李鐘??溫世和??楊天

[摘要] 目的 研究泌尿系結(jié)石經(jīng)腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的發(fā)生原因并制定相應(yīng)的治療方案。 方法 選取我院2014年12月～2016年12月期間的15例泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并針對(duì)確診的病情給予對(duì)癥治療。 結(jié)果 經(jīng)積極搶救和治療后，15例重癥感染患者中，其中兩例患者，1例伴有糖尿病、1例術(shù)前血象明顯增高，均因患者高齡體質(zhì)差，術(shù)后病情加重放棄治療出院。其余13例患者均在治療一段時(shí)間后痊愈出院。治療后的VAS評(píng)分為（8.06±0.79）分，明顯低于治療前的（2.45±0.38）分（P<0.05）。 結(jié)論 泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染要早發(fā)現(xiàn)早治療，做好術(shù)前預(yù)防準(zhǔn)備工作、術(shù)中謹(jǐn)慎操作、術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)是避免發(fā)生重癥感染的重要手段。

[關(guān)鍵詞] 泌尿系結(jié)石；腔鏡碎石術(shù)；重癥感染；治療方案

[中圖分類號(hào)] R691.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）12-196-03

Study on the treatment of severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi

LI Zhong WEN Shihe YANG Tian

Heyuan People's Hospital，Heyuan 517000，China

[Abstract] Objective To study the causes of severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi and to develop the corresponding treatment plan. Methods The clinical data of 15 cases with severe urinary infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi from December 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively.And symptomatic treatment was given to the cases. Results After active rescue and treatment，among 15 cases with severe infection in patients，two cases，1 case with diabetes，1 case with high preoperative blood picture，and with poor physical fitness，gave up treatment and leave hospital because the postoperative condition was aggravated.The remaining 13 patients were cured and discharged for a period of time.The VAS score after treatment was（8.06±0.79），which was significantly lower than that before treatment（2.45±0.38）（P<0.05）.Conclusion severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi showed be early detected，and early treated.Preparation for preoperative prevention，careful operation during operation and monitoring postoperative vital signs are important means of avoiding severe infection.

[Key words] Urinary calculi；Endoscopic lithotripsy；Severe infection；Treatment regimen

泌尿系結(jié)為我國(guó)人群較為常見一類泌尿系統(tǒng)疾病，是指發(fā)生在組成泌尿系統(tǒng)各部位的結(jié)石，可見于腎、膀胱、輸尿管等，發(fā)生后會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響，若延誤診斷和治療可能引發(fā)嚴(yán)重不良后果。現(xiàn)階段，手術(shù)治療是我國(guó)臨床治療泌尿系結(jié)石的有效方法，常用的手術(shù)方式為石腔鏡碎石術(shù)，分為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)。這些治療方法改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療模式，開啟了泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療模式，隨著許多先進(jìn)設(shè)備的不斷引進(jìn)和使用，使微創(chuàng)治療不斷地被推廣使用，同時(shí)微創(chuàng)治療后引發(fā)的重癥感染引起了醫(yī)學(xué)界的重視，雖然其發(fā)生率較低，但是其病情兇險(xiǎn)，且死亡率高[1]。本研究選取我院2014年12月～2016年12月期間采用腔鏡碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石術(shù)后出現(xiàn)重癥感染的15例患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)將分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年12月～2016年12月期間收治的泌尿系結(jié)石經(jīng)腔鏡碎石術(shù)后發(fā)生重癥感染的15例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。年齡43～72歲，平均（57.5±2.3）歲，男性患者6例，女性患者9例。其中合并糖尿病4例，高血壓2例，圍手術(shù)期均給予預(yù)防性的靜脈應(yīng)用抗生素。15例患者中，11例患者為輸尿管結(jié)石，行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（氣壓彈道碎石）。術(shù)前進(jìn)行尿常規(guī)檢查和中段尿培養(yǎng)，8例患者白細(xì)胞高于正常值，中段尿培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)頭孢哌酮治療3天后均恢復(fù)至正常；3例患者中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌，改為敏感藥物抗感染治療，5d后基本恢復(fù)正常。手術(shù)過(guò)程中，2例患者因結(jié)石較大且硬，手術(shù)難度系數(shù)較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致尿液外滲。所有患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療[2]。

4例患者為單側(cè)鹿角形腎結(jié)石，行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（碎石設(shè)備采用EMS第四代超聲聯(lián)合氣壓彈道混合動(dòng)力碎石），4例患者在術(shù)前都存在不同程度的腎盂擴(kuò)張積水。其中1例患者術(shù)前尿常規(guī)檢查白細(xì)胞為3+，中段尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌，經(jīng)敏感藥物進(jìn)行抗感染治療，5d后復(fù)查恢復(fù)正常。另3例患者術(shù)前尿常規(guī)檢查白細(xì)胞水平高于正常值，中段尿培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)頭孢哌酮治療3d后復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常。另有4例患者手術(shù)均順利，給予置入雙J管和留置腎造瘺管。

術(shù)后監(jiān)測(cè)和重癥感染情況：15例患者在術(shù)后4h和8h均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)以及C反應(yīng)蛋白的檢查，并密切監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管和腎造瘺管液體流出情況。其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)腎造瘺管無(wú)尿液引流出的情況，并且腎造瘺管周圍有明顯的尿液外滲的情況，出現(xiàn)強(qiáng)烈的局部疼痛，隨之患者出現(xiàn)高熱、煩躁不安的情況；6例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、煩躁不安、血氧飽和度降低、心率>120次/min，白細(xì)胞升高>18×109/L，C反應(yīng)蛋白在80～165（108±14.3）mg/L范圍，疑似膿毒血癥，在血尿培養(yǎng)的過(guò)程中，加強(qiáng)廣譜抗生素的劑量同時(shí)運(yùn)用大劑量糖皮質(zhì)激素，激素運(yùn)用后迅速撤停；6例患者術(shù)后血壓降至80/50mm Hg以下，出現(xiàn)四肢濕冷、皮膚發(fā)紺的癥狀，并伴有心率過(guò)快和呼吸急促的情況，檢查尿量約為18～24mL/h，并出現(xiàn)不同程度的腎區(qū)疼痛的癥狀，考慮為感染中毒性休克。

1.2 方法

針對(duì)已確診的情況，立即進(jìn)行血及中段尿標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速給予擴(kuò)容、糾正酸中毒和應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行抗休克治療，本組患者使用的藥物為多巴胺、去甲腎上腺素，確?；颊哐獕壕S持在正常范圍內(nèi)，在未取得培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告前，給予頭孢哌酮或舒巴坦三代頭孢進(jìn)行抗感染治療，對(duì)有煩躁不安、嗜睡、神情淡漠等癥狀者給予糖皮質(zhì)激素治療，治療后激素迅速撤離。針對(duì)代謝性酸中毒的患者，給予碳酸氫鈉糾正酸堿紊亂和電解質(zhì)失衡；針對(duì)腎造瘺管引流不暢的情況，可將稀釋亞甲藍(lán)液低壓注入腎造瘺管，嚴(yán)密觀察患者癥狀及導(dǎo)尿管引流尿液的顏色，證實(shí)造瘺管在位后再進(jìn)行特殊處理。

2 結(jié)果

經(jīng)積極搶救和治療后，15例重癥感染患者中，其中兩例高齡患者，均因體質(zhì)差，其中1例伴有糖尿病、1例術(shù)前血象明顯增高，術(shù)后因病情加重放棄治療出院。其余13例患者均在治療一段時(shí)間后在不同程度上得以好轉(zhuǎn)，24～48h后升壓藥物停用，72h后體溫恢復(fù)正常，針對(duì)中段尿培養(yǎng)結(jié)果提示有大腸桿菌的患者均使用敏感藥物哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行治療，根據(jù)患者術(shù)后情況停用抗生素，一般于術(shù)后第7天，血培養(yǎng)及中段尿培養(yǎng)結(jié)果陰性后出院；3例留置腎造瘺管的患者術(shù)后72h后復(fù)查KUB，提示有少量結(jié)石殘留，術(shù)后7天拔除腎造瘺管，13例患者均康復(fù)出院。本組患者治療后的VAS評(píng)分為（8.06±0.79）分，明顯低于治療前的（2.45±0.38）分（P<0.05）。出院后隨訪半年，3例有少量結(jié)石殘留的患者均已排除，其他10例患者均無(wú)復(fù)發(fā)的情況。

3 討論

腔鏡碎石術(shù)是現(xiàn)代泌尿系結(jié)石主要的治療方法，分為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)[3]。這些治療方法改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療模式，開啟了泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療模式，隨著許多先進(jìn)設(shè)備的不斷引進(jìn)和使用，使微創(chuàng)治療不斷地被推廣使用，同時(shí)微創(chuàng)治療后引發(fā)的重癥感染引起了醫(yī)學(xué)界的重視[4]。泌尿系結(jié)石腔鏡碎石手術(shù)過(guò)程中，受手術(shù)徑路解剖特點(diǎn)和術(shù)中操作的影響，者術(shù)后感染加重的情況變得常見，重癥感染進(jìn)一步發(fā)展會(huì)轉(zhuǎn)變成感染炎癥，其發(fā)生率雖然較低，但是其病情兇險(xiǎn)，且死亡率高。所以了解腔鏡碎石術(shù)后重癥感染發(fā)生的原因并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)，制定科學(xué)合理的治療方案對(duì)降低死亡率改善患者預(yù)后均具有重要意義[5]。

3.1 發(fā)生原因

總結(jié)患者發(fā)生重癥感染的原因，本研究中主要包括以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前泌尿系感染未能得到有效控制；（2）患者年齡大，體質(zhì)差，免疫力低下，合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾??；（3）術(shù)中液體灌注壓力過(guò)高，導(dǎo)致反流性感染；（4）術(shù)中損傷導(dǎo)致尿液外滲；術(shù)后引流不暢，發(fā)生尿路梗阻[6]。本組15例患者中多數(shù)患者術(shù)后均出現(xiàn)了腎造瘺管或?qū)蚬芤鞑粫?，其中?例患者術(shù)前感染未能得到有效控制，2例腎結(jié)石患者因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致尿液外滲，2例輸尿管結(jié)石患者術(shù)中灌注壓力過(guò)高，導(dǎo)致液體反流。

3.2 治療手段

一旦確診腔鏡碎石術(shù)后發(fā)生重癥感染，應(yīng)該立即進(jìn)行中段尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，未明確診斷結(jié)果前，先給予廣譜抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，明確細(xì)菌后再進(jìn)行對(duì)癥抗感染治療[7]。治療的過(guò)程中，積極補(bǔ)充血容量進(jìn)行抗休克治療并密切監(jiān)測(cè)生命體征及尿量的變化[8]。針對(duì)有代謝性酸中毒的情況，給予碳酸氫鈉對(duì)癥處理以糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。李博等在泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)后重癥感染的診治研究[9]中提出，建議早期大劑量使用糖皮質(zhì)激素并迅速撤停。同時(shí)加強(qiáng)給予支持治療，保護(hù)機(jī)體主要臟器的功能[10]。

3.3 預(yù)防措施

谷明利等[11]研究報(bào)道，與結(jié)石相關(guān)的全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生幾率為1%，患者病死率卻高達(dá)60%～80%，由此可見，采取針對(duì)性措施加強(qiáng)泌尿系結(jié)石腔鏡碎石術(shù)圍手術(shù)期的防護(hù)工作尤為重要，早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)降低術(shù)后重癥感染的發(fā)生率、死亡率、提高患者生命質(zhì)量均具有重要意義[12-14]。結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，可以通過(guò)對(duì)以下幾個(gè)方面加強(qiáng)預(yù)防：（1）詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)體外沖擊波碎石既往史和術(shù)后感染史。（2）仔細(xì)閱片，想到所有可能存在的情況，術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作，控制液體灌注壓力。（3）針對(duì)高血壓、糖尿病合并癥患者，需要更充足的術(shù)前準(zhǔn)備，控制感染的同時(shí)積極控制血壓、血糖并盡早手術(shù)解除梗阻。（4）術(shù)后密切觀測(cè)患者生命體征及血氧飽和度，如出現(xiàn)血氧飽和度降低，體溫過(guò)高（>39.0℃），或心率過(guò)快（>120次/min）、血壓降低（<80/50mm Hg）等情況，則需要進(jìn)行重點(diǎn)觀察，警惕感染的發(fā)生。（5）術(shù)中盡量采用手工低壓灌注，

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（收稿日期：2017-04-27）