāng)?shù)馗腥警懠膊±?。第二調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)瘧疾主要傳播媒介的微小按蚊已基本消失[27-28]，中華按蚊為單一的優(yōu)勢(shì)種群。第三2010年啟動(dòng)《中國消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃（2010～2020年）》以后，各縣區(qū)完成消除瘧疾考核并全部達(dá)標(biāo)。

目前存在的主要問題及解決辦法；目前該地區(qū)是廣西國外輸入性瘧疾病例僅次于最多的南寧市的地方，每年均有重癥瘧疾病例出現(xiàn)。由于目前當(dāng)?shù)馗骺h鄉(xiāng)鎮(zhèn)仍然存在大量的瘧疾傳瘧按蚊，對(duì)到國外旅游和務(wù)工人員應(yīng)加強(qiáng)瘧疾防治知識(shí)的宣傳，同時(shí)提高臨床醫(yī)務(wù)工作者瘧疾診療意識(shí)、技術(shù)及重癥瘧疾病例搶救的培訓(xùn)，預(yù)防國外輸入性瘧疾對(duì)當(dāng)?shù)氐膫鞑?，有效保證當(dāng)?shù)鼐用竦纳踩?，鞏固來之不易的抗瘧成果?/p>

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（收稿日期：2017-04-13）